疑似及確診新型冠狀病毒感染患者的手術(shù)管理指引

李寶金， 鄔子林， 胡波涌， 陳洪濤， 廖思蘭， 馬燦業(yè)， 梁慧超

廣州市第八人民醫(yī)院1肝膽外科，2麻醉科，3骨科，4手術(shù)室，5婦產(chǎn)科(廣東廣州 510440)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)簡稱“新冠肺炎”，是指2019新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎。2019年12月以來，湖北省武漢市部分醫(yī)院陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎病例，現(xiàn)已證實為新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。國家衛(wèi)生健康委員會已發(fā)布1號公告，將新型冠狀病毒感染的肺炎納入傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，其基因與蝙蝠SARS樣冠狀病毒有高度同源性，傳播力非常強(qiáng)，目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。其主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒[1]。因此，必須做好飛沫傳播和接觸傳播疾病的防護(hù)措施。潔凈手術(shù)室可以說是雙刃劍，防護(hù)得好非常安全，但如果防護(hù)不到位，密閉的手術(shù)室就將成為最危險的環(huán)境。廣州市第八人民醫(yī)院作為廣東省和廣州市收治新型冠狀病毒感染(疑似)肺炎的兩級重點單位和主要戰(zhàn)場之一，收治的患者中難免有合并外科疾病者需要手術(shù)。為了最大程度地保護(hù)手術(shù)醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)理人員和廣大人民群眾的健康安全，我們在國內(nèi)多家醫(yī)院抗擊本次疫情的經(jīng)驗基礎(chǔ)上[2-3]，結(jié)合我院長期為HIV感染者手術(shù)所積累的防護(hù)措施，我院及時制定了《廣州市第八人民醫(yī)院疑似及確診新型冠狀病毒感染患者的手術(shù)管理指引》，并于2020年2月3日成功開展了廣東省首例新型冠狀病毒感染者手術(shù)，現(xiàn)將該指引主要內(nèi)容公開報道，供臨床參考。

1 手術(shù)病例選擇

原則是根據(jù)外科疾病的輕重緩急予以安排手術(shù)，首先是各類急診手術(shù)，其次是擇期手術(shù)中的限期手術(shù)，而一般擇期手術(shù)則盡量延期，急診手術(shù)種類包括急診剖宮產(chǎn)、急診中止妊娠、急性闌尾炎、急性腸梗阻、嵌頓疝、急診食管和氣管異物、腦外傷、急診消化道穿孔或出血和急診創(chuàng)傷等，限期手術(shù)包括不危及生命的一般四肢骨折等可保守治療的外科疾病，建議各專科嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

2 強(qiáng)調(diào)手術(shù)人員的崗前培訓(xùn)

手術(shù)人員的崗前培訓(xùn)，包括新型冠狀病毒知識培訓(xùn)及個人防護(hù)，尤其是個人防護(hù)流程的演練，個個過關(guān)，必需熟練掌握穿防護(hù)服、戴護(hù)目鏡等，特別強(qiáng)調(diào)操作后穿戴護(hù)具的脫落，因為這是最容易忽視且可能被污染的時機(jī)。作為手術(shù)者，手術(shù)前應(yīng)排除以下情況：孕婦、年齡超過55歲、慢性疾病史(慢性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、自身免疫性疾病及腫瘤)、合并急性發(fā)熱者[4]。

3 重視術(shù)科、麻醉科、手術(shù)室之間的溝通與協(xié)調(diào)

外科各?？拼_認(rèn)疾病存在急診手術(shù)適應(yīng)證后，電話通知麻醉科和手術(shù)室，如有其他合并癥或特殊要求應(yīng)盡告知責(zé)任，然后正式發(fā)手術(shù)通知單。麻醉科醫(yī)生接電話通知后應(yīng)盡快安排人員，設(shè)麻醉一線醫(yī)生和麻醉二線醫(yī)生，麻醉二線醫(yī)生負(fù)責(zé)術(shù)前評估：查閱患者病歷，了解病情，根據(jù)患者的麻醉方法精心準(zhǔn)備麻醉藥品和耗材及麻醉機(jī)檢查。手術(shù)室護(hù)士接電話通知后，應(yīng)盡快做好手術(shù)需要的器械和人員安排，設(shè)2名巡回護(hù)士。麻醉科醫(yī)生和護(hù)士接電話后應(yīng)該在第一時間相互轉(zhuǎn)告，做好準(zhǔn)備，及時通知病房送患者。

