略論從肝調(diào)治慢性泄瀉

何大雪

（安陽(yáng)市中醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000）

泄瀉是中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病之一，是指排便次數(shù)增多，糞便質(zhì)稀或完谷不化，甚至瀉出如水樣的病癥。久瀉乃泄瀉之久者，習(xí)稱(chēng)慢性泄瀉。久瀉以病程長(zhǎng)、難痊愈、易復(fù)發(fā)為特點(diǎn)，其病因病機(jī)較復(fù)雜，受情志等因素影響較大，給患者的生活帶來(lái)很大不便，相對(duì)難治。慢性泄瀉在臨床上多從脾腎兩臟的病機(jī)論治，肝氣失調(diào)導(dǎo)致的慢性泄瀉為數(shù)不少，但常易被忽略。然由于脾腎與肝的關(guān)系密切，故治療慢性泄瀉時(shí)，應(yīng)顧及肝木，根據(jù)病情配合使用疏肝、抑肝、斂肝等治法常能取得較好療效。

1 慢性泄瀉與肝的關(guān)系

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“春傷于風(fēng)，夏生飧泄?！保?］13推其致病之因，為風(fēng)邪致泄（瀉）。論其發(fā)病之由，則由春傷于風(fēng)，風(fēng)氣通于肝，肝木之邪，不能條達(dá)，郁伏于脾土之中，中土虛寒，則風(fēng)木更勝，而脾土更不主升，反下陷而為泄瀉?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄。”［1］8因春季感受風(fēng)邪，春氣不生，風(fēng)木之邪留連既久，木氣克土，至夏季則夏氣不長(zhǎng)，則水谷不化而為洞泄。此即伏氣之為病也。《素問(wèn)·氣交變大論篇》云：“歲木太過(guò)，風(fēng)氣流行，脾土受邪。民病飧泄，食減，體重，煩冤，腸鳴，腹支滿?！保?］188當(dāng)歲木之氣太過(guò)時(shí)，就會(huì)風(fēng)氣流行，脾土受到侵害，患者多出現(xiàn)飧泄，飲食減少，肢體沉重，煩悶，腸鳴，腹脹滿等癥狀，這是由于木氣太過(guò)的原因。以上論述都說(shuō)明肝風(fēng)可導(dǎo)致泄瀉的發(fā)生。

肝主疏泄，肝氣具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，進(jìn)而促進(jìn)精血津液的運(yùn)行輸布、脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄以及情志的舒暢等作用。肝氣的疏泄作用失常，則為肝失疏泄。一為肝氣郁結(jié)，疏泄失職，多因情志抑郁，郁怒傷肝而致；二為肝氣亢逆，疏泄太過(guò)，多因暴怒傷肝或氣郁化火，導(dǎo)致肝氣亢逆，升發(fā)太過(guò)。但無(wú)論是哪種原因所致的肝失疏泄，最終都會(huì)導(dǎo)致肝旺。

脾氣以升為健，胃氣以降為和。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，脾胃的運(yùn)化功能受肝氣疏泄功能的影響。若憂思惱怒，使肝失疏泄，木郁不達(dá)，肝氣橫逆乘脾，脾胃受制，運(yùn)化失常，而成泄瀉；或憂思傷脾，而致土虛木賊亦可致泄，或素有脾虛濕勝，或逢怒時(shí)進(jìn)食，更易成泄。如《景岳全書(shū)·泄瀉》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！保?］也說(shuō)明肝主疏泄的功能失調(diào)，則情志失調(diào)，肝郁乘脾，發(fā)為泄瀉。

