剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診治進(jìn)展

馬媛，張廣美

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠，是指有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦，此次妊娠胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，如不及時(shí)診治，可能造成大出血、子宮破裂等，嚴(yán)重威脅婦女生命健康。CSP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，由于缺乏大量的隨機(jī)對(duì)照研究，國(guó)內(nèi)外對(duì)于CSP的診治尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南，本文就CSP的診治進(jìn)展進(jìn)行討論。

1 流行病學(xué)

Larsen和Solomon于1978年報(bào)道了首例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠病例，該患者既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史，妊娠6周，因持續(xù)大量陰道出血和劇烈腹痛就診，疑似診斷難免流產(chǎn)，剖腹手術(shù)見(jiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕的隱窩內(nèi)存在妊娠組織[1]。據(jù)報(bào)道CSP的發(fā)生率為1∶1 800～1∶2 226（0.04%～0.05%），剖宮產(chǎn)術(shù)后婦女中，CSP的發(fā)生率約為0.15%，占所有剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生異位妊娠患者的6.1%[2]。Rotas等[3]研究發(fā)現(xiàn)，52.0%的CSP患者發(fā)生在1次剖宮產(chǎn)后，36.0%的CSP患者經(jīng)歷了2次剖宮產(chǎn)，12.0%的CSP患者經(jīng)歷了2次以上的剖宮產(chǎn)，因此，剖宮產(chǎn)的次數(shù)與CSP發(fā)生率是否有關(guān)還有待研究。CSP的平均診斷孕周為（7.5±2.5）周，癥狀以陰道出血為主，不伴有腹痛。有剖宮產(chǎn)史的婦女行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）會(huì)增加CSP的風(fēng)險(xiǎn)[4]。隨著我國(guó)“全面兩孩”政策的放開(kāi)以及經(jīng)陰道超聲檢查技術(shù)的發(fā)展，CSP的診斷率也隨之增加，人們對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)也更加深入[5]。CSP這一術(shù)語(yǔ)具有一定的誤導(dǎo)性，因?yàn)閺V義的CSP可能發(fā)生在任何子宮肌層損傷之后，包括子宮肌瘤剔除術(shù)、手取胎盤(pán)術(shù)、刮宮術(shù)，甚至是IVF-ET[6]。

2 臨床表現(xiàn)

CSP出現(xiàn)癥狀的時(shí)間不同，可在孕5～16周，平均診斷孕周為（7.5±2.5）周，CSP在妊娠早期無(wú)特異臨床表現(xiàn)，約1/4～1/3的CSP患者無(wú)明顯癥狀，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血和（或）腹痛[3]。臨床上常被誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)[3]。這3種疾病患者均有停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性或血人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-hCG）升高。宮頸妊娠是指妊娠囊著床于宮頸，超聲檢查常表現(xiàn)為宮頸管內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊或混合回聲包塊，彩色多普勒血流顯像可見(jiàn)妊娠囊或包塊與宮頸管肌壁間有血流信號(hào)，且在妊娠囊或包塊與膀胱之間可見(jiàn)子宮肌層[2]。如宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)妊娠囊在下降過(guò)程中降至剖宮產(chǎn)瘢痕處，常伴有陰道出血和腹痛，不全流產(chǎn)表現(xiàn)曾有妊娠物排出，多普勒超聲顯示宮頸或子宮下段有妊娠囊，血流信號(hào)不豐富或無(wú)血流信號(hào)，流產(chǎn)后血β-hCG下降[2]。CSP的妊娠囊和膀胱之間只有有限的或沒(méi)有子宮肌層，且宮頸管無(wú)妊娠囊。少數(shù)CSP患者可持續(xù)妊娠至中晚期，可發(fā)生劇烈腹痛伴陰道大量出血，甚至子宮破裂。

3 診斷

CSP為一個(gè)時(shí)限定義，僅限于妊娠小于12周的妊娠早期。超過(guò)12周的妊娠中期CSP應(yīng)診斷為“宮內(nèi)中孕、剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠、胎盤(pán)植入”，妊娠中晚期的CSP應(yīng)診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)。

