中醫(yī)分期介入治療新型冠狀病毒肺炎驗(yàn)案總結(jié)

涂 云

（湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）［1］疫情發(fā)生后，廣東省湛江中心人民醫(yī)院（下簡稱“我院”）作為湛江市新冠肺炎患者定點(diǎn)收治醫(yī)院之一，收治確診病例16例（截至2020年3月2日），其中6例COVID-19患者經(jīng)西醫(yī)對癥處理后反復(fù)核酸檢測陽性，2 例治愈出院后回訪復(fù)查核酸檢測陽性，經(jīng)中醫(yī)介入治療后均核酸檢測結(jié)果轉(zhuǎn)陰（其中重癥1 例），痊愈出院。我院在中西醫(yī)聯(lián)合救治新型冠狀病毒肺炎患者的臨床實(shí)踐中，逐步形成了基于臟腑辨證和三焦、衛(wèi)氣營血辨證相結(jié)合治療COVID-19 的院內(nèi)中醫(yī)診療方案，主要以分期辨證論治為主，①早期：疫毒襲上焦衛(wèi)分肺證；②中期：疫毒壅中焦氣分肺證，疫熱閉中焦?fàn)I分肺證；③極期：疫毒灼下焦?fàn)I血分證，疫毒邪陷血分心包證；④恢復(fù)期：肺脾氣虛，寒濕內(nèi)郁證。因本次疫情湛江地區(qū)病例量不大，我院中醫(yī)介入治療COVID-19 患者未見極期病例。本文分別列舉中醫(yī)分期介入治療COVID-19早期、中期、恢復(fù)期典型病例各1 例，以期為同道治療COVID-19提供中醫(yī)辨治的臨證參考。

1 典型病例

1.1 早期 患者，女性，24 歲，于2020 年2 月1 日因“咳嗽9 天”入院，癥狀以干咳為主，無咳痰、氣促、咽痛、胸悶、胸痛、畏寒和肌肉酸痛，入院于外院行胸部CT檢查考慮肺部炎癥（具體不詳），未排除新型冠狀病毒肺炎，予止咳、抗病毒等處理，咳嗽癥狀有所好轉(zhuǎn)?；颊唛L居武漢，2020年1月17日從武漢至湛江。入院查體：生命體征正常，神清，咽稍充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；胸部CT 提示雙肺下葉多發(fā)病灶，病毒性肺炎可能性（請結(jié)合臨床）；痰液新型冠狀病毒核酸檢測2次及咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測1 次均為陽性。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒感染。西醫(yī)予抗病毒等對癥支持治療，但核酸檢測仍反復(fù)呈陽性結(jié)果，故于2020 年2 月24 日請中醫(yī)會診介入治療?？淘\見：神情，精神可，咽喉紅、充血，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難，間有氣促，伴乏力、納差，無腹痛、腹瀉，睡眠可，大小便正常；舌體胖大，邊有齒印，舌紅苔白微膩，脈細(xì)偏數(shù)。中醫(yī)診斷：疫毒襲上焦衛(wèi)分肺證，治法：宣肺清熱利咽，化濁祛濕。予中藥處方：蒼術(shù)15 g，石菖蒲30 g，肉豆蔻10 g，蘇梗15 g，射干15 g，佩蘭10 g，烏梅10 g，木蝴蝶10 g，訶子10 g，知母15 g，黃芩18 g，柴胡10 g，青蒿10 g，大青葉15 g，連翹15 g。5 劑，每日1劑，水煎成400 ml，早晚分2次服?；颊哂?020年2 月27 日復(fù)查新型冠狀病毒核酸檢測（咽拭子、痰、血、肛拭子）均為陰性，癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT 提示病灶吸收好轉(zhuǎn)。2020年3月2日連續(xù)2次（間隔1 d）新型冠狀病毒核酸檢測陰性，經(jīng)院內(nèi)專家組會診后根據(jù)最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》［1］，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，予辦理出院。