此外兒科的慢性泄瀉也與肝有著緊密的聯(lián)系。小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，對(duì)情志的自調(diào)性不及成人，即使是嬰幼兒，少有情志失調(diào)，肝的正常功能狀態(tài)也常常受到體內(nèi)環(huán)境因素的影響，郁怒傷肝，往往易使肝臟功能失調(diào)而產(chǎn)生病理變化。諸多致病因素引起臟腑生克制化動(dòng)態(tài)平衡的失常，其表現(xiàn)在肝與脾功能失調(diào)方面尤易多見(jiàn)。若肝失疏泄就會(huì)影響脾的運(yùn)化功能，出現(xiàn)泄瀉等消化功能紊亂的疾病。且泄瀉日久，就會(huì)耗傷津液，導(dǎo)致肝陰不足。

由此可見(jiàn)，不論是成人還是兒童都可從肝來(lái)論治慢性泄瀉。

2 從肝調(diào)治慢性泄瀉

肝失疏泄是導(dǎo)致慢性泄瀉發(fā)生的重要因素，而肝旺是肝氣失調(diào)致瀉病理變化的核心所在，故調(diào)肝治瀉的立法宗旨，就在于平抑肝旺以達(dá)肝脾調(diào)和的目的。臨床上可以抑肝扶脾為總的治療原則，再根據(jù)主次，病情的偏重，分而治之。如偏重于脾虛，因脾胃虛弱，肝木乘土，則可側(cè)重健脾益氣；如偏重于肝郁，因肝木太過(guò)，脾土受制，則可側(cè)重疏肝解郁。若泄瀉日久，肝陰虧虛，還可用柔肝養(yǎng)陰法來(lái)治療。若肝郁日久，氣滯較重，可入里化熱，形成虛實(shí)夾雜的證候，此時(shí)可用疏肝清熱法來(lái)治療。

2.1 抑肝扶脾法 抑肝扶脾法是運(yùn)用于脾虛肝旺、運(yùn)化失調(diào)所致的慢性泄瀉?！夺t(yī)方考》中言肝所致慢性泄瀉的病機(jī)為：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛泄?！保?］故肝所致慢性泄瀉以痛而欲瀉，時(shí)有胸脅脹悶，噯氣少食，每因惱怒、緊張等情緒波動(dòng)而致腹痛泄瀉，舌淡紅，脈弦等為其主要臨床特點(diǎn)。多由脾胃本虛，或外感六淫、內(nèi)傷飲食日久致脾虛運(yùn)化失司，再加上情志失調(diào)，肝失疏泄，肝木相對(duì)旺盛導(dǎo)致脾胃氣虛，臟腑功能紊亂，氣機(jī)升降失調(diào)，引起清陽(yáng)下陷，導(dǎo)致慢性泄瀉，治療當(dāng)抑肝扶脾，且在抑肝等治法基礎(chǔ)上酌情配用風(fēng)藥。《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》云：“膽者，少陽(yáng)春升之氣，春升則萬(wàn)化安，故膽氣春升則余臟從之，膽氣不升，則飧泄，腸澼不一而起矣?！保?］膽附于肝而屬木，肝主疏泄，脾主運(yùn)化，脾胃的氣機(jī)升降與肝氣的疏泄功能密切相關(guān)。《素問(wèn)·寶命全形論》指出：“土得木而達(dá)。”［1］21脾為陰土，全賴(lài)肝木的條達(dá)疏泄及升發(fā)作用，脾土方能健運(yùn)生化。風(fēng)藥應(yīng)肝性之調(diào)達(dá)，同氣相求，以其升發(fā)作用啟發(fā)肝的春升作用，可入肝經(jīng)而助升發(fā)疏泄。故在治療肝木有余橫逆乘脾土所致的慢性泄瀉時(shí)，可加入風(fēng)藥，方用痛瀉要方加減來(lái)治療，藥用白術(shù)健脾燥濕，甘溫益脾胃之陽(yáng)氣，苦溫燥脾胃之寒濕；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，肝柔脾不受乘而痛除，且能瀉肝之急；防風(fēng)性味辛、甘、微溫，歸肝入脾，且祛風(fēng)祛濕，舒達(dá)肝氣，升發(fā)清陽(yáng)之功；陳皮理氣和中。諸藥合用，則相得益彰，共同達(dá)到止瀉的目的。