3.1 輔助檢查 CSP超聲檢查的標(biāo)準(zhǔn)包括：①經(jīng)陰道彩色超聲檢查提示宮腔及宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；②妊娠囊位于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處；③膀胱和妊娠囊之間的子宮肌層組織變薄或缺如；④前次剖宮產(chǎn)瘢痕處可見(jiàn)血流信號(hào)；⑤妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性[7]。三維超聲具有多層面掃描及表面成像技術(shù)的特點(diǎn)，有助于辨認(rèn)妊娠囊周?chē)淖甜B(yǎng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)、妊娠囊與膀胱之間的剩余子宮肌層厚度、胎芽是否存活，可以多角度清晰顯示血流情況，有助于鑒別流產(chǎn)、宮頸妊娠和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等[8-9]。超聲檢查簡(jiǎn)單易行，并可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)妊娠囊變化情況及療效，是早期診斷CSP的主要輔助檢查手段[9]。雖然CSP的診斷可依靠超聲檢查，但超聲檢查容易受到診斷醫(yī)生的認(rèn)識(shí)、手法和技術(shù)水平的影響。此外，有些患者在未明確診斷前拒絕選擇經(jīng)陰道彩色超聲，而經(jīng)腹超聲在鑒別CSP與流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠時(shí)，有時(shí)需要探頭進(jìn)行加壓，這可能會(huì)導(dǎo)致或加重陰道出血，甚至可能導(dǎo)致妊娠囊及子宮破裂[3]。磁共振成像（MRI）無(wú)電離輻射且具有較高的軟組織分辨率及多參數(shù)成像的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)多方位、多序列掃描來(lái)判斷妊娠囊的位置，明確妊娠囊與子宮瘢痕的關(guān)系，子宮肌層的厚度、妊娠囊與子宮前壁及膀胱的關(guān)系、妊娠囊及宮腔出血情況[9]。除影像學(xué)檢查外，宮腔鏡、腹腔鏡檢查對(duì)CSP的診斷也具有重要意義，且可在診斷后進(jìn)行治療，組織病理學(xué)檢查仍是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)。在Gonzalez等[10]的系統(tǒng)性回顧中，14.2%（107/751）的患者在初次診斷時(shí)被漏診。明確CSP的診斷，減少誤診及漏診對(duì)CSP患者的預(yù)后至關(guān)重要。

3.2 CSP的分型 2000年Vial等[11]根據(jù)妊娠囊的種植部位將CSP分為2種類(lèi)型，Ⅰ型（內(nèi)生型）是指妊娠囊向內(nèi)向子宮頸峽部生長(zhǎng)，而Ⅱ型（外生型）向外向膀胱和腹壁生長(zhǎng)，這種分型方法僅根據(jù)妊娠囊的生長(zhǎng)方向和植入瘢痕的程度進(jìn)行區(qū)分，缺乏量化指標(biāo)，指導(dǎo)意義較小，不利于臨床操作。2016年專(zhuān)家共識(shí)對(duì)CSP分型提出新的看法，根據(jù)超聲檢查提示CSP的部位以及CSP與膀胱間的子宮肌層厚度將CSP分為3種類(lèi)型，Ⅰ型及Ⅱ型的超聲特點(diǎn)為：①CSP部分著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，妊娠囊的部分或大部分位于子宮腔內(nèi)，少數(shù)甚至達(dá)宮底部；②妊娠囊被拉長(zhǎng)明顯變形，下端成銳角；③彩色多普勒血流成像（CDFI）提示剖宮產(chǎn)瘢痕處可見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻信號(hào)）；④妊娠囊與膀胱間的子宮肌層變薄，Ⅰ型厚度＞3 mm，Ⅱ型厚度≤3 mm。Ⅲ型CSP的超聲特點(diǎn)為：①妊娠囊完全位于剖宮產(chǎn)瘢痕并向膀胱外突；②宮腔及宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；③CDFI提示剖宮產(chǎn)瘢痕處可見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻信號(hào)）；④CSP與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄甚至缺如，厚度≤3 mm。此外，Ⅲ型CSP還包括一種特殊類(lèi)型，即包塊型，其超聲特點(diǎn)為：①包塊位于子宮下段瘢痕處，呈混合回聲（呈囊實(shí)性或類(lèi)實(shí)性），并向膀胱方向突起；②包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；③CDFI提示包塊周邊見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見(jiàn)少許血流信號(hào)或無(wú)血流信號(hào)。這種類(lèi)型的CSP常發(fā)生在流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后），妊娠物殘留于子宮瘢痕處合并出血[12]。已有超過(guò)30種不同的CSP治療方法被報(bào)道，每種方法的成功率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率不同，取決于患者病情的穩(wěn)定性和是否期待保留生育能力[10]。

