NEI-VFQ-25量表對角膜移植術(shù)后效果的分析

李昕悅，石 妍，張 紅

0 引言

角膜疾病是常見的致盲疾病，角膜移植手術(shù)是一種用正常的異體角膜組織替換病變的角膜,從而達到治療疾病、恢復角膜透明和改善外觀的治療手段[1]。近年來，隨著角移手術(shù)的大幅增加[1-2]，許多評價角膜移植手術(shù)效果的研究應運而生[2-4]。角膜盲可降低患者的生活質(zhì)量，如果單純地參考遠視力等傳統(tǒng)檢查結(jié)果，不能全面反映患者術(shù)后的變化[5]，因此可以結(jié)合視覺相關(guān)的生活質(zhì)量量表來評估效果[6]。視覺相關(guān)生活質(zhì)量量表，大概有這幾種[7]：視功能相關(guān)活動問卷(Visual Activities Questionnaire, VAQ)、視功能14項指數(shù)(Visual Function, VF-14)、視覺相關(guān)日?；顒恿勘?Activities of Daily Vision Scale, ADVS)、視覺相關(guān)疾病影響問卷(Vision-Specified Sickness Impact Profile, SIPV)、視功能量表(Vision Function Questionnaire, VF)、生活質(zhì)量表(Quality of Life Questionnaire, QOL)和國家眼科研究所視功能問卷(National Eye Institute-Visual Function Questionnaire, NEI-VFQ)。其中，應用NEI-VFQ-25量表較多[6,8-16]，該量表能夠比較全面和客觀地評估手術(shù)給患者身體上和心理上帶來的變化。本文就近年來NEI-VFQ-25量表在角膜移植手術(shù)方面的研究進行綜述。

1 NEI-VFQ-25量表的提出和發(fā)展

1.1 NEI-VFQ-25量表的概念與發(fā)展生活質(zhì)量(quality of life, QoL)指不同文化和價值體系中，個體對自己的目標、期望、標準和所關(guān)心的事物的主觀評價[17]。QoL的首次提出是在1920年，于1970年被引入醫(yī)學界[18]，到了20世紀80年代，QoL被應用到眼科。1998年美國國家眼科研究所研制出the 51-item NEI-VFQ量表[19]，2001年又對量表進一步精簡，演變?yōu)镹EI-VFQ-25量表，該量表不僅反映疾病本身的狀態(tài)，還能反映患者生活質(zhì)量，比如精神狀態(tài)、社會功能、對他人依賴程度等[20]，因而具有較強的適應性，被譯成多國語言廣泛使用[21-26]，中國也有研究[21,27]。

1.2 NEI-VFQ-25量表的使用方法該量表共含25道單項選擇題[20]，涵蓋12個方面：整體健康水平、整體視力水平、近距離活動、遠距離活動、周邊視力、色覺、眼部不適、駕車影響、社會功能、對他人依賴程度、心理健康、社會角色限制。每道題目有5個或6個選項，分別代表0～100之間的分數(shù)。這25道題可按照使用指南歸為12個方面。分數(shù)越高，意味著視覺生活質(zhì)量越好[20,28]。該量表是評估視覺功能和視覺相關(guān)生活質(zhì)量的一個實用工具。量表適用范圍廣泛[20]，可用于青光眼、白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性及各種原因引起的低視力疾病。臨床研究證明NEI-VFQ-25量表有較高的效度、信度及反應度。

1.3 NEI-VFQ-25量表在眼科中的廣泛應用近年來，隨著生物-心理-社會的現(xiàn)代醫(yī)學模式的提出，越來越多的眼科醫(yī)生借助NEI-VFQ-25量表來全面地分析疾病或手術(shù)對患者的影響。比如評估白內(nèi)障[29]、青光眼[30]、角膜移植等手術(shù)效果；在糖尿病視網(wǎng)膜病變[31-32]、黃斑疾病[33-35]、Graves眼病[33]、免疫性眼病[36-37]等慢性眼病中也有應用。

2 NEI-VFQ-25量表在角膜移植患者中的應用進展

用NEI-VFQ-25量表來輔助評估角膜移植手術(shù)的研究主要集中在近十年。最早的研究是Yildiz等[14]對149例圓錐角膜行穿透性角膜移植術(shù)(penetrating keratoplasty, PKP)的患者調(diào)查。結(jié)果表明，患者術(shù)后5a以上的分數(shù)明顯高于5a以下的。Mak等[13]對30例接受角膜移植手術(shù)術(shù)后的患者進行橫斷面調(diào)查，證實視力及解剖結(jié)構(gòu)上的成功不等于患者理想的視覺感受。