2.1.1 偏脾虛證 癥見(jiàn)：便溏薄，泄瀉時(shí)作時(shí)止，腹痛即瀉，瀉后痛緩，完谷不化，食少納呆，腹脹腹痛，神疲倦怠，面色萎黃，舌淡苔白，脈細(xì)而弱。方加用補(bǔ)中益氣湯加減治療，以健脾益氣而止瀉。

病例1患者，男，60 歲，2017 年10 月2 日初診。主訴：少腹隱痛，大便溏泄2年。2015年6月經(jīng)查確診為“病毒性腸炎”，給予對(duì)癥治療，效差?，F(xiàn)癥見(jiàn)：少腹隱痛，大便溏泄，胸腹脹悶，腸中漉漉有聲，面晦消瘦，神疲倦怠，里急后重，肛門(mén)有下墜感，腹痛多與腸鳴脘脹同時(shí)出現(xiàn)，其痛便后即減，舌質(zhì)淡而根部覆白厚膩苔，脈虛滑無(wú)力。治以健脾益氣、化濕止瀉為法。給予補(bǔ)中益氣湯合痛瀉要方加減治療。藥用：黃芪15 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，陳皮6 g，升麻6 g，柴胡12 g，白芍10 g，防風(fēng)6 g，炙甘草15 g，生姜9 片，大棗6 枚。5 劑，每日1 劑，水煎分2 次服。藥后諸癥減輕，守方治療。又服用4劑后，患者少腹隱痛，肛門(mén)下墜感已消失，大便基本成形。

按：患者之所以病延2 年之久，因其年高體弱，脾土本已虛衰，升舉無(wú)力，又見(jiàn)患者面晦消瘦，神疲倦怠，肛門(mén)有下墜感，足證明脾胃虛衰。脾主化濕，主升舉，今脾氣虛衰，運(yùn)化失職，肝木乘土，致使精微失而下滲，何能轉(zhuǎn)津布液于周身，津液凝聚，不通則痛，故腹痛。方中黃芪補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)固表；人參、白術(shù)、甘草甘溫益氣，補(bǔ)益脾胃；陳皮調(diào)理氣機(jī)；當(dāng)歸補(bǔ)血和營(yíng)；升麻、柴胡協(xié)同人參、黃芪升舉清陽(yáng)；防風(fēng)散肝舒脾；白芍?jǐn)筷幨韪危徏敝雇?；生姜溫中止瀉；大棗補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神。縱觀全方，一則補(bǔ)氣健脾，使后天生化有源，脾胃氣虛諸癥自可痊愈；一則升提中氣恢復(fù)中焦升降之功能，使下脫、下垂之癥自復(fù)其位；再加疏肝斂陰之品，則諸癥痊愈。

2.1.2 偏肝郁證 癥見(jiàn)：腹瀉稀水，每日數(shù)次，伴腸鳴少腹脹痛，瀉后覺(jué)舒，脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞或情緒緊張而加重，女性可見(jiàn)經(jīng)期泄瀉不止，舌苔薄白，脈弦。方加用逍遙散加減治療，以疏肝解郁，養(yǎng)血健脾。

病例2患者，女，30 歲，2011 年12 月9 日初診。主訴：經(jīng)行泄瀉3 年?；颊呙坑诮?jīng)前1 天開(kāi)始，經(jīng)止瀉止，曾求診數(shù)醫(yī)，或從脾入手，或從腎論治，效皆不佳。現(xiàn)癥見(jiàn)：經(jīng)行2天，腹瀉稀水夾少量黏液，每日三四次，伴腸鳴少腹脹痛，瀉后覺(jué)舒，經(jīng)色紫暗，量或多或少，行而不暢，煩躁易怒，肢倦乏力，食少，舌苔薄白，脈弦而虛。證屬肝郁脾虛證。治以疏肝健脾止瀉為法，給予逍遙散合痛瀉要方加減。藥用：醋柴胡10 g，白芍、茯苓、焦白術(shù)、炒防風(fēng)、益母草各15 g，陳皮、香附各10 g，干姜5 g，焦三仙各20 g。5 劑，每日1 劑，水煎服?；颊叻幒蟾篂a漸止，飲食增加。囑下次月經(jīng)前服上方7劑，連服3個(gè)月后，經(jīng)期泄瀉未作，經(jīng)行亦暢。