4 治療

CSP患者應(yīng)早診斷，盡早終止妊娠并清除妊娠囊[12]。對(duì)于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者，確認(rèn)妊娠后盡早行彩色超聲檢查，明確妊娠囊與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系。目前CSP的治療方案主要有期待治療、藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）、手術(shù)治療和多種方案聯(lián)合治療。

4.1 期待治療 根據(jù)2016年專(zhuān)家共識(shí)，CSP患者不建議選擇期待治療[12]。但也有文獻(xiàn)指出，對(duì)于強(qiáng)烈要求期待治療的患者，建議符合以下幾點(diǎn)：患者依從性良好且胚胎存活可能性??；Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；癥狀輕微；β-hCG呈下降趨勢(shì)[13-14]。CSP患者中有極少數(shù)有強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠的意愿，CSP期待治療并發(fā)癥發(fā)病率高，有研究顯示，超過(guò)50%的CSP患者出現(xiàn)早產(chǎn)、子宮大出血、子宮破裂和遠(yuǎn)期不孕癥等并發(fā)癥，甚至需切除子宮[15-17]。因此，對(duì)于選擇期待治療的患者應(yīng)告知其風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)，并嚴(yán)密觀察密切隨訪。如在診斷時(shí)無(wú)胎心搏動(dòng)，期待治療的結(jié)果會(huì)相對(duì)較好[16],如妊娠組織被吸收和（或）自行排出，可避免子宮破裂和出血危險(xiǎn)。2.7%的孕產(chǎn)婦死亡與異位妊娠破裂有關(guān)，但關(guān)于輸卵管異位妊娠破裂和CSP破裂等確切死亡率的數(shù)據(jù)有限[18]。已發(fā)表文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)顯示，CSP增加了嚴(yán)重并發(fā)癥如子宮破裂、子宮切除的發(fā)生率[16，19]。

4.2 藥物治療 可分為局部給藥、全身給藥和聯(lián)合給藥3種方式。甲氨蝶呤（methorexate，MTX）是目前CSP最常用的藥物，其他藥物包括氯化鉀、吉非替尼、乙醇、高滲葡萄糖、垂體后葉素、米非司酮和天花粉蛋白結(jié)晶，但是相關(guān)的使用資料有限[13，16，20]。單獨(dú)藥物治療CSP失敗率較高（44%～91%），常需要聯(lián)合其他的治療方法，如手術(shù)治療[16]。單獨(dú)藥物治療主要適用于妊娠不足8周，無(wú)胎心搏動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，β-hCG小于5 000 mIU/mL，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層厚度大于2 mm，妊娠包塊小于4 cm的CSP患者[10，16]。然而，由于缺乏如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等高質(zhì)量的研究，使得對(duì)比藥物治療的療效變得困難[10，16]。