4 手術(shù)前的醫(yī)護(hù)人員安排與防護(hù)

4.1 人員安排 圍繞手術(shù)患者的接送及進(jìn)行手術(shù)的人員安排分3組，一組是送患者去手術(shù)室，參加的醫(yī)護(hù)人員為醫(yī)生及護(hù)士，一組是為患者進(jìn)行手術(shù)的手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員，第三組是手術(shù)結(jié)束后送患者回到感染病房或ICU的醫(yī)生及護(hù)士，此處安排增加1位麻醉師護(hù)送。這樣安排，保證患者轉(zhuǎn)送途中安全，又可以做手術(shù)前后的工作交班，同時避免或降低醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露風(fēng)險。

4.2 醫(yī)護(hù)人員防護(hù) 患者轉(zhuǎn)送至手術(shù)前，麻醉科醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士統(tǒng)一執(zhí)行三級防護(hù)[3，5]：(1)內(nèi)穿洗手衣褲、佩戴醫(yī)用N95口罩、一次工作帽、醫(yī)用防護(hù)屏(或護(hù)目鏡)和一次醫(yī)用普通手套；(2)外套C級防護(hù)服、一次性乳膠手套、一次抵膝鞋套；(3)穿戴順序：①手消毒；②戴帽；③戴醫(yī)用N95口罩；④醫(yī)用防護(hù)屏；⑤C級防護(hù)服；⑥雙層手套(含一次性乳膠手套)；⑦一次抵膝鞋套。

5 患者的防護(hù)及接送途徑

手術(shù)患者要佩戴N95防護(hù)口罩，用普通平車，或?qū)Ｓ玫呢?fù)壓運送車，若接送為平車，應(yīng)與其他患者區(qū)分，做好標(biāo)識及使用后的終末處理，避免與其他患者的交叉使用?；颊咄ㄟ^專用電梯及專用通道轉(zhuǎn)運至指定的負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行。如果負(fù)壓手術(shù)間不夠用，應(yīng)選擇獨立凈化機(jī)組且空間位置相對獨立的手術(shù)間，手術(shù)中關(guān)閉凈化系統(tǒng)，術(shù)后進(jìn)行終末消毒處理；普通手術(shù)室要盡量選擇空間位置獨立的手術(shù)間；麻醉科一線醫(yī)生與巡回護(hù)士協(xié)同轉(zhuǎn)運患者至指定手術(shù)間，洗手護(hù)士協(xié)助患者抬至手術(shù)床后，準(zhǔn)備手術(shù)。

6 術(shù)中注意事項

盡量精簡參加手術(shù)人員。手術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)生及器械護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，洗手衣褲外穿著長袖隔離服及一次性防護(hù)服、防護(hù)鞋及鞋套，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、至少雙層手套，還需再外添無菌手術(shù)衣及穿戴無菌手套。術(shù)中操作注意事項：(1)手術(shù)中應(yīng)配備至少2套負(fù)壓吸引器，患者入室后，即在患者頭面部放置負(fù)壓吸引管，以便盡量減少患者呼吸道分泌物在空氣中的擴(kuò)散；(2)手術(shù)過程中，除了患者血液、分泌物、排泄物的防護(hù)外，應(yīng)格外重視氣管插管、吸痰及使用電外科設(shè)備過程中產(chǎn)生的氣溶膠。氣溶膠不因重力作用而沉降，可長期懸浮于空氣之中，危害較大，并可通過呼吸道侵入人體；(3)術(shù)中與手術(shù)醫(yī)生密切配合，動作準(zhǔn)確，各項操作輕柔，切忌忙中出錯，避免不必要的傷害。

