馬啟明主任醫(yī)師關(guān)于咳嗽的診療經(jīng)驗(yàn)及病案

郝文梅

馬啟明主任醫(yī)師是我院名老中醫(yī)，秉承家學(xué)，廣覽博學(xué)，從醫(yī)四十余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長(zhǎng)治療內(nèi)、兒科疾病，對(duì)咳嗽有獨(dú)到的見解和治法。

咳嗽是指氣上升至喉嚨，聲道關(guān)閉，突然開放發(fā)出的聲響，“雖非大病，治不得法，亦纏綿難愈”，咳嗽辨證盡管繁多，有燥咳、痰咳、熱咳、寒咳等，但主要在肺，外邪侵襲或內(nèi)傷損肺，肺失宣肅，氣逆而咳?？人浴耙辉煌飧?，一曰內(nèi)傷而盡之矣”。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲骸爸T病易治, 咳嗽難醫(yī)?！笨梢?，咳嗽一癥看似簡(jiǎn)單，實(shí)則難醫(yī)。究其因，外感、內(nèi)傷均可導(dǎo)致，論病位，五臟六腑均可涉及，因而導(dǎo)致咳嗽的病因病機(jī)是相當(dāng)復(fù)雜的，治療起來(lái)頗為棘手，而且容易失治、誤治，甚至變生其他諸癥，使治療難度加大，正如清代名醫(yī)徐靈胎說(shuō)：“諸病之中，唯咳嗽之病因各殊而最難愈，治或稍誤，即貽害無(wú)窮?！盵1-4]無(wú)論外感、內(nèi)傷所致的肺失清肅而壅遏不宣者，均可發(fā)生咳嗽[5]。

1 外感六淫

外感咳嗽多為邪實(shí)，邪氣外襲，內(nèi)舍于肺，清肅失職，氣逆而咳，在臨床上最為常見。外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)，或夾寒、或夾熱、或夾燥，表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥相合為病，故外感咳嗽分為風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽、風(fēng)燥咳嗽，治療上以宣為主，風(fēng)寒咳嗽可予以三拗湯加減，風(fēng)熱咳嗽可予以桑菊飲加減，風(fēng)燥咳嗽可予以桑杏湯加減。北方多寒多燥，外邪襲肺，多因寒邪、燥邪，邪氣入客肺中，因疾病郁而化熱，故在臨床上一般多見風(fēng)熱咳嗽和風(fēng)燥咳嗽，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰，咯痰不爽，痰黏稠或黃，咽癢，伴有黃涕，微惡風(fēng)寒，口渴等癥，舌邊尖紅，苔白或黃，脈浮數(shù)。馬啟明認(rèn)為治外感咳嗽多治以辛潤(rùn)，其邪自散，臨床多用桑杏湯化裁治療，每收佳效。若咳嗽劇烈，陣發(fā)性咳嗽，予以地龍、葶藶子等解痙降氣止咳；若咳嗽無(wú)痰、少痰，予以浙貝母、百部、枇杷葉等潤(rùn)肺化痰止咳；若咳嗽時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，予以白果、五味子斂肺止咳；若咳嗽痰多者，予以二陳湯、魚腥草等宣肺祛痰；若喘息嚴(yán)重者，予以射干、炙麻黃、紫蘇子等降氣平喘；若黃涕多者，予以黃芩、魚腥草、冬瓜仁等清熱利濕；若咽癢即咳者，予以荊芥、防風(fēng)等祛散風(fēng)寒；若咽痛者，予以金銀花、連翹、玄參、桔梗等清熱利咽；若聲音嘶啞者，予以木蝴蝶等利咽開音；若口渴者，予以天花粉、沙參、蘆根等生津止渴。

2 內(nèi)邪干肺

內(nèi)傷咳嗽主要與“痰”“火”有關(guān)，在臨床表現(xiàn)上無(wú)外感癥狀，脈象少見浮脈?！拔迮K皆令人咳，非獨(dú)肺也”，又昔賢有“新咳在肺，久咳在腎，痰咳在脾”之說(shuō)，在臨床上常見以下4種類型。