4.2.1 MTX 其可局部應(yīng)用、全身應(yīng)用或聯(lián)合手術(shù)治療。如CSP患者通過(guò)MTX治療無(wú)效，則需要考慮聯(lián)合其他治療方案。Timor-Tritsch等[7]發(fā)表了多篇關(guān)于MTX使用的研究，并在2012年報(bào)道了26例病例的回顧性分析，MTX的給藥方式包括局部給藥和全身給藥，其中19例患者治愈，然而需要22～177 d才完全康復(fù)。近年研究表明局部和全身應(yīng)用MTX治療CSP的成功率相似（50%～66%），且在劑量增加時(shí)成功率有所增加[6，10，15，21]。與增加MTX劑量相比較，局部和全身同時(shí)應(yīng)用MTX并沒(méi)有增加療效[22]。MTX治療CSP的并發(fā)癥主要為子宮破裂大量出血，需外科介入甚至切除子宮[10，15，21，22]。妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層厚度大于2 mm和低水平的β-hCG可增加局部應(yīng)用MTX治療的成功率。β-hCG的臨界值尚未確定，有文獻(xiàn)提示，β-hCG的范圍可低于5 000 mIU/mL[6，22]。MTX有多種作用機(jī)制，包括抑制二氫葉酸還原酶，因此可發(fā)生如脫發(fā)、肺炎、骨髓抑制和口腔炎等不良反應(yīng)[12，23]。由于MTX副產(chǎn)物在肝臟、脂肪組織和紅細(xì)胞中累積，嚴(yán)重者可能會(huì)發(fā)生肝硬化和肝纖維化，這些副產(chǎn)物在初次給藥后可在組織中持續(xù)存在數(shù)周至數(shù)月，需要作為患者隨訪的一部分[23]。然而，這些不良反應(yīng)的發(fā)生率很低，2012年發(fā)表的一篇文獻(xiàn)表明，不需要對(duì)健康女性常規(guī)進(jìn)行肝腎功能檢查[7]?？傊兄茉叫?，血β-hCG水平越低，藥物治療的成功率越高[12]。目前達(dá)成的專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為，藥物治療不作為CSP患者的首選方案，但可作為術(shù)前的輔助治療，以減少術(shù)中出血及手術(shù)治療后血β-hCG下降不理想或升高且不適合再次手術(shù)患者的后續(xù)治療[12]。

4.2.2 其他藥物 其他藥物選擇包括全身用MTX與吉非替尼聯(lián)合，局部用乙醇、高滲葡萄糖、垂體后葉素、米非司酮和天花粉蛋白結(jié)晶[6，13，16，20]。由于缺乏這些藥物對(duì)CSP治療的有效性相關(guān)信息，因此其在CSP中的應(yīng)用還有待確定。此外，大多數(shù)醫(yī)生沒(méi)有應(yīng)用這些藥物的經(jīng)驗(yàn)。

4.3 UAE 其是指雙側(cè)選擇性置管子宮動(dòng)脈，然后向血管內(nèi)注射聚乙烯醇或三丙烯凝膠顆粒，以達(dá)到完全阻斷子宮血流的目的[24]。2016專(zhuān)家共識(shí)提出，UAE適用于Ⅱ型和Ⅲ型CSP、包塊型CSP血供豐富患者的術(shù)前預(yù)處理以降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。此外，UAE還可在動(dòng)靜脈畸形、CSP流產(chǎn)或病灶清除術(shù)中子宮大量出血時(shí)應(yīng)用[14，20]。雖然UAE術(shù)后仍有妊娠可能，但其通常與妊娠并發(fā)癥有關(guān)，如早產(chǎn)、胎兒畸形、流產(chǎn)和產(chǎn)后出血，對(duì)于希望保留生育能力的患者來(lái)說(shuō)，并不作為首選[24]。由于失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，且對(duì)未來(lái)生育能力存在潛在不利影響，故單獨(dú)應(yīng)用UAE也不應(yīng)作為CSP一線(xiàn)治療方案。盡管通常來(lái)說(shuō)UAE較為安全，但仍存在宮腔感染、壞死、卵巢功能衰竭、軟組織損傷（凝膠顆粒被注入其他動(dòng)脈）、性功能障礙以及對(duì)未來(lái)生育能力的不確定影響等風(fēng)險(xiǎn)[25]。因此，在行UAE術(shù)前需要向患者告知術(shù)后妊娠相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 手術(shù)治療 手術(shù)方式包括清宮術(shù)，經(jīng)腹部、腹腔鏡、宮腔鏡或陰道入路直接切除CSP以及子宮切除術(shù)[16]。然而，外科醫(yī)生的技術(shù)、患者的臨床表現(xiàn)以及對(duì)未來(lái)生育能力的要求是選擇手術(shù)方法時(shí)要考慮的重要因素[10，15-16，20]。CSP可能合并動(dòng)靜脈畸形，清宮術(shù)后也能繼發(fā)動(dòng)靜脈畸形[7]，因此，在進(jìn)行任何手術(shù)前都必須謹(jǐn)慎，出血嚴(yán)重的患者應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，并考慮降低介入放射學(xué)治療的閾值[7]?？傊?，近年微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)提高，且更加安全。然而，手術(shù)的固有風(fēng)險(xiǎn)仍然需要向患者交代，包括感染、出血、血栓形成、疼痛、麻醉并發(fā)癥等[26]。

