提高中醫(yī)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的思考*

李 廣 翟文生 楊 濛 張 建 張霞兒

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)畢業(yè)生通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化、同質(zhì)化的臨床實(shí)踐，掌握一名臨床醫(yī)師所必須具備的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)、實(shí)踐操作技能和邏輯思維方法，成為合格臨床醫(yī)生的必由之路。兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)培養(yǎng)臨床高水平兒科醫(yī)師，提高兒科醫(yī)療質(zhì)量有著極為重要的作用。近年來(lái)，伴隨著國(guó)家“二孩”政策的實(shí)施，兒科醫(yī)師短缺的現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重，每萬(wàn)名兒童只有4名兒科醫(yī)生，更令人擔(dān)憂的是，兒科醫(yī)師的能力存在顯著的區(qū)域性差異，更需要建立完整的兒科醫(yī)師培訓(xùn)體系。自2013年起，每年有近百名中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)、針灸推拿等專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生及研究生在我院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。而兒科作為我院的“龍頭科室”之一，是國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科、國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)專(zhuān)科，為住院醫(yī)師培訓(xùn)的必轉(zhuǎn)科室,但是兒科病理生理與成人有顯著差異，且病種多、起病急、病情變化快,還涉及到中醫(yī)、西醫(yī)差異性的各種知識(shí)，如何在短時(shí)間的輪轉(zhuǎn)中，既能提高規(guī)培醫(yī)生中醫(yī)基本功，又能使規(guī)培醫(yī)師掌握兒科疾病的診療規(guī)律，尤其要能突出中醫(yī)特色，提高規(guī)培生的業(yè)務(wù)能力,進(jìn)而提高規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)質(zhì)量，是值得思考的問(wèn)題，就我們?cè)谂R床帶教中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以及如何提高規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量闡述如下。

1 轉(zhuǎn)變思想 完成角色轉(zhuǎn)換

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是由學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的必經(jīng)過(guò)程，在學(xué)校學(xué)習(xí)階段，是以學(xué)生的身份在老師的指導(dǎo)下按書(shū)本的要求去學(xué)習(xí)知識(shí)，并沒(méi)有與患兒及其家屬建立醫(yī)患關(guān)系，因此不能真正像臨床醫(yī)師一樣去獨(dú)立詢問(wèn)病史、查體，提出診療方案，并給患兒及其家屬面對(duì)面的溝通。進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)之后，如果還是以學(xué)生的身份，不能完成角色轉(zhuǎn)變，就會(huì)出現(xiàn)缺乏責(zé)任心、學(xué)習(xí)上進(jìn)心及溝通技巧等情況，極其不利于規(guī)培生的成長(zhǎng)。所以在規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)讓規(guī)培醫(yī)生盡快完成角色轉(zhuǎn)換，讓他們以一個(gè)臨床醫(yī)生的身份完成臨床各項(xiàng)診療活動(dòng)，比如獨(dú)立接診、獨(dú)立管床，但帶教老師需做到“放手不放眼”。從患兒進(jìn)入病房的第一時(shí)刻開(kāi)始，到患兒出院及出院后的隨防，包括采集病史、體格檢查、診療方案制定、病歷書(shū)寫(xiě)、三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、疑難病例討論等所有的診療活動(dòng)，都由規(guī)培生自己獨(dú)立完成，我們科室除了要求上述內(nèi)容，還要求規(guī)培生每周舉行1次小講座，每人10 min左右，以拓寬認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)臨床思維。所以只有從身份及心態(tài)上快速完成角色轉(zhuǎn)變，才能有更強(qiáng)烈的責(zé)任感，進(jìn)而迅速提高臨床技能及溝通技巧，快速成長(zhǎng)為一名合格的兒科臨床醫(yī)生。