1.2 中期 患者，68 歲，男，2020 年1 月27 日因“發(fā)熱頭痛伴咳嗽咳痰2 天”入院。患者2 天前出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛伴有咳嗽、咳痰、氣促，咳白色稀痰，體溫最高38.6 °C，無咽痛、胸悶、胸痛、畏寒及肌肉酸痛，未服藥?；颊咦云鸩∫詠恚?、胃納、睡眠可，二便正常。近期有武漢旅居史，既往有糖尿病、高血壓病史，肺癌手術(shù)病史。體格檢查：T 37.4 ℃，余正常。入院行胸部CT 平掃+MPR 提示：①考慮雙肺下葉感染，病灶以右側(cè)明顯，建議治療后復(fù)查；②右肺上葉缺如，考慮術(shù)后改變（請結(jié)合臨床）；③慢性支氣管炎、肺氣腫伴雙肺多發(fā)肺大皰形成；④雙肺少許纖維鈣化灶；⑤縱隔淋巴結(jié)輕度腫大，部分鈣化。新型冠狀病毒核酸檢測：血陰性，咽拭子陽性，痰陽性。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒感染；糖尿?。桓哐獕翰?。予克力芝抗病毒治療，因痰標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測陽性，于2020年2月16日請中醫(yī)會診介入治療?？淘\見：患者神情、精神可，時(shí)有咳嗽，無咳痰、發(fā)熱、畏寒、咯血、氣促、納差、乏力、惡心及嘔吐，大便結(jié)，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：疫毒壅中焦氣分肺證，治法：理肺清熱，寬胸涼血通腑。中藥處方：厚樸15 g，肉豆蔻10 g（后下），黃芩15 g，青蒿5 g（后下），佩蘭10 g（后下），瓜蔞仁30 g，山梔子15 g，杏仁12 g，藿香10 g（后下），神曲10 g，枇杷葉30 g，山藥20 g，萊菔子30 g，蘇子15 g。水煎成400 ml，分早晚2次內(nèi)服，每日1劑。2020年2月19日、23 日復(fù)查新型冠狀病毒核酸：血、咽拭子、肛拭子、痰標(biāo)本均為陰性；胸部CT 提示雙肺下葉感染（以間質(zhì)為主），病灶較前吸收減少，部分纖維化，余同前。于2月27日經(jīng)全院專家組會診后認(rèn)定符合出院標(biāo)準(zhǔn)予出院。

1.3 恢復(fù)期 患者，女，33 歲。2020 年2 月4 日因“發(fā)熱6天，咳嗽、咳痰4天”入院?；颊哂诰驮\前6天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.6°C，伴乏力，起病時(shí)無咳痰、咽痛、流涕、畏寒、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、胸悶、胸痛、頭暈、頭痛、肌肉酸痛、呼吸困難及夜間盜汗。近期有武漢旅居史，體格檢查：T 37.5 ℃，咽稍充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，新型冠狀病毒核酸檢測陽性。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎。入院后予克力芝抗病毒治療?；颊? 月15 日體溫37.4 ℃，故請中醫(yī)會診，刻診見：患者神情，精神可，發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，大便稀爛，舌邊有齒印，舌淡苔白膩，脈滑。中醫(yī)診斷：疫病恢復(fù)期（脾肺氣虛，寒濕內(nèi)郁證）；治法：健脾化濕，溫中補(bǔ)肺。中藥處方：黨參20 g，干姜15 g，白術(shù)30 g，神曲10 g，蒼術(shù)15 g，陳皮10 g，薏苡仁30 g，法半夏10 g，肉豆蔻10 g（后下），谷芽20 g，麥芽20 g，白扁豆30 g，茯苓30 g。水煎成400 ml，5 劑，每日1 劑，分早晚內(nèi)服。服藥后復(fù)查新型冠狀病毒核酸檢測（咽拭子或肛拭子）3次均為陰性；復(fù)查胸部CT平掃+MPR提示雙肺多發(fā)病灶，病灶較前大部分吸收。2 月23 日經(jīng)院內(nèi)專家組會診認(rèn)定符合出院標(biāo)準(zhǔn)，予辦理出院。

