宮頸癌根治術(shù)后腹腔間隔綜合征一例診治體會

陳玉瑩，崔滿華，韓剛，張玥琳，賈妍

腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是由Kron等1984年用來描述腹腔主動脈瘤術(shù)后腹內(nèi)高壓所致的病理生理學(xué)改變。1995年Schein對ACS進行較系統(tǒng)的論述后才引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。目前認(rèn)為，ACS是各種原因引起腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）增高而導(dǎo)致多器官功能障礙的一種臨床癥候群。ACS并非一種疾病，而是由多種原因造成的癥候群，可影響腹腔血液供應(yīng)及胃腸、肺、心、腎和顱腦等功能，其發(fā)病急驟、病情危重、病死率高[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對ACS的治療與護理知識相對缺乏，甚至出現(xiàn)誤診、漏診，均對患者生命造成極大威脅[2]，因此提高對于ACS的認(rèn)識極為重要。吉林大學(xué)第二醫(yī)院（我院）2019年1月3日收治1例宮頸癌ⅠB3期患者，患者于宮頸癌根治術(shù)后出現(xiàn)ACS，病情復(fù)雜且緊急，根據(jù)患者病情，實施個體化治療護理方案，效果滿意。

1 病例報告

患者 女，41歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=40 kg/m2，宮頸惡性腫瘤ⅠB3期，新輔助化療2次后于2019年1月3日行經(jīng)腹廣泛子宮、雙側(cè)卵巢、雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。經(jīng)右下腹留置引流管1枚術(shù)后常規(guī)護理。術(shù)后第1天起，患者自述腹脹，咳嗽，給予口服藥物及霧化吸入等對癥治療。術(shù)后2～3 d，腹壁切口大量滲液，引流管通暢，無發(fā)熱，咳嗽頻繁，腹脹明顯，腹部膨隆，給予切口換藥，并止咳對癥治療。行婦科超聲檢查：盆腔積液3 cm，未見明顯異常。術(shù)后第4天，患者自述一陣劇烈咳嗽后腹部自覺縫線裂開，立即急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹壁切口局部全層裂開，腸管高度水腫擴張、脹氣。術(shù)中請胃腸營養(yǎng)及疝外科教授上臺會診，經(jīng)鼻置入胃腸減壓管1枚，經(jīng)過胃部幽門，到達腸管，末端最終到達小腸，引出大量腸液及氣體，但腸管脹氣仍然非常明顯，故行小腸切開減壓術(shù)，逐漸排出腸管內(nèi)氣體，由于腹壁張力極大，無法關(guān)閉腹腔，行腹壁層次分離術(shù)，將淺筋膜游離至雙側(cè)腋前線水平，將深筋膜及腹直肌前鞘局部電刀切開，以減少腹壁張力，間斷結(jié)節(jié)縫合，關(guān)閉腹腔。淺筋膜下及腹直肌前左右各置入引流管1枚。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）行液體復(fù)蘇及鎮(zhèn)靜。術(shù)后膀胱壓22 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)系統(tǒng)治療后，膀胱壓降至14 mmHg轉(zhuǎn)入胃腸外科常規(guī)護理。術(shù)后15 d出院?，F(xiàn)已隨訪10個月，未見其他并發(fā)癥。

2 討論

2.1 定義及病因 ACS是指任何原因引起的IAP明顯升高所致的包括心臟、血管、肺、腎、胃和腸在內(nèi)的多器官系統(tǒng)功能障礙。隨著IAP的增高，胃和腸系膜血流量進行性下降，導(dǎo)致缺血[3]。ACS不是單獨的疾病，是IAP增高導(dǎo)致的多器官功能損害的臨床癥候群，是器官功能障礙的一種狀態(tài)[4]。最常見的病因是腹部開放、閉合性損傷、腹腔內(nèi)出血和感染等。增加的腹內(nèi)壓顯著影響組織灌注量引起腸道、腹腔內(nèi)及腹膜后器官的缺血，如下腔靜脈壓迫影響心血管功能，使得全身組織缺血缺氧[5]。

2.2 臨床表現(xiàn) ACS的典型表現(xiàn)為腹脹，表現(xiàn)為進展性腹脹伴呼吸阻力增高，血氧飽和度進行性下降，少尿或無尿，多器官功能障礙，如氮質(zhì)血癥，呼吸衰竭，腸、肝血流量下降，心輸出量減少等[6]。當(dāng)IAP≥20 mmHg時，可導(dǎo)致酸中毒、凝血功能障礙和低溫，稱為ACS的致命三連征。