之后，隨著手術(shù)的創(chuàng)新，學者們開始比較新的手術(shù)方式給患者帶來的視覺生活質(zhì)量的變化[2]。Richard等[12]選取了9例行人工角膜移植術(shù)的患者做術(shù)后調(diào)查，與另外9例年齡相仿的健康人作對比，發(fā)現(xiàn)兩者的差異主要體現(xiàn)在遠距離活動、社會功能、社會角色限制和周邊視力這幾個方面(P<0.0001)。Cortina等[6]對24例人工角膜移植患者，進行手術(shù)前后的隨訪，結(jié)果每次隨訪的分數(shù)都在提高。2013/2014年Yildiz等[8]對行前板層角膜移植術(shù)(anterior lamellar keratoplasty, ALK)的35例患者做長期隨訪，結(jié)果表明術(shù)后6mo及術(shù)后1a量表分數(shù)均高于術(shù)前(術(shù)前平均55.26±19.7分，術(shù)后6mo平均76.96±11.6分，術(shù)后1a平均84.36±6.6分，P<0.001)。

后來，更多學者開始比較不同術(shù)式、不同術(shù)后時間的差異。Sidharth等[11]調(diào)查了175例接受三種不同移植術(shù)手術(shù)前后的變化。三種術(shù)式為：PKP、人工角膜移植手術(shù)、后彈力層剝除內(nèi)皮移植術(shù)(descemet stripping endothelial keratoplasty, DSEK)。結(jié)果顯示行DSEK的患者比行PKP(P=0.002)和人工角膜(P=0.019)的患者分數(shù)高。Trousdale等[10]在63例Fuchs內(nèi)皮營養(yǎng)不良手術(shù)治療的患者中進行了3a的隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)行DSEK患者分數(shù)提高最快，行深后板層角膜內(nèi)皮移植術(shù)(deep lamellar endothelial keratoplasty, DLEK)患者次之，行PKP術(shù)的患者提高最慢。

3 可能影響角膜移植患者NEI-VFQ-25量表分數(shù)的因素

3.1 不同手術(shù)方式不同的術(shù)式切除深度不同，術(shù)后植片貼合情況、排斥情況也不同，術(shù)后的量表分數(shù)自然不一樣。Sidharth等[11]用NEI-VFQ-25量表調(diào)查了175例接受PKP、DSEK、人工角膜的患者手術(shù)效果。結(jié)果表明接受DSEK的患者比接受PKP(P=0.002)和人工角膜(P=0.019)的患者分數(shù)高。Trousdale等[10]觀察63例Fuchs內(nèi)皮營養(yǎng)不良接受3種不同術(shù)式(人工角膜移植術(shù)12例、DLEK 11例、DSEK 40例)的患者治療效果的差異。發(fā)現(xiàn)在術(shù)后6mo的時候，行DSEK術(shù)治療的患者的生活質(zhì)量較行人工角膜移植術(shù)治療的患者提高得更快 (P=0.006)。

3.2 距離手術(shù)的時間Yildiz等[14]發(fā)現(xiàn)行PKP治療圓錐角膜，術(shù)后5a以上的患者明顯比術(shù)后5a以下的患者分數(shù)高。而術(shù)后10a和術(shù)后15a之間就沒有明顯差異。Yildiz等[8]在之后的研究也得到同樣的結(jié)論，行ALK術(shù)的患者術(shù)后前3a視力一直在提高，后來才趨于平穩(wěn)。Trousdale等[10]研究結(jié)論類似，術(shù)后前3a，行DSEK術(shù)比行人工角膜移植、DLEK術(shù)視覺生活質(zhì)量提高更快，但術(shù)后第3a以后，三者并無明顯差異(P=0.33)。進而推斷，術(shù)后至少需要3～5a的時間，患者才能逐漸適應生活，對生活質(zhì)量的滿意度趨于穩(wěn)定的最大值。這與并發(fā)癥易發(fā)時期、縫線拆除的時機都有密切關(guān)系。