2 重視中醫(yī)基礎(chǔ)理論 發(fā)揮中醫(yī)特色

理論是實(shí)踐的基礎(chǔ)，很多規(guī)培生中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)欠缺，加上很多老師在帶教過(guò)程中過(guò)分西化，專(zhuān)業(yè)課程大都是規(guī)定的課程或統(tǒng)一的教學(xué)課件[1]，不重視中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)及中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，而臨床上也不重視中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)，導(dǎo)致規(guī)培生普遍存在中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)薄弱的現(xiàn)象。所以我們尤其重視規(guī)培生平時(shí)加強(qiáng)中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)，在醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)，辦公室組織每月背誦中醫(yī)經(jīng)典條文及方劑的基礎(chǔ)上，會(huì)定期讓我們兒科老前輩給規(guī)培生及青年醫(yī)師舉行中醫(yī)方面的講座，并要求帶教老師平時(shí)查房時(shí)著重講解疾病的中醫(yī)診療思路，出科考核中加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)方面的內(nèi)容，以提高規(guī)培生的中醫(yī)基礎(chǔ)水平。除了通過(guò)讀和學(xué)經(jīng)典，學(xué)生還需要具備對(duì)經(jīng)典的批判性繼承能力、創(chuàng)新能力, 把經(jīng)典化為己用[2]，只有這樣才能成為真正具有中醫(yī)思維的人才。

在臨床中多數(shù)醫(yī)師都習(xí)慣首先使用內(nèi)治法，這會(huì)造成中醫(yī)兒科規(guī)培生及年輕醫(yī)生的診療手段過(guò)于單一，此外西醫(yī)在處理兒科急危重癥方面有明顯優(yōu)勢(shì)，但中醫(yī)兒科的培訓(xùn)方式如果完全“一刀切”地參照西醫(yī)，則難以發(fā)揮中醫(yī)特色，故我們特別強(qiáng)調(diào)對(duì)中醫(yī)兒科特色診治方法的學(xué)習(xí)與運(yùn)用。例如：如何審苗竅、辨斑疹、察指紋等。小兒脈診與成人不同，7歲以下小兒切脈應(yīng)“一指定三關(guān)”，小兒病理脈象主要為“六綱脈”，即“浮、沉、遲、數(shù)、有力、無(wú)力”六種。3歲以下小兒應(yīng)察指紋，弄清楚“風(fēng)、氣、命”三關(guān)及指紋的辨證綱要?！缎核幾C直訣》創(chuàng)立了“面上證”“目?jī)?nèi)證”的診斷方法，且首創(chuàng)兒科五臟辨證體系，提出心主驚、肝主風(fēng)、脾主困、肺主喘、腎主虛的辨證綱領(lǐng)。以上均是中醫(yī)兒科特有的診療方法，在帶教過(guò)程中應(yīng)著重講解。

在治療方面，亦有中醫(yī)兒科特別之處。因多數(shù)中藥口感苦澀，嬰幼兒服用中藥較困難，但小兒肌膚柔嫩，臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，且外治之法，可在患兒無(wú)痛苦、無(wú)察覺(jué)中使疾病得到治療，故中醫(yī)自古就有“良醫(yī)不廢外治”之說(shuō)。故在培訓(xùn)中，應(yīng)重視對(duì)外治法的學(xué)習(xí)與運(yùn)用，鼓勵(lì)運(yùn)用多種治療方法以取得快速療效。比如對(duì)于小兒發(fā)熱、厭食、腹痛、泄瀉、斜頸等病，采用推拿按摩療法；針灸治療小兒遺尿；“三伏貼”“三九貼”預(yù)防小兒呼吸、消化系統(tǒng)疾??；佩戴藥袋可增進(jìn)食欲、溫脾理氣治療小兒厭食；近年來(lái)，中藥膏方“棒棒糖”可健脾開(kāi)胃、消食化積治療小兒消化不良、厭食癥。這些都是發(fā)揮中醫(yī)思維、突出中醫(yī)特色在兒科方面的應(yīng)用，在帶教過(guò)程中應(yīng)當(dāng)讓規(guī)培生多學(xué)習(xí)、多體會(huì)、多運(yùn)用。

3 培訓(xùn)規(guī)培生“動(dòng)手能力”

中醫(yī)院校學(xué)生“動(dòng)手能力”普遍不強(qiáng)，很多操作只是在書(shū)本上學(xué)習(xí)過(guò)，或者實(shí)習(xí)的時(shí)候見(jiàn)著老師做過(guò)，而自己沒(méi)有親自操作過(guò)，臨床上兒科常用的操作，比如腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)及中醫(yī)的“望、聞、問(wèn)、切”等技能，尤其心肺復(fù)蘇、氣管插管等急救方法，只有通過(guò)親自動(dòng)手才能更加深刻地掌握，醫(yī)院每年會(huì)組織急救方面的培訓(xùn)，但中醫(yī)“望、聞、問(wèn)、切”的培訓(xùn)，還是在臨床實(shí)踐中才能提高，故帶教過(guò)程中，只要有合適的機(jī)會(huì)，都應(yīng)該讓規(guī)培生動(dòng)手，培養(yǎng)他們的“動(dòng)手能力”，才能在下一步的臨床工作中更快地提高。