2 討 論

新型冠狀病毒肺炎作為一種最新出現(xiàn)的具有強(qiáng)烈傳染性的感染性疾病，國家將其歸入乙類傳染病，但是按照甲類傳染病進(jìn)行管理。根據(jù)其流行病學(xué)特征、臨床癥狀及病情發(fā)展特征，當(dāng)歸屬于中醫(yī)“溫病”“疫病”的范疇［2-3］。目前該病在西醫(yī)治療上尚未有特效藥，西醫(yī)治療指南——《新型冠狀病毒肺炎診療方案》也多次改版，主要以對癥治療為主。

《溫疫論》中明確提出：“夫瘟疫之為病，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！本哂袀魅拘詮?qiáng)、發(fā)病急驟、病情危篤、一氣一病、癥狀相似的特點(diǎn)。其病位由表及里，多遵循上、中、下三焦和衛(wèi)、氣、營、血的傳變規(guī)律［4］。加上湛江氣候多濕、多風(fēng)，所以疫癘之氣容易兼夾風(fēng)熱、濕熱，首先侵襲肺衛(wèi)上焦，如果患者體質(zhì)為脾胃虛弱者，更易致??；若體虛正氣不勝邪氣，邪毒入里化熱，易傷津耗液導(dǎo)致疾病入中焦氣營，甚至直中下焦。故在湛江地區(qū)，其特定的氣候、地理環(huán)境特點(diǎn)決定了新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)辨治與中原、北方等地域有本質(zhì)區(qū)別，歸納起來，應(yīng)該著眼于濕熱、疫毒，其特點(diǎn)為“濕、熱、瘀、毒、虛”［4］。

2020年為庚子年，按照中醫(yī)五運(yùn)六氣，金運(yùn)太過，少陰君火司天，陽明燥金在泉。金太過意味著庚子年的氣候比較干燥，充滿金之肅殺之氣，所以容易出現(xiàn)肺的相關(guān)疾病。上述病案中，患者發(fā)病時(shí)熱象不盛，咳嗽以干咳為主，但胸部CT 卻提示肺部外周多發(fā)的磨玻璃樣改變及間質(zhì)性肺炎，而臨床表現(xiàn)卻咳嗽、咳痰不明顯，根據(jù)舌脈象分析，患者癥候應(yīng)由痰濕、寒濕之邪導(dǎo)致。痰濕、寒濕內(nèi)阻多會引起咳痰癥狀，但本病卻表現(xiàn)為干咳或無咳嗽，說明病位不在肺，而應(yīng)是邪氣在上焦焦膜，從而出現(xiàn)干咳卻無痰。邪氣進(jìn)入上焦焦膜阻礙上焦，影響太陰肺經(jīng)的宣發(fā)肅降、肺朝百脈功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸不暢、心腎功能衰竭；焦膜不暢，少陽郁熱，出現(xiàn)發(fā)熱，但是多數(shù)熱不甚，若久不解，會內(nèi)陷下焦厥陰，進(jìn)而生風(fēng)動血。故我院在方藥選用上常用達(dá)原飲、藿樸夏苓湯、小柴胡湯、射干麻黃湯、麻杏石甘湯等芳香健脾化濕之品，以達(dá)到暢通中焦、恢復(fù)中焦之升清降濁的功效，調(diào)達(dá)少陽，疏解宣暢，火郁發(fā)之，使邪有出路。

本次疫病發(fā)生在傳統(tǒng)節(jié)氣大寒前后，根據(jù)臨床病例癥狀特點(diǎn)，筆者認(rèn)為，中醫(yī)治療應(yīng)避免使用大劑量苦寒?dāng)∥钢?，以免中焦受損，病情纏綿內(nèi)陷。我院運(yùn)用中醫(yī)藥分期介入治療新型冠狀病毒肺炎病例8例，從臨床療效、新型冠狀病毒核酸檢測轉(zhuǎn)陰結(jié)果來看，療效顯著，提高了患者治愈率、出院率，凸顯了中醫(yī)學(xué)治療瘟疫疾病的優(yōu)勢。綜上所述，只要充分運(yùn)用四診對疾病癥狀、體征進(jìn)行分析，靈活辨證，根據(jù)藥性的寒涼溫?zé)徇M(jìn)行正確選藥，就能有效扶正祛邪，戰(zhàn)勝疫毒邪氣。