3.3 術(shù)后矯正視力術(shù)后視力是影響QoL的重要指標。Richard等[12]認為接受人工角膜移植患者術(shù)后量表分數(shù)與術(shù)后視力正相關(guān)(r=0.70～0.86，P<0.05)。Trousdale等[10]也在結(jié)論中提到，術(shù)后患眼的最佳矯正視力確實會影響分數(shù)，但是，此影響僅限于術(shù)后6mo以內(nèi)(P=0.03)，術(shù)后6mo之后的影響無統(tǒng)計學意義(術(shù)后1a：P=0.46，術(shù)后2a：P=0.10，術(shù)后3a：P=0.31)。

3.4 術(shù)后散光Trousdale等[10]發(fā)現(xiàn)患眼術(shù)后的散光度數(shù)會影響分數(shù)，但是和最佳矯正視力一樣，僅限于術(shù)后6mo以內(nèi)(P=0.06)，術(shù)后6mo之后的影響沒有統(tǒng)計學意義(術(shù)后1a：P=0.80，術(shù)后2a：P=0.17，術(shù)后3a：P=0.29)。Yildiz等[8]也證實了這一點，他們發(fā)現(xiàn)術(shù)后1a的散光度數(shù)和問卷中的眼部疼痛、社會功能、周邊視力、心理健康沒有明顯的相關(guān)性(r=-0.76,P=0.07;r=-0.53,P=0.2;r=-0.53,P=0.27;r=-0.80,P=0.05)。這可能與術(shù)后1a左右拆除所有縫線降低散光度數(shù)有關(guān)。

3.5 健眼的視力水平若健眼視力較好，則術(shù)前術(shù)后量表分數(shù)都較高，但是分數(shù)提高幅度較健眼視力差的患者小了一些。Yildiz等[14]發(fā)現(xiàn)若患者健眼視力較好(>20/40)，則各項量表分數(shù)幾乎均高于健側(cè)眼視力較差(<20/40)的患者分數(shù)。Sidharth等[11]指出若患者術(shù)前健眼視力較好，則術(shù)后不會感到生活質(zhì)量有很大變化(P=0.046)。Cortina等[6]進一步證實了這個觀點，雖然術(shù)前健眼視力較差的患者分數(shù)會比較低，但是移植術(shù)后量表總分數(shù)提高幅度大(健眼視力>20/200，前后相差14.2分，健眼視力<20/200，前后相差35.42分，P=0.025)。

3.6 年齡大部分的研究結(jié)果認為患者年齡越大，分數(shù)越低，視覺生活質(zhì)量越低，這可能與年齡相關(guān)的其他視覺改變有關(guān)系。Yildiz等[14]在研究ALK效果時，明確提出年齡和術(shù)后視覺生活質(zhì)量有明顯的相關(guān)性(術(shù)后6mo：r=0.92，P=0.008；術(shù)后1a:r=0.94，P=0.005)。Sidharth等[11]在研究老年患者接受角膜移植手術(shù)后的生活質(zhì)量調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，年齡與視覺生活質(zhì)量的提高有相關(guān)性(P=0.005)。

3.7 不同病因目前國內(nèi)外很少用量表比較不同病因行角膜移植手術(shù)后患者的視覺生活質(zhì)量的報道。Uiters等[16]曾做過不同角膜疾病的患者術(shù)后滿意度調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示圓錐角膜患者移植術(shù)后滿意度最高，這可能與圓錐角膜移植術(shù)后排斥率較低有關(guān)[15]，這還需更多臨床實驗去研究。

3.8 認知水平量表的設計者在測試時就明確要求測試者必須要通過認知水平的測驗，確保能夠理解問卷內(nèi)容、并且有能力對自己的生活有一個比較恰當?shù)脑u價[20]。這就提醒醫(yī)生在用此量表做調(diào)查時，要排除認知水平障礙、精神異常、服用對精神、認知有影響的藥物的人群。

4 結(jié)語與展望

角膜移植手術(shù)成功率正在大幅度增加,患者的期望值也越來越高。眼科醫(yī)生需要更全面地評估手術(shù)的效果，而NEI-VFQ-25無疑是個很好的輔助載體。因為它提供了一個更完整的效果評價，更符合患者的實際需求。調(diào)查的結(jié)果一方面可以幫助患者更系統(tǒng)地評價自己的康復情況，另一方面幫助醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)患者的不利情緒。同時最好能組建一個由社會工作者和心理學家組成的康復團隊，幫助患者更好地調(diào)整心理，適應社會，擔任更多的社會角色，從而提高視覺相關(guān)生活質(zhì)量。