4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

有效的溝通不僅能為治療疾病提供信息，促進(jìn)疾病的好轉(zhuǎn),減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，而且是醫(yī)生人文關(guān)懷的重要體現(xiàn)。兒科素有“啞科”之稱(chēng)，患兒不能準(zhǔn)確地描述病情，且可能會(huì)出現(xiàn)不配合、恐懼甚至哭鬧等情況，在診療中患兒往往存在溝通困難的情況。此外多數(shù)家長(zhǎng)過(guò)分溺愛(ài)孩子，存在對(duì)規(guī)培醫(yī)生、年輕醫(yī)生不信任現(xiàn)象。加上帶教老師及規(guī)培生本人對(duì)溝通不夠重視，故規(guī)培生在面對(duì)患兒及家長(zhǎng)不配合時(shí)，常感到手足無(wú)措。規(guī)培醫(yī)院應(yīng)專(zhuān)門(mén)開(kāi)設(shè)溝通技巧方面課程，如兒童心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等，使規(guī)培生更多地了解兒童心理變化的規(guī)律；同時(shí)學(xué)生應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)培養(yǎng)自己的愛(ài)心及耐心，運(yùn)用適合兒童思維和行為的方式進(jìn)行溝通，與患兒建立朋友關(guān)系、取得患兒的信任，以達(dá)到有效溝通的目的。此外，我們應(yīng)當(dāng)站在家長(zhǎng)的角度，理解孩子生病時(shí)家長(zhǎng)的焦慮，并多與家長(zhǎng)溝通病情及預(yù)后，只有這樣才能更有利于對(duì)患兒病情的了解并制定出合適的治療方案。

5 重視科研能力培養(yǎng)

傳統(tǒng)教學(xué)模式下培養(yǎng)的規(guī)培生在遇到問(wèn)題的時(shí)候只會(huì)照本宣科，不懂得橫向聯(lián)系，缺乏創(chuàng)新意識(shí)，科研能力和科研意識(shí)相對(duì)薄弱?？蒲薪虒W(xué)不僅有利于規(guī)培生思路的擴(kuò)展，還能反向思考臨床存在的不足。如果忽視了科研教學(xué)，臨床中如果遇到新的、疑難的問(wèn)題，規(guī)培生就沒(méi)有思考、創(chuàng)新的能力。所以在教學(xué)中需要教授學(xué)生檢索文獻(xiàn)的方法，并穿插學(xué)科發(fā)展前言、醫(yī)學(xué)科研知識(shí)的講解，以開(kāi)闊科研思路，使規(guī)培生具備循證實(shí)踐的基本能力。尤其對(duì)參加規(guī)培的專(zhuān)業(yè)學(xué)位的碩士而言，科研思維的形成在一定程度上能夠帶來(lái)對(duì)臨床慣例的重新審視，發(fā)現(xiàn)一些臨床亟需解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題, 最終轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力[3]。

6 加強(qiáng)英語(yǔ)學(xué)習(xí)

醫(yī)學(xué)英語(yǔ)是醫(yī)學(xué)院校中大學(xué)英語(yǔ)的重要部分。但是，醫(yī)學(xué)英語(yǔ)的教學(xué)課時(shí)較短，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了學(xué)習(xí)的需要[4]。國(guó)際交流的廣泛加強(qiáng)以及醫(yī)學(xué)知識(shí)的快速更新，同時(shí)查閱相關(guān)領(lǐng)域的最新動(dòng)態(tài)，都要求我們必須要提高醫(yī)學(xué)英語(yǔ)的水平。但是，傳統(tǒng)的英語(yǔ)教學(xué)更側(cè)重于語(yǔ)言知識(shí)的傳授，而未能重視專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)實(shí)際應(yīng)用能力。再者，繁忙的臨床任務(wù)，使得規(guī)培生忽視了專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)的學(xué)習(xí)。所以要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)的學(xué)習(xí)和使用，比如閱讀及翻譯英文文獻(xiàn)、使用英語(yǔ)交班、參加國(guó)際會(huì)議等，以提高專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)水平。