2.1 痰濕咳嗽痰濕咳嗽多因肺脾氣虛而咳，脾氣虛弱，健運(yùn)失職，痰濕內(nèi)生，肺脈連胃，痰邪上干，肺氣失宣，則發(fā)咳嗽，此類咳嗽的特點(diǎn)為痰多，咳嗽時(shí)痰聲漉漉，胸悶脘痞，嘔惡食少，舌淡紅，苔白膩，脈滑，宜燥濕化痰，理氣止咳，予以桑杏湯合二陳湯加減?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”“治痰不治脾，非其治也”，故宜在方中予以健脾利濕之品，如白術(shù)、茯苓等；若痰多氣逆者，加紫蘇子、萊菔子化痰降氣。

2.2 痰熱郁肺痰熱郁肺多因痰濕郁而化熱，肺氣失宣而致，此類咳嗽的特點(diǎn)為痰多、色黃、黏稠，咳吐不爽，口干而黏，舌紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)，宜清熱肅肺，豁痰止咳，予以清金化痰丸加減。若痰黃如膿者，予以魚腥草、冬瓜仁、薏苡仁等清熱利濕；若痰熱傷津，口干者，予以沙參、天花粉等養(yǎng)陰生津。

2.3 肺陰不足肺陰不足咳嗽多因肺陰不足，無(wú)以濡潤(rùn)肺金，或陰虛火旺，熱擾肺金，肺失宣降，而致咳嗽，此類咳嗽的特點(diǎn)為干咳無(wú)痰，或痰少黏白，口干舌燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，宜潤(rùn)肺養(yǎng)陰，化痰止咳，予以桑杏湯合沙參麥冬湯加減。若肺氣不斂，咳而氣促者，予以五味子、訶子等以斂肺氣；若肺熱灼津，咳吐黃痰者，予以知母、黃芩等清熱化痰；若熱傷血絡(luò)，痰中帶血者，予以白茅根、牡丹皮、梔子炭等清熱止血。

2.4 肝火犯肺肝火犯肺咳嗽多因情志不遂，郁怒傷肝，氣機(jī)不暢，日久氣郁化火，木火刑金，肺氣失宣，發(fā)為咳嗽，此類咳嗽的特點(diǎn)多為痙咳，上氣咳逆陣作，咽干口苦，痰滯咽喉，難以咳出，量少質(zhì)黏，多伴有脅肋部疼痛，咳時(shí)隱痛，宜瀉肝宣肺，順氣降火，予以桑杏湯合黛蛤散加減，可予以梔子等清泄肝熱。若肺氣郁滯，胸悶氣逆者，予以瓜蔞、桔梗、枳殼等利氣降逆；若痰黏難咳者，予以知母、浙貝母等清熱豁痰。

3 驗(yàn)案舉隅

驗(yàn)案1患者王某，女，45歲，咳嗽10余日，患者10余日前因吃水果而致咳嗽，口服橘紅丸等中成藥癥狀無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步治療，于2020年2月25日來(lái)診，現(xiàn)癥見咳嗽，干咳，無(wú)痰，陣發(fā)性咳嗽，夜間咳嗽較少，口黏，雙肺聽診未聞及干濕啰音，有高血壓病史，納眠可，二便調(diào)，舌淡，苔白膩，脈弦，診斷為咳嗽，辨證為肺陰不足證，予以桑葉15 g，杏仁10 g，麥冬10 g，浙貝母10 g，百部15 g，炙杷葉15 g，地龍10 g，五味子10 g，桔梗15 g，黃芩10 g，陳皮10 g，甘草6 g。4劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。

按：患者咳嗽10余日，診斷為咳嗽，干咳無(wú)痰，脈弦，無(wú)表證癥狀，辨證為肺陰不足證，予以桑杏湯合沙參麥冬湯加減。方中桑葉宣肺潤(rùn)肺，麥冬潤(rùn)肺生津，杏仁、桔梗宣降肺氣以止咳，浙貝母、百部、炙枇杷葉潤(rùn)肺化痰止咳，地龍解痙止咳，五味子斂肺止咳，黃芩清肺熱，陳皮健脾理氣，甘草調(diào)和諸藥，全方潤(rùn)肺宣肺，降氣止咳。