7 手術(shù)結(jié)束后個人防護(hù)用品的脫卸及注意事項

手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)間為污染區(qū)，所有醫(yī)護(hù)人員離開污染區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)(緩沖區(qū))前遵循以下操作步驟：(1)脫外層手套，(2)手消毒，(3)戴新手套，(4)脫手術(shù)衣，(5)手消毒，(6)脫靴套，(7)手消毒，(8)摘下護(hù)目鏡/護(hù)面屏,(9)手消毒，(10)脫手套，(11)手消毒。上述步驟結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入潛在污染區(qū)(緩沖區(qū))，繼續(xù)以下操作步驟：(1)手消毒，(2)脫靴套，(3)手消毒，(4)解開防護(hù)服扣子、拉下拉鏈、脫防護(hù)服帽子、脫防護(hù)服，(5)手消毒，(6)脫手套，(7)手消毒，(8)脫N95口罩，(9)手消毒，(10)脫帽子，(11)手消毒，進(jìn)入清潔區(qū)。在清潔區(qū)，醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)按以下步驟進(jìn)行：(1)手消毒，(2)戴口罩及帽子，(3)換鞋子，(4)手消毒，按“七步洗手法”規(guī)范進(jìn)行流動水洗手或使用快速手部消毒液，時間持續(xù)2 min。注意：含酒精或過氧化氫快速手部消毒液對新型冠狀病毒敏感有效，避免使用洗必泰類手消產(chǎn)品[6]，然后進(jìn)入更衣室更衣。所有參與手術(shù)麻醉人員離開手術(shù)間后，工勤人員按要求佩戴防護(hù)口罩，并穿著防護(hù)服、護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、手套、鞋套等進(jìn)入手術(shù)室搞衛(wèi)生。

8 術(shù)后手術(shù)室物品和環(huán)境處理和相關(guān)人員注意事項

8.1 器械處理 術(shù)后器械就地密封，用雙層黃色醫(yī)療廢物袋扎緊，外貼“nCoV”標(biāo)識，單獨放置，電話通知供應(yīng)中心及時收取，進(jìn)行后續(xù)消毒處理。

8.2 布類處理 術(shù)中使用一次性手術(shù)鋪巾，盡量減少重復(fù)使用布類的使用，以減少污染源。布類術(shù)后就地用雙層黃色醫(yī)療廢物袋扎緊，外貼“nCoV”標(biāo)識，單獨放置，由被服房收取人員定時回收處理。

8.3 手術(shù)間周圍環(huán)境 疑似及確診病例患者在手術(shù)期間，關(guān)閉好緩沖間，手術(shù)間呈現(xiàn)負(fù)壓值(-5 Pa 以下)狀態(tài)方可實施手術(shù)[7]。負(fù)壓手術(shù)間需確認(rèn)手術(shù)間壓力參數(shù)。

8.4 術(shù)后手術(shù)間處理 (1)關(guān)閉層流和送風(fēng)，使用過氧乙酸/過氧化氫噴霧消毒器或雙模式過氧化氫機(jī)器人消毒機(jī)密閉消毒1～2 h(過氧乙酸/過氧化氫噴霧消毒器2 h，雙模式過氧化氫機(jī)器人消毒機(jī)1 h)，手術(shù)間至少關(guān)閉2 h以上，開啟層流與通風(fēng)[8-9]；(2)物表消毒：地面使用2 000～5 000 mg/L含氯制劑，保持30 min后清水拖地；器械臺、設(shè)備、操作臺等表面，使用1 000～2 000 mg/L 含氯制劑，保持10～30 min后再清水擦拭；有患者血跡、體液等污染的物表，直接使用2 000～5 000 mg/L含氯制劑處理[10]；(3)轉(zhuǎn)運床處理：床墊拆卸豎起，放置在手術(shù)間內(nèi)接受過氧乙酸/過氧化氫噴霧消毒器或過氧化氫機(jī)器人消毒機(jī)噴霧消毒處理，轉(zhuǎn)運床物表按照手術(shù)間物表處理方法同法實施；(4)負(fù)壓手術(shù)間實施疑似及確診病例患者手術(shù)后，通知層流工程技術(shù)人員，及時更換負(fù)壓手術(shù)間高效過濾器；(5)負(fù)壓/感染手術(shù)間消毒處理完畢后均須與院感科聯(lián)系進(jìn)行物表和空氣采樣檢測，結(jié)果合格方能使用。

9 建立醫(yī)務(wù)人員“醫(yī)學(xué)觀察”管理方案

參與疑似及確診新型冠狀病毒感染患者的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“醫(yī)學(xué)觀察”2周；觀察期間根據(jù)疑似及確診新型冠狀病毒感染患者的臨床癥狀與體征每天監(jiān)測體溫、呼吸情況，并使用專用表格進(jìn)行填寫，上報主管部門；觀察期間出現(xiàn)異常，及時就醫(yī)治療。