7 嚴(yán)格出科考核

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核制度由日常考核、公共科目考核、出科考核及結(jié)業(yè)綜合考核等項(xiàng)目組成。其中出科考核是指規(guī)培醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)完一個(gè)科室后由相應(yīng)科室組織的考核。它不僅能檢驗(yàn)科室的教學(xué)質(zhì)量和培訓(xùn)效果，而且可以檢測(cè)規(guī)培醫(yī)師的職業(yè)道德、理論知識(shí)及臨床技能，故嚴(yán)格的出科考核能夠起到反饋評(píng)估與監(jiān)督控制的重要作用。我們科室的出科考核包括病歷考核、日?？己?、理論考核及技能考核四部分，其中病歷考核及日?？己苏挤?0%，由帶教老師根據(jù)規(guī)培醫(yī)師平時(shí)病歷書(shū)寫(xiě)情況打分，日?？己税ㄒ拱鄶?shù)量、管床數(shù)、考勤、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等內(nèi)容；而理論考試及技能考核由科室統(tǒng)一安排，共占分60%，理論考試由規(guī)培主管及帶教老師根據(jù)本科室優(yōu)勢(shì)病種及規(guī)培大綱建立科室出科考試試題庫(kù)，并及時(shí)更新，考核時(shí)由規(guī)培主管隨機(jī)抽取試題以保證考核公平公正，技能考核包括兩部分內(nèi)容，一部分為中醫(yī)四診及西醫(yī)體格檢查，亦做成題庫(kù)由考生隨機(jī)抽取，另一部分為臨床接診，由考生隨機(jī)選擇在院患兒，通過(guò)病史采集、體格檢查后，提出診斷及治療方案并完成首次病程記錄及入院病歷書(shū)寫(xiě)，監(jiān)考老師全程陪同并可以現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，最后由監(jiān)考老師根據(jù)考生表現(xiàn)打分。嚴(yán)格的出科考核不僅能夠督促規(guī)培生加強(qiáng)平時(shí)學(xué)習(xí)，并且可以檢測(cè)帶教過(guò)程中的不足，為進(jìn)一步改進(jìn)帶教重點(diǎn)提供參考。

8 加強(qiáng)帶教老師責(zé)任 “教學(xué)相長(zhǎng)”

部分帶教老師“重臨床、輕教學(xué)”，加之臨床工作任務(wù)繁重，往往只讓規(guī)培生幫忙完成臨床任務(wù)，而缺乏教學(xué)主動(dòng)性，且?guī)Ы汤蠋熍R床帶教水平參差不齊，需提高臨床帶教水平，故醫(yī)院每半年會(huì)開(kāi)展規(guī)培帶教講座及培訓(xùn)以提高帶教能力。傳統(tǒng)的中醫(yī)師承模式是人才培養(yǎng)的一大特色。中醫(yī)兒科的名醫(yī)少，師資有限，可以嘗試“一師帶多徒”“一徒跟多師”和“集體帶，帶集體”的新型帶徒方式[5]。也可以把多媒體教學(xué)、案例教學(xué)等手段用于中醫(yī)兒科住院醫(yī)師規(guī)培的教學(xué)中，還可以讓帶教老師定期把名醫(yī)名家遇到的典型案例加以整理，讓規(guī)培生及年輕醫(yī)生一起討論，有助于提高學(xué)員的臨床思辨能力，這么做可以增強(qiáng)帶教老師的教學(xué)責(zé)任和義務(wù)，又能增加學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情，既有效提高受訓(xùn)醫(yī)師臨床技能，又能增加師生感情，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

我們?cè)谥嗅t(yī)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中經(jīng)過(guò)不斷思考、探索和總結(jié)，取得良好的效果，但也有一些不足，如個(gè)別住院醫(yī)師學(xué)習(xí)主動(dòng)性差，缺乏吃苦耐勞的精神等[6]。運(yùn)用信息化手段實(shí)現(xiàn)對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行精細(xì)化管理，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)各級(jí)帶教老師的教學(xué)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)及完善獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高帶教老師的教學(xué)效率以最大化地提升學(xué)員的整體學(xué)習(xí)質(zhì)量，是我們下一步努力和探索的方向。