病案2患者趙某，女，58歲，咳嗽5 d，5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，未進(jìn)行治療，于2020年2月25日來(lái)診，現(xiàn)癥見咳嗽，陣發(fā)性咳嗽，夜間平臥咳嗽，咳痰，痰色黃量多，呈塊狀痰，雙肺聽診未聞及明顯干濕啰音，納眠可，小便調(diào)，大便干，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，診斷為咳嗽，辨證為痰熱蘊(yùn)肺，予以杏仁10 g，枳殼10 g，瓜蔞15 g，黃芩10 g，法半夏10 g，百部15 g，茯苓15 g，膽南星10 g，陳皮10 g，桔梗15 g，地龍10 g，葶藶子10 g，甘草6 g，浙貝母15 g。5劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。

按：患者咳嗽5天，診斷為咳嗽，結(jié)合舌脈、癥狀，辨證為痰熱蘊(yùn)肺咳嗽，予以清金化痰丸加減。方中膽南星清熱化痰，瓜蔞清熱化痰、寬胸理氣，法半夏燥濕祛痰，陳皮健脾燥濕，茯苓健脾利濕，黃芩清肺熱，杏仁宣肺利氣，枳殼寬胸理氣，桔梗宣降肺氣，杏仁、枳殼、桔梗一宣一降，以恢復(fù)肺氣宣降之機(jī)，百部、浙貝母化痰止咳，地龍、葶藶子解痙、降氣、止咳，甘草調(diào)和諸藥，全方清熱化痰，宣肺止咳。

驗(yàn)案3患者代某，男，65歲，咳嗽、咽部有痰2月余，2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽部有痰，口服中成藥(藥物不詳)后癥狀無(wú)明顯緩解，于2020年2月25日來(lái)診，現(xiàn)癥見咽部有痰，咽癢，陣發(fā)性咳嗽，平臥有喘鳴音，納差，眠可，二便調(diào)，查體聽診聞及雙肺散在干鳴音，胸部立位片示慢性支氣管炎伴雙肺紋理增粗，舌紅，苔白膩，脈弦滑數(shù)，診斷為咳嗽，辨證為痰濕壅肺，予以法半夏10 g，陳皮10 g，云茯苓15 g，甘草6 g，射干10 g，炙麻黃10 g，地龍10 g，黃芩10 g，杏仁10 g，黃芪15 g，百部15 g。4劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。

按：患者咳嗽、咽部有痰2個(gè)月余，診斷為咳嗽，結(jié)合舌脈、癥狀，辨證為痰濕壅肺，予以二陳湯加減。方中半夏、陳皮燥濕降氣化痰，茯苓健脾利濕化痰，射干、炙麻黃祛痰利咽平喘，地龍解痙止咳，杏仁宣肺利氣，百部化痰止咳，黃芩清肺熱，因咳嗽時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易傷肺氣，予以黃芪補(bǔ)益肺氣，甘草調(diào)和諸藥，全方燥濕化痰，宣肺止咳。

驗(yàn)案4患者陳某，男，38歲，咳嗽5 d，加重2 d，患者5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無(wú)發(fā)熱，2 d前加重，于2020年2月28日來(lái)診，現(xiàn)癥見咳嗽，咳痰，痰多，陣發(fā)性咳嗽，納眠可，大便干，小便調(diào)，舌紅，苔白，脈浮數(shù)，診斷為咳嗽，辨證為風(fēng)熱犯肺證，予以桑葉15 g，杏仁10 g，浙貝母10 g，菊花15 g，地龍10 g，葶藶子10 g，瓜蔞15 g，黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，云茯苓15 g，甘草6 g，萊菔子10 g。3劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。

