鄭啟仲教授辨病辨證相結(jié)合治療兒童慢性咳嗽*

高旭光 鄭 宏 楊 濛 翟文生 張 建 張秋月

慢性咳嗽是兒童最常見的門診就診原因之一，慢性咳嗽是以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，病程>4周，胸部X線片未見明顯異常者[1,2]。近年來，隨著生活環(huán)境、飲食等因素不斷變化，兒童患有慢性咳嗽的人數(shù)日趨增多，給許多患兒的心理、社會交往以及家庭帶來一系列負(fù)面影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。慢性咳嗽，中醫(yī)將其歸于“咳嗽”范疇，根據(jù)咳嗽性質(zhì)與時間，又可歸于“久咳”“久嗽”“頑咳”“內(nèi)傷咳嗽”“痰飲”等范疇，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲骸爸T病易治，咳嗽難醫(yī)”。

鄭啟仲(1944—)，男，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，第三、四、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家。從事兒科臨床、科研、教學(xué)近60載，擅長小兒呼吸系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及疑難雜癥。鄭啟仲教授治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，崇古尚道，中西醫(yī)匯通，認(rèn)為兒童慢性咳嗽西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證同樣重要，兩者相結(jié)合，方能療效突出?，F(xiàn)將鄭啟仲教授辨病和辨證相結(jié)合治療兒童慢性咳嗽臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 咳嗽變異性哮喘——桂枝人參湯合苓桂術(shù)甘湯

咳嗽變異性哮喘(CVA)是引起我國兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因。臨床特點(diǎn)為持續(xù)咳嗽>4周，通常為干咳，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象；支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；有過敏性疾病史及其陽性家族史。

CVA患兒病程常大于4周，病程日久，可影響氣血運(yùn)行、津液輸布而生內(nèi)飲，同時使肺、脾、腎俱虛，故中藥治療應(yīng)調(diào)理肺、脾、腎三臟，使其恢復(fù)正常功能。CVA往往肺部聽診無異常，多晨起及睡前咳嗽，運(yùn)動、遇冷空氣后咳嗽，中醫(yī)認(rèn)為CVA多為寒證的痰飲病，“脾為生痰之源，肺乃貯痰之器”，多用健脾化痰，溫肺化飲的方藥，方選桂枝人參湯合苓桂術(shù)甘湯，兩個方重復(fù)三味藥，即桂枝人參湯加茯苓，方藥：桂枝、黨參、干姜、白術(shù)、炙甘草、茯苓。桂枝人參湯出自《傷寒論》163條“太陽病外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！敝委熎㈥柺軗p，表證未解之證，方中黨參、干姜、白術(shù)、炙甘草健運(yùn)脾陽；桂枝以解表散寒止咳，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“桂枝味辛溫，主治上氣咳喘，結(jié)氣，喉痹，吐吸……”；苓桂術(shù)甘湯體現(xiàn)“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”桂枝、茯苓、白術(shù)、炙甘草以溫肺化飲，止咳化痰。加味小茴香，取其健脾和胃，芳香理氣之效，氣順則痰化咳止；久病多瘀可加活血通絡(luò)的地龍，以疏通肺部經(jīng)脈；小兒慢性咳嗽“其標(biāo)在肺，其制在脾，其本在腎”，久咳及腎，加金櫻子補(bǔ)腎固精，鄭啟仲教授有“久咳不愈金櫻子”之訓(xùn)[3]。

臨床上也常選用止咳潤肺散治療CVA，止咳潤肺散是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科散劑之一，方藥組成：百合、清半夏、炙甘草、川貝母、冬蟲夏草、炒杏仁、遠(yuǎn)志、薄荷葉、炒紫蘇子、陳皮、僵蠶、干姜組成，本方具有潤肺止咳、化痰平喘之功效，尤其適用于遇寒咳嗽、氣喘日久而出現(xiàn)肺氣虛弱的CVA患兒。方中冬蟲夏草太昂貴，一般用發(fā)酵蟲草粉制劑百令膠囊或至靈膠囊代替。