4.4.1 清宮術(shù)其操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉且恢復(fù)快，可直接清除CSP妊娠囊，但由于CSP患者子宮肌層薄弱且收縮性差，盲目清宮容易導(dǎo)致子宮破裂及大出血，僅適用于孕周＜8周的Ⅰ型CSP患者。Ⅱ型及Ⅲ型CSP及孕周＞8周的Ⅰ型CSP行清宮術(shù)前多采用MTX和（或）UAE進(jìn)行預(yù)處理，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。

4.4.2 宮腔鏡手術(shù)宮腔鏡可用于CSP患者單獨(dú)或輔助醫(yī)學(xué)治療。宮腔鏡治療CSP的方式包括宮腔鏡切除妊娠組織，藥物治療后清除妊娠囊，以及在妊娠囊內(nèi)注射MTX或乙醇[10，15-16，20]。宮腔鏡下CSP病灶切除適合Ⅰ型CSP，妊娠囊直徑較?。ǎ? cm），周?chē)鞑回S富，血β-hCG較低的患者[10，27]。妊娠次數(shù)越少、剖宮產(chǎn)次數(shù)越少、孕周越小，宮腔鏡切除CSP的成功率越高[20]。2016年，美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（American Society for Reproductive Medicine）發(fā)表了1篇關(guān)于切除CSP的各種方法的綜述，認(rèn)為宮腔鏡可以通過(guò)直接可視化或超聲輔助來(lái)切除CSP。該文章描述了用電外科技術(shù)從子宮壁上切除CSP，成功率高且并發(fā)癥少，認(rèn)為這種方法對(duì)CSP是安全有效的[15]。

4.4.3 陰式手術(shù)目前臨床上采用的剖宮產(chǎn)切口多選擇在子宮下段，產(chǎn)后子宮復(fù)舊，CSP病灶位于子宮峽部的剖宮產(chǎn)瘢痕處，從解剖角度來(lái)說(shuō)經(jīng)宮頸陰道部與陰道前壁交界處切開(kāi)進(jìn)入子宮峽部距離最近，是治療CSP的捷徑。CSP的經(jīng)陰道入路與陰式子宮切除術(shù)使用類(lèi)似的技術(shù)，通過(guò)陰道切口切除CSP病灶隨后切除并修復(fù)原有瘢痕[16]。然而，與腹式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)相比較，這種方法應(yīng)用最少。研究表明經(jīng)陰道入路治療CSP的并發(fā)癥發(fā)生率最低，成功率大于90%[15-16，20]。有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示與子宮動(dòng)脈栓塞或?qū)m腔鏡切除+MTX相比，陰式剖宮產(chǎn)瘢痕部位異位妊娠病灶清除術(shù)β-hCG下降更快[5]。陰式剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病灶清除術(shù)更適合未來(lái)想要生育的病情穩(wěn)定的患者[15-16]。陰式手術(shù)操作空間小，要求術(shù)者具有較豐富的陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，不適合用于孕周＞10周或包塊直徑大于6 cm的CSP患者，此外，陰式剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病灶清除術(shù)不完全可視化，有可能殘留部分胚胎組織[12]。CSP經(jīng)陰道入路與其他入路有相似的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括感染、出血和周?chē)M織器官損傷。然而，將陰道入路與腹腔鏡或腹部入路進(jìn)行CSP比較的數(shù)據(jù)很少。

4.4.4 腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡子宮切開(kāi)術(shù)切除CSP和先前的剖宮產(chǎn)瘢痕已有成功報(bào)道，這種方法最適合Ⅲ型CSP患者[10]。有研究表明，腹腔鏡治療CSP有97%的成功率，且β-hCG下降更快且無(wú)并發(fā)癥[15-16]。此外，腹腔鏡術(shù)后再次妊娠率較高且CSP復(fù)發(fā)率低[16]。腹腔鏡手術(shù)可以直視妊娠囊和去除瘢痕，并且是微創(chuàng)的，因此其被推薦作為CSP治療的主要方法之一[15]。腹腔鏡手術(shù)的其他特有風(fēng)險(xiǎn)與套管針進(jìn)入腹部有關(guān)，包括血管破裂或腸道穿孔、套管針部位感染、疝、氣腹或特倫伯格體位引起的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改變[28]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，更多的醫(yī)生將腹腔鏡手術(shù)作為治療CSP的主要選擇。