按：患者咳嗽5 d，加重2 d，診斷為咳嗽，結(jié)合舌脈，辨證為風(fēng)熱犯肺，宜疏散風(fēng)熱，宣肺止咳，予以桑杏湯加減。方中桑葉宣肺潤(rùn)燥，杏仁宣肺利氣，浙貝母祛痰止咳，菊花合桑葉疏散風(fēng)熱；因患者陣發(fā)性咳嗽，予以地龍、葶藶子降氣、解痙、止咳；因患者咳嗽痰多，予以法半夏燥濕化痰，陳皮健脾燥濕，云茯苓健脾利水，合浙貝母祛痰降氣；因患者大便干，予以瓜蔞、萊菔子潤(rùn)腸通便，萊菔子可兼以降氣祛痰，黃芩清肺熱，甘草調(diào)和諸藥。全方疏散風(fēng)熱，宣肺止咳，降氣潤(rùn)腸。

病案5患者閆某，女，73歲，咳嗽1月余，患者1個(gè)月前因受涼出現(xiàn)咳嗽，口服中成藥(藥物不詳)后癥狀未緩解，為求進(jìn)一步治療，于2020年2月17日來(lái)診，現(xiàn)癥見咳嗽，咳嗽不利，陣發(fā)性咳嗽，咳痰，咽癢，口干，口苦，納眠可，二便調(diào)，有高血壓病史，查體聽診見雙肺呼吸音加重，未聞及明顯干濕啰音，舌淡，苔白膩，脈弦。診斷為咳嗽，辨證為肝火犯肺證，予以桑葉15 g，杏仁10 g，梔子10 g，菊花15 g，百部15 g，炙枇杷葉10 g，地龍10 g，葶藶子10 g，黃芩10 g，浙貝母10 g，陳皮10 g，甘草6 g，五味子10 g。4劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。2020年2月21日，患者二診，仍覺咳嗽，頻率減少，口干，咽癢，惡心，大便干，舌暗紅，少苔，脈弦數(shù)，上方去葶藶子，加瓜蔞15 g，竹茹15 g。4劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。

按：患者咳嗽1個(gè)月余，診斷為咳嗽，因患者口干、口苦，結(jié)合舌脈，辨證為肝火犯肺證，宜清肝瀉火，宣肺止咳。方中桑葉潤(rùn)肺止咳，杏仁宣肺利氣，百部、炙枇杷葉、浙貝母化痰止咳，地龍、葶藶子解痙、降氣、止咳，黃芩清肺熱，梔子清肝瀉火，菊花清肝熱，因患者咳嗽時(shí)間較長(zhǎng)，予以五味子收斂止咳，陳皮燥濕健脾，甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者咳嗽明顯減少，故去葶藶子，因患者惡心、大便干，故予以竹茹化痰降氣、瓜蔞潤(rùn)腸通便。全方清肝瀉火，宣肺止咳。

驗(yàn)案6陳某，男，3 歲半。2020 年 1 月 15 日初診?？人苑磸?fù)6個(gè)月，加重1 d。患者素體較弱，常反復(fù)感冒咳嗽。6個(gè)月前感冒后一直咳嗽不斷。昨日感寒后出現(xiàn)流清涕，咳嗽加重，陣發(fā)性咳嗽，有痰音，晚上睡眠中亦咳。納食一向較差，瘦弱面青，便秘尿黃。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈滑數(shù)。給予益氣解表，清肝瀉肺，化痰止咳。方用自擬的柴荊止嗽散加減：北沙參 9 g，柴胡、黃芩、荊芥、防風(fēng)、川芎、桔梗、枳殼、密蒙花、牛蒡子、重樓、甘草各 6 g，杏仁 5 g，枇杷葉、川貝母末(兌服)各 8 g，神曲 10 g。2劑。2020年1月17日二診：服藥后，咳嗽有減輕，納食仍差，舌脈同前。治予瀉肝清肺，化痰止咳。于一診方去防風(fēng)、川貝母，加連翹 6 g。3劑。2020年1月22日三診：服藥后咳嗽已好轉(zhuǎn)，但仍鼻塞，流清涕，納食不香，舌紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。治予益氣健脾，宣肺清熱。處方：黃芪 12 g，荊芥、防風(fēng)、柴胡、黃芩、桔梗、連翹、白芷、陳皮各 6 g，神曲、焦山楂、白術(shù)各 10 g，焦梔子5 g，甘草 3 g。3劑。2020年4月16日四診：上次服藥后咳嗽感冒好轉(zhuǎn)，時(shí)隔3個(gè)月，此次主要是調(diào)理體質(zhì)。體質(zhì)弱，常感冒，納差，便干，2～3 d一行。舌紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。治予補(bǔ)益肺脾，行氣通便，消食助運(yùn)。處方：太子參、神曲、焦山楂、炒麥芽各 10 g，白術(shù)、陳皮、法半夏、茯苓、柴胡、黃芩、連翹、枳殼各 6 g，厚樸 8 g，甘草 3 g，3 劑。