2 上氣道咳嗽綜合征——御寒湯

上氣道咳嗽綜合征(UACS)是引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽第2位主要病因。其特點(diǎn)為：咳嗽以清晨為甚，或體位改變時加重，常伴有鼻塞、流涕、咽干、有異物感、反復(fù)清咽，少數(shù)患兒訴有頭痛、頭暈、低熱等；咽后壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物附著；鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇X線片或CT片可有助于診斷。

UACS患兒多伴有自汗或盜汗，大便干，脈沉偏弱，多選用御寒湯治療，該方為李東垣之方，出自《蘭室秘藏·卷上·眼耳鼻門》，曰：“治寒氣風(fēng)邪傷于皮毛，令鼻壅塞，咳嗽上喘之證。”御寒湯方藥組成：黃芪一錢，蒼術(shù)七分，陳皮五分，炙甘草三分，羌活兩分，防風(fēng)三分，白芷三分，人參五分，升麻五分，佛耳草三分，款冬花三分，黃柏兩分，黃連一分。御寒湯所主為本虛標(biāo)實(shí)之證，總屬肺脾氣虛、表衛(wèi)不固、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。本方有益氣清熱，宣肺祛濕之功效，在“辨證論治”指導(dǎo)思想下，凡屬肺脾氣虛、表衛(wèi)不固、濕熱內(nèi)蘊(yùn)的上氣道咳嗽綜合征均可使用。同時也是李東垣“補(bǔ)脾胃、瀉陰火、升陽氣”學(xué)術(shù)思想的具體體現(xiàn)，靈活運(yùn)用御寒湯對UACS伴隨癥狀，如鼻塞、流涕、咽干、有異物感、反復(fù)清咽、頭痛頭暈、低熱等，均有較好的療效[4,5]。

御寒湯加減變化，方中佛耳草，可用辛夷代替；黃連藥味太苦，患兒難以下咽，多去之不用，不影響療效；如鼻塞較重，加細(xì)辛3 g，一般來說，細(xì)辛用量不必過大；有便溏、口腔潰瘍復(fù)發(fā)病史的患兒可于原方基礎(chǔ)上加清半夏6～12 g，干姜3～6 g；若咳吐白痰，或雖為濁痰，但痰不甚黃，此時多兼化熱，可于御寒湯原方中酌加黃芩6～10 g，另加魚腥草15 g，冬瓜子10 g；鼻不聞香臭，可酌加麻黃3～6 g。御寒湯證的患兒多大便偏干，緣于此證肺氣虛，肺與大腸相表里，大便之通閉，與肺實(shí)有關(guān)系，肺之肅降無權(quán)，而致大便偏干。使用此方不需另加攻下之品，往往肺氣宣發(fā)之功輔于大腸傳導(dǎo)，便秘癥狀即可得到改善。

3 感染后咳嗽——鎮(zhèn)肝止咳湯

感染后咳嗽(PIC)指患兒咳嗽時間大于4周，近期有明確的呼吸道感染史，尤其發(fā)熱病史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；X線胸片檢查無異常；肺通氣功能正常。鄭啟仲教授根據(jù)《素問·咳論》“五臟六腑皆令人咳”理論，認(rèn)為感染后咳嗽的病機(jī)為“木火刑金”，總結(jié)出來從肝論治的觀點(diǎn)?？人砸蛔C多從肺論治，見咳止咳，咳反不止?！案慰戎疇睿葎t兩脅下痛……肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁?！备螝馍l(fā)而主疏泄，在生理上，肺氣的肅降要靠肝氣的疏泄，肺氣的肅降正常也有助于肝氣的條達(dá)。在病理上則相互影響，若肝郁化火，循經(jīng)上行，灼傷肺絡(luò)，可出現(xiàn)咳則兩脅下痛、咳呈陣發(fā)性、易怒、咳時面目紅赤、二目流淚等肝火犯肺的特點(diǎn)，創(chuàng)鎮(zhèn)肝止咳湯，方藥組成：柴胡6 g，生白芍10 g，赭石10 g，青黛2 g，炒僵蠶6 g，膽南星3 g，甘草3 g。為3～7歲的用量，可隨年齡增減；水煎服，日1劑，分2～3次服。