按：該患者經(jīng)行泄瀉，辨屬木郁土虛、虛中夾實(shí)之證，治療當(dāng)疏肝健脾。方用醋柴胡疏肝解郁；白芍養(yǎng)血瀉肝；茯苓、焦白術(shù)燥濕健脾和中；炒防風(fēng)散肝舒脾，升補(bǔ)脾土之清氣而止溏瀉；益母草活血調(diào)經(jīng)且兼利水；陳皮、香附理氣醒脾；干姜不僅辛溫助陽(yáng)，且是化飲之佳品；焦三仙消食和中以健脾胃。臨證治療當(dāng)需注意，雖見(jiàn)木郁，亦不可疏肝太甚，因疏肝藥多香燥，多用久服易灼傷津液。雖有脾虛，亦不可一味補(bǔ)氣健脾，因補(bǔ)氣之品，對(duì)疏肝有礙。治當(dāng)疏而不燥，補(bǔ)而不膩，使其氣機(jī)調(diào)達(dá)，脾健胃和，泄瀉方愈。

2.2 柔肝養(yǎng)陰法 柔肝養(yǎng)陰法運(yùn)用于久瀉或泄瀉失治致脾胃虛弱、肝陰不足所致之泄瀉。臨床可見(jiàn)大便色青黃，質(zhì)稀如水，便次多，形瘦體弱，面色青黃，寐不安等癥狀，可用人參烏梅湯加減來(lái)治療，以柔肝養(yǎng)陰、補(bǔ)脾培元而止瀉。本證小兒多見(jiàn)。

病例3患兒，女，3歲2個(gè)月，2015年8月18日初診?；純捍蟊沅鐬a已久，多方治療無(wú)效，現(xiàn)癥見(jiàn)：大便色黃或青，質(zhì)稀如水，形瘦體弱，面色微青，寐不安，自訴腹痛，精神欠佳，口唇干燥。治以養(yǎng)陰柔肝、健脾益氣為法。給予人參烏梅湯加減來(lái)治療。藥用：黨參5 g，蓮子（炒）4 g，炙甘草3 g，烏梅5 g，木瓜4 g，山藥5 g，白芍5 g，五味子5 g，鉤藤4 g，茯苓4 g，白術(shù)（炒）5 g，薏苡仁4 g。5 劑，每日1 劑，水煎服。服藥后，諸癥減輕，按原方再服3劑，泄瀉自止。

按：小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，對(duì)情志的自調(diào)性不及成人，郁怒傷肝，往往易使肝臟功能失調(diào)而產(chǎn)生病理變化。小兒泄瀉日久，津液虧少，就會(huì)導(dǎo)致肝陰不足，而出現(xiàn)面色青等陰虛風(fēng)動(dòng)的癥狀。方用黨參健脾益氣生津；蓮子補(bǔ)脾止瀉，養(yǎng)血安神；炙甘草健脾益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥；山藥益氣養(yǎng)陰；白術(shù)健脾益氣止瀉；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；烏梅酸甘斂陰生津，且能澀腸止瀉；木瓜和胃化濕；茯苓健脾利濕寧心；薏苡仁健脾利濕；五味子收斂固澀，益氣生津?qū)幮模汇^藤息風(fēng)止痙。諸藥合用，共奏健脾益氣、酸甘斂陰之效，則泄瀉自止。