按：此例患者體質(zhì)弱易患感冒，肺脾之氣不足，加上外感后宿寒蘊(yùn)肺，故咳嗽久久不去，并日久化熱，熱邪煉液為痰。平素反復(fù)外感，肺氣不足，金虛木辱，肝火乘肺，肝肺有火，故咳嗽嗆咳，睡眠中亦咳。故用參、芪、術(shù)扶正，用荊芥、防風(fēng)、桔梗、杏仁、川芎調(diào)理肺氣，用密蒙花、柴胡、黃芩、僵蠶清肝瀉火，用枇杷葉、陳皮、法半夏、重樓化痰散結(jié)，用連翹、焦梔子清瀉肺熱，用神曲、麥芽、焦山楂消食化積，用枳殼、厚樸行氣通便。一診方偏于解表散邪宣肺，四診方以益肺健脾，清肝和胃收功，治療層次分明。

4 討論

咳嗽是內(nèi)科中最為常見的病證之一，發(fā)病率甚高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性咳嗽的發(fā)病率為3%～5%，在老年人中的發(fā)病率可達(dá)10%～15%，尤以寒冷地區(qū)發(fā)病率更高。中醫(yī)中藥治療咳嗽有較大優(yōu)勢(shì)，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。

肺主一身之氣，外合皮毛腠理，肺主一身之表，為臟腑之外衛(wèi)。開竅于鼻， 與天氣直接相通[6]。肺為嬌臟，不耐寒熱，馬啟明主任醫(yī)師認(rèn)為在治療咳嗽時(shí)，應(yīng)符合肺臟嬌嫩的特點(diǎn)，輕清宣上，不宜過(guò)寒、過(guò)熱、過(guò)燥，同時(shí)要注意以下3點(diǎn)：①診斷時(shí)，要根據(jù)癥狀、舌脈辨別外感、內(nèi)傷，外感咳嗽宜宣肺止咳，內(nèi)傷咳嗽宜燥濕化痰、清熱化痰、宣肺泄肝、潤(rùn)肺養(yǎng)陰。②外感咳嗽早期不宜使用斂肺之劑，切忌斂鎮(zhèn)而強(qiáng)制其咳，誤用則致肺氣郁遏不得宣暢，不能達(dá)邪外出，邪戀不去，反致久咳傷正。須以宣肺利氣，因勢(shì)利導(dǎo)，邪去則正安。若咳嗽時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可予以白果、五味子斂肺止咳，舌淡苔白膩者宜用白果，斂肺兼以燥濕，舌紅苔薄者宜用五味子，斂肺兼以養(yǎng)陰。③若咳痰不爽，痰不出者，肺燥甚而痰澀，燥則潤(rùn)，澀則疏，潤(rùn)肺利氣是制方之本，若不知化痰潤(rùn)肺，反用辛燥之品，勢(shì)必干咳不已，若不知痰澀當(dāng)化，則痰黏難愈。可予以二陳湯、沙參麥冬湯等潤(rùn)肺祛痰。遣方用藥宜攻而不 猛，補(bǔ)而不膩，重在調(diào)理[7]。