方解：柴胡苦、辛，微寒，歸肝、膽經(jīng)，疏肝解郁以清肝熱；白芍歸肝、脾經(jīng)，柔肝斂陰，平肝解痙；赭石苦，寒，歸肝、心經(jīng)，平肝潛陽，重鎮(zhèn)降逆；青黛咸，寒，歸肝、肺經(jīng)，清熱解毒，涼血瀉火；僵蠶咸、辛，歸肝、肺、胃經(jīng)，息風(fēng)止痙，化痰散結(jié)，為治風(fēng)痰之圣藥；膽南星苦、微辛，涼，歸肝、膽經(jīng)，清熱化痰，息風(fēng)定驚；甘草甘、平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，祛痰止咳，調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共湊清肝瀉火，平肝降逆，鎮(zhèn)痙息風(fēng)，化痰止咳之效。加減：熱重者加黃芩；咳而嘔吐者，加姜半夏、生姜；目睛充血者，加炒梔子、牡丹皮；刺激性咳嗽而伴肺胃陰虛者，加沙參、麥冬；面目浮腫伴見脾虛者，加白術(shù)、茯苓以健脾利水。

臨證經(jīng)驗(yàn)，感染后反復(fù)咳嗽不愈患兒，常有少陽證的表現(xiàn)[6]，需鎮(zhèn)肝止咳湯加黃芩、半夏、生姜，有小柴胡湯之意。小柴胡湯在《傷寒論》《金匱要略》中多次出現(xiàn)，具有調(diào)暢氣機(jī)、疏利肝膽作用，兩方合用共奏和解少陽、疏郁理氣、降肺化痰之功[7]。其主癥為“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”。少陽病特點(diǎn)是纏綿不愈，“往來” 的含義：一指有節(jié)律性，即日節(jié)律、周節(jié)律或月節(jié)律，即所謂的“休作有時”；二指沒有明顯的節(jié)律，但表現(xiàn)為時發(fā)時止，不可捉摸?！澳挥嬍常臒┫矅I”，小兒表現(xiàn)為食欲不振，喜抱少動，精神不佳或煩躁。故鎮(zhèn)肝止咳湯合小柴胡湯治療感染后咳嗽，驗(yàn)之臨床，多能應(yīng)手取效。

4 胃食管反流性咳嗽——大柴胡湯

胃食管反流性咳嗽(GERC)是由于食管下段括約肌松弛，胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，刺激食管遠(yuǎn)端黏膜豐富的咳嗽感受器，或反流物的吸入，導(dǎo)致以咳嗽為主癥的臨床表現(xiàn)[8]。臨床特點(diǎn)為陣發(fā)性咳嗽，多發(fā)生于夜間睡覺時咳嗽，嚴(yán)重時白天平躺亦咳嗽；咳嗽多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難，部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感等，可以導(dǎo)致患兒生長發(fā)育延遲，鄭老臨床多選用大柴胡湯加味。大柴胡湯出自 《傷寒雜病論》，具有和解少陽、清解陽明的功效，主治少陽陽明合病。原文“……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！薄皞l(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！薄鞍粗南聺M痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。” 患兒“咳嗽夜甚，平臥重，側(cè)身減”即柴胡證“胸脅苦滿”的另一種表現(xiàn)；而“按之心下滿痛”則是大柴胡湯方證的主癥，小兒多不能表述心下按之滿痛，只要腹部脹滿，就是選用大柴胡湯的指征[9,10]。久病多瘀，如果小兒GERC伴有瘀血征象，可大柴胡湯合桂枝茯苓丸，黃煌教授將桂枝茯苓丸譽(yù)為活血化瘀第一方，識其為全身血液循環(huán)障礙的疏通劑，可治療哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病等[11]，并總結(jié)“面腹腿三聯(lián)征”：其一為面證，即面色多紅或暗紅、唇舌暗紅；其二為腹證，腹部充實(shí)，臍部兩側(cè)少腹或下腹觸之有抵抗或壓痛；其三為腿證，指下肢皮膚干燥或起鱗屑、足跟干裂。