2.3 疏肝清熱法 氣滯泄瀉，治當(dāng)疏肝清熱。人體排便正常與否，與體內(nèi)氣機(jī)的暢達(dá)關(guān)系密切，若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，常影響腎司二便和大腸傳導(dǎo)功能的正常發(fā)揮，從而導(dǎo)致大便排泄的失常。臨床癥見(jiàn)：每于下腹痛時(shí)，大便就自行排出，一天滑脫數(shù)次，無(wú)法自禁，大便稀溏，且有黏液，煩躁易怒，胸脅脹悶，時(shí)有噯氣，或伴口干，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)。方用四逆散合白頭翁湯加減，以疏肝理氣、清熱解毒。

病例4患者，男，65 歲。2016 年6 月25 日初診。主訴：大便稀溏且失禁1月余?；颊呙坑谙赂雇磿r(shí)，大便就自行排出，或一有便意，也隨即排便，一天滑脫數(shù)次，無(wú)法自禁。大便稀溏，且有黏液。近月來(lái)曾多方求治，前醫(yī)多以澀腸固脫劑未能見(jiàn)效?；颊呔褚钟?，胸脅脹悶，時(shí)有噯氣，脈弦數(shù)，舌質(zhì)稍紅苔白。證屬肝失條達(dá)、熱蘊(yùn)腸道證。治以疏肝理氣、清熱解毒為法，方用四逆散合白頭翁湯加減。藥用：柴胡6 g，白芍10 g，枳殼6 g，葛根6 g，白頭翁6 g，秦皮9 g，黃柏5 g，黃連5 g，木香5 g，山藥15 g，甘草3 g。4 劑，每日1 劑，水煎服。

6月30日二診：患者喜形于色，告訴前方服第1劑后大便就稍能自禁，又服3 劑后，大便已基本恢復(fù)正常，每日排便1 次，下腹部疼痛亦除。前方獲顯效，為鞏固療效，仍按原方再服4劑，以收全功。

按：患者出現(xiàn)大便溏瀉失禁之證，但因其出現(xiàn)精神抑郁、噯氣、脈弦的肝失疏泄，氣機(jī)郁滯的證候特點(diǎn)，所以應(yīng)從肝論治，治以疏理肝氣，用四逆散條暢氣機(jī)，因枳實(shí)破氣作用強(qiáng)，患者年事已高，又有脾氣虧虛，氣虛則固澀無(wú)權(quán)，升舉無(wú)力，中氣下陷，從而出現(xiàn)大便滑脫，無(wú)法自禁的癥狀，故用枳殼易枳實(shí)，且用柴胡、葛根升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣；因有熱蘊(yùn)腸道的兼證，故佐以白頭翁湯清腸道熱毒；加山藥補(bǔ)益脾腎；木香行氣，宣滯止痛。因其方證對(duì)癥，故服后即取效。

3 討論與體會(huì)