2.3 診斷 ACS在危重病人中常見，其診斷多基于IAP的測量，常見是通過膀胱壓測量，連續(xù)反復(fù)的膀胱壓測定有助于早期ACS的識別，X線攝影、電子計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等現(xiàn)代成像技術(shù)可幫助建立診斷并指導(dǎo)治療，增加的腹膜-腹部高壓比（PAR）≥0.52可以幫助影像學(xué)醫(yī)師在腹部CT中識別腹內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension，IAH），并在IAH早期階段充分鑒別[7]。本例患者肥胖，術(shù)后頻繁咳嗽，腹脹均導(dǎo)致腹腔壓力升高，未及時行膀胱壓力測量、影像學(xué)檢查導(dǎo)致病情進一步加劇，出現(xiàn)ACS。ACS可分為4級。Ⅰ級：IAP 12～15 mmHg；Ⅱ級：IAP 15～20 mmHg；Ⅲ級：IAP 20～25 mmHg；Ⅳ級：IAP＞25 mmHg[8]。IAP增加的臨床危險因素包括大面積燒傷、大量補液、胰腺炎、機械性腸梗阻、腹壁張力封閉、術(shù)后出血、腹膜后出血和腹部腫瘤。本例患者腹壁大切口張力封閉，加之肥胖咳嗽均使IAP持續(xù)增高。IAP持續(xù)或反復(fù)的病理性升高是預(yù)后不良的因素[9]。對高?；颊邞?yīng)進行常規(guī)IAP監(jiān)測，放置尿管測量尿量，測量膀胱壓，評估呼吸、循環(huán)系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)功能障礙，并盡早開始對癥治療[10]。如本例肥胖合并腹部大切口患者，自行進食過早，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，繼而出現(xiàn)ACS；若及早意識到患者IAP的增高，給予膀胱壓測量，即可動態(tài)監(jiān)測患者腹腔壓力變化，防止病情惡化。

2.4 治療 一旦ACS確診，迫切需要有效的腹部減壓，常用的直接減壓措施包括：胃腸減壓、腹腔穿刺引流減壓、開腹減壓等；往往能緩解病情，有效逆轉(zhuǎn)器官功能障礙，從而降低死亡率[11]。但在臨床中腹部減壓的方式和時機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前認(rèn)為，對于Ⅰ、Ⅱ級ACS可進行非手術(shù)治療，而Ⅲ級及Ⅳ級ACS就需要積極手術(shù)治療。治療原理就是給腹腔進行機械減壓，解決IAH發(fā)展為ACS的單向病理生理過程[12]。本例患者腹脹，切口滲液均為腹內(nèi)壓升高，胃腸功能障礙的表現(xiàn)，應(yīng)及早給予胃腸減壓、禁食水、補液等對癥治療；關(guān)注血象變化預(yù)防感染，并且反復(fù)測量膀胱壓及行影像學(xué)檢查密切監(jiān)測IAP，了解病情變化。臨床上持續(xù)IAP≥25 mmHg且伴有臟器衰竭常作為剖腹減壓術(shù)指征[13]，但開腹減壓術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)病理生理變化決定，而非測量值。若患者保守治療有效，IAP逐漸下降，應(yīng)避免行開腹減壓術(shù)。隨著開腹手術(shù)和液體復(fù)蘇的進行，晚期、顯性ACS的發(fā)病率正在下降，但IAH仍存在。目前我們面臨的問題包括早期ACS的識別、治療方法的選擇、腹腔臟器水腫無法關(guān)腹和分期關(guān)腹病人的管理。一個開放的腹部可能出現(xiàn)眾多的并發(fā)癥，且ICU的管理也影響關(guān)腹的可能性，這需要ICU醫(yī)生和外科醫(yī)生間的協(xié)作，應(yīng)避免大量液體超載，并盡快啟動液體復(fù)蘇[14]。了解IAH對患者的影響，尤其是尋找新的可靠證據(jù)進行干預(yù)和治療ACS仍是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。

2.5 體會 本例患者BMI=40 kg/m2，極度肥胖，行宮頸癌根治術(shù)后腹壁切口長約25 cm；應(yīng)行減張縫合，以預(yù)防腹腔高壓導(dǎo)致腹壁切口裂開。術(shù)后咳嗽，給予口服藥、霧化吸入等對癥治療未見明顯緩解，考慮為全身麻醉插管刺激所致；患者自訴已排氣、排便，過早進半流食，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，以上因素均導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高；術(shù)后應(yīng)行連續(xù)反復(fù)IAP監(jiān)測以早期識別ACS；患者術(shù)后第1天起自述腹脹，查體見腹部膨隆，腹壁切口大量滲液，考慮為脂肪液化所致，給予換藥處理；患者術(shù)后第2天晚自述排氣排便，患者進食米粥，患者腹脹情況一直未在意，應(yīng)及時監(jiān)測腸鳴音和行立位腹部X線攝影，觀察腹部情況；患者腸管高度水腫伴有咳嗽，IAP持續(xù)升高。剖腹減壓術(shù)術(shù)中見腸管高度水腫，鼻置胃腸管減壓2 h仍未見好轉(zhuǎn)，遂行小腸電刀造口減壓術(shù)，腸脹氣緩解后關(guān)閉腹壁。術(shù)后IAP 22 mmHg，仍為IAH范圍，經(jīng)ICU及時液體復(fù)蘇，膀胱壓逐漸降至14 mmHg，轉(zhuǎn)入外科常規(guī)護理；若不及時剖腹減壓，可能誘發(fā)多器官功能衰竭。臨床上有必要多了解IAH相應(yīng)的風(fēng)險及一些重要閾值，并且針對不同的IAP行相應(yīng)干預(yù)措施，以防ACS的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。