5 醫(yī)案舉例

患兒樊某，男，13歲。2019年9月28日就診，ID號：005580417，以“間斷鼻塞咳嗽2年”為主訴。現(xiàn)病史：患兒近2年反復(fù)外感，多汗，鼻塞，流涕，咳嗽，納食可，大便干，2 d/次，小便可。查體：面部痤瘡，咽腔稍充血，咽腔后壁可見黏痰樣分泌物，鼻黏膜充血，心肺聽診無異常，舌淡紅，舌苔厚膩，脈沉緩。另外，有紫癜性腎病史2年，查尿常規(guī)：蛋白2+，潛血3+；24 h尿蛋白定量：1.0 g；肝腎功能正常。西醫(yī)診斷：①鼻炎;②紫癜性腎炎。中醫(yī)診斷：①鼻鼽; ②尿濁。辨證為肺脾氣虛兼濕熱。方選御寒湯合桂枝茯苓丸，具體方藥：黃芪30 g，蒼術(shù)10 g，陳皮6 g，炙甘草6 g，羌活6 g，防風(fēng)6 g，白芷10 g，黨參10 g，升麻6 g，辛夷12 g，款冬花10 g，黃柏6 g，白茅根30 g。顆粒劑，14劑，每天1劑，分2次服。

10月12日二診：患兒出汗減少，咳嗽鼻塞流涕緩解，大便通暢，面部仍有痤瘡，復(fù)查尿常規(guī)：蛋白±，潛血3+；24 h尿蛋白定量：0.3 g，繼續(xù)守上方合桂枝茯苓丸：桂枝12 g，茯苓10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，牡丹皮6 g。因外地患兒，復(fù)診不便，家長要求開1個月中藥?；純好娌筐畀徝黠@，予大椎穴刺絡(luò)放血治療1次。

11月9日三診：患兒近1個半月病情穩(wěn)定，未再有鼻塞咳嗽，大便通暢，面部痤瘡明顯減輕，尿常規(guī)：蛋白-，潛血2+；24 h尿蛋白定量：0.2 g，家長訴患兒體質(zhì)改善，尿檢明顯好轉(zhuǎn)，決心堅(jiān)持服用中藥。守上方加減，繼續(xù)服用1個月。目前患兒仍在隨訪中。

按：該患兒西醫(yī)診斷為鼻炎和紫癜性腎炎，中醫(yī)辨證為肺脾氣虛兼濕熱血瘀，方選御寒湯合桂枝茯苓丸，該患兒近2年反復(fù)外感，多汗，鼻塞，咳嗽，納食可，大便干，舌淡紅，舌苔厚膩，脈沉緩，證屬肺脾氣虛、表衛(wèi)不固、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。予御寒湯以益氣清熱，宣肺祛濕。諸藥合用，則風(fēng)寒得除，中虛得補(bǔ)，濕熱得泄，邪去正安，諸癥自消，同時體現(xiàn)了李東垣“補(bǔ)脾胃、瀉陰火、升陽氣”學(xué)術(shù)思想。病久多瘀，患兒鼻黏膜充血，尿常規(guī)提示血尿蛋白尿，有血瘀征象，合用桂枝茯苓丸。白茅根為經(jīng)驗(yàn)用藥，具有涼血止血，清熱利尿功效，清利下焦?jié)駸巅諟?，有消血尿蛋白尿作用。方藥對證，療效顯著，患兒鼻炎和紫癜性腎炎均明顯緩解。

6 結(jié)語

綜上所述，關(guān)于兒童慢性咳嗽的中醫(yī)診治，鄭啟仲教授采用先辨西醫(yī)病名，再進(jìn)一步根據(jù)患兒的主癥及伴隨癥狀，進(jìn)行中醫(yī)方證辨別，即辨病和辨證相結(jié)合的診療方法，運(yùn)用經(jīng)典方藥，療效顯著。