3.1 肝氣失調(diào)是慢性泄瀉的重要病機(jī) 慢性泄瀉的證候每多虛實(shí)夾雜，寒熱交錯(cuò)?！队子准伞ば篂a證治》指出：“夫泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃?！保?］因此，脾胃失調(diào)，脾氣虛弱，水谷精微運(yùn)化失職，是泄瀉的主因。然而影響脾胃運(yùn)化功能的原因不一，或食滯內(nèi)停，或外邪侵襲，濕邪內(nèi)阻，或情志失調(diào)，木強(qiáng)乘土，或命門(mén)火衰，不能暖土。脾虛濕盛是其基本的病機(jī)。慢性泄瀉在臨床上多從脾腎兩臟論治，肝氣失調(diào)導(dǎo)致的慢性泄瀉為數(shù)不少，但常易被忽略。然由于脾腎與肝的關(guān)系密切，故治療慢性泄瀉時(shí)，應(yīng)顧及肝木，根據(jù)病情配合使用疏肝、抑肝、斂肝等治法，常能取得較好療效?；颊吲R床每表現(xiàn)為時(shí)有胸脅脹悶，噯氣少食，每因惱怒、緊張等情緒波動(dòng)而致泄瀉，腹痛即瀉，瀉后痛緩，腸鳴矢氣頻作，舌淡紅，脈弦等癥，辨證當(dāng)責(zé)之于肝脾不調(diào)。蓋木失條達(dá)，橫逆乘脾，則氣機(jī)失調(diào)；脾失健運(yùn)，清氣不升，故痛泄并作。因此，慢性泄瀉的辨證，重在脾虛，而勿忘肝實(shí)，凡屬肝脾不協(xié)調(diào)者，治療必須著眼于抑肝扶脾。同時(shí)，可根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)分別采取健脾益氣、疏肝解郁、柔肝養(yǎng)陰及疏肝清熱等法，以及再加用風(fēng)藥，則慢性泄瀉的治療可取得不錯(cuò)的效果。此法對(duì)于慢性腸炎、腸吸收功能紊亂、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等以泄瀉為主要表現(xiàn)的疾病，均可參照本病來(lái)辨證治療。

成人和小兒在慢性泄瀉的治療上大同小異，但應(yīng)注意小兒臟腑嬌嫩，具有“肝常有余”“脾常不足”的生理病理特點(diǎn)，且小兒患病后發(fā)病容易，傳遍迅速，因此，泄瀉日久，耗傷津液，容易導(dǎo)致肝陰不足，而致陰虛風(fēng)動(dòng)。因此，在治療此種慢性泄瀉時(shí)要加用鉤藤、天麻等平肝熄風(fēng)的藥物。

3.2 風(fēng)藥為治療慢性泄瀉的要藥 所謂風(fēng)藥，一則取義于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“陽(yáng)之氣，以天地之疾風(fēng)名之”［1］50的說(shuō)法；二則因?yàn)榇祟?lèi)藥物味辛氣薄，其性走散，可起到醒脾散滯、疏肝解郁之效。簡(jiǎn)言之，風(fēng)藥是指一類(lèi)氣味辛薄，藥性升浮，具有發(fā)散、升發(fā)、向上、向外之特性的藥物，如升麻、柴胡、羌活、獨(dú)活、葛根、防風(fēng)、藁本等藥物。此類(lèi)藥物有扶正祛邪、升陽(yáng)舉陷、疏肝解郁、發(fā)散郁火、調(diào)理氣機(jī)、散化內(nèi)外濕邪的作用。

肝為剛臟，肝氣主升主動(dòng)，具有沖和條達(dá)之能。肝氣升發(fā)，具有向上升動(dòng)和向外發(fā)散以調(diào)暢氣機(jī)的生理特性，通于春氣，五氣屬風(fēng)。而“木曰曲直”，“曲”，屈也；“直”，伸也。曲直，是指樹(shù)木的枝條具有生長(zhǎng)、柔和、能屈能伸的特性，引申為凡具有生長(zhǎng)、升發(fā)、條達(dá)、舒暢等性質(zhì)或作用的事物和現(xiàn)象，歸屬于木［6］。所以肝為風(fēng)木之臟。

中醫(yī)在研究事物時(shí)，常采用取象比類(lèi)法，由此可見(jiàn)，風(fēng)藥和肝都同屬于木，風(fēng)藥在五臟可歸屬于肝經(jīng)。因此，風(fēng)藥具有舒發(fā)條達(dá)下焦肝腎陽(yáng)氣的作用。且風(fēng)藥多燥，燥可勝濕，故曰“風(fēng)藥能勝濕”，取其燥濕升清，鼓舞脾胃之氣，則泄瀉自止。因此從肝來(lái)論治慢性泄瀉，風(fēng)藥是一種值得考慮的選擇。