4.4.5 開(kāi)腹手術(shù)將開(kāi)腹手術(shù)作為CSP首選治療方案的報(bào)道很少。開(kāi)腹手術(shù)住院時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高、恢復(fù)慢，在病情緊急且無(wú)法實(shí)施腹腔鏡手術(shù)時(shí)可選擇開(kāi)腹手術(shù)。

4.4.6 聯(lián)合治療許多研究表明，MTX可與其他干預(yù)措施聯(lián)合使用，包括UAE、宮腔鏡或腹腔鏡切除剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶、清宮術(shù)[10，14-16，29]。MTX+UAE、MTX+宮腔鏡或腹腔鏡、MTX+清宮術(shù)的成功率均超過(guò)80%[10，15-16]，UAE術(shù)前有胎心與無(wú)胎心的CSP患者的術(shù)后出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[30]。這些治療方案的并發(fā)癥主要為出血，需子宮切除術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)[10]。此外，很多學(xué)者建議行UAE的同時(shí)向子宮動(dòng)脈注射MTX等殺胚藥物，而后再行清宮術(shù)，該方法與單獨(dú)使用清宮術(shù)相比成功率更高，術(shù)中出血更少，住院時(shí)間更短[31]。許多研究報(bào)告了聯(lián)合使用UAE與其他外科方法。據(jù)報(bào)道，UAE+清宮術(shù)有93.6%的成功率，與MTX+清宮術(shù)相比，β-hCG下降更快，并發(fā)癥也更少[15，29]，根據(jù)患者治療前后的血β-hCG水平可以幫助推斷患者的預(yù)后，下降幅度越大，治療效果越好，血β-hCG下降幅度小需警惕持續(xù)性異位妊娠可能[32]。還有研究表明，應(yīng)用宮腔鏡成功率會(huì)進(jìn)一步提高[15]。但這些研究具有局限性，包括缺乏隨機(jī)化且未評(píng)估對(duì)生育能力的影響，UAE結(jié)合其他手術(shù)方法更適用于未來(lái)不想生育的患者[10]。已有研究報(bào)道宮腔鏡切除CSP病灶聯(lián)合其他方法，包括UAE和MTX，其治療CSP的成功率不同，與單純宮腔鏡相比，UAE與宮腔鏡聯(lián)合應(yīng)用成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低[15]。然而，MTX的加入似乎并沒(méi)有增加整體的成功率，反而出血率稍高[16]。雖然宮腔鏡聯(lián)合其他手術(shù)方法比單純宮腔鏡效果更好，但這些方法應(yīng)通過(guò)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行比較，以確定其總體有效性和安全性。

5 隨訪

CSP患者治療后應(yīng)定期隨訪，直至血β-hCG恢復(fù)正常，超聲顯示包塊消失。CSP患者治愈半年后可再次妊娠，需告知患者再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)。如無(wú)生育要求應(yīng)避孕，可選擇宮內(nèi)節(jié)育器或口服避孕藥。

6 結(jié)語(yǔ)和展望

治療CSP的方法有很多，目前Ⅰ級(jí)證據(jù)還沒(méi)有提出，以至于目前還沒(méi)有具體的基于證據(jù)的指南。雖然目前對(duì)于CSP的最佳治療方法還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，但普遍認(rèn)為治療方法的選擇應(yīng)考慮符合患者目前的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、基于超聲的妊娠部位、孕齡、對(duì)未來(lái)生育能力的期望、患者的依從性水平以及血β-hCG水平、胚胎是否存活以及外科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)。目前，Ⅱ級(jí)證據(jù)支持清除CSP和前次剖宮產(chǎn)瘢痕（通過(guò)陰道、腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)）是最佳方法，這些方法成功率高，并發(fā)癥少。然而，由于缺乏足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，需要繼續(xù)研究來(lái)支持這些觀點(diǎn)。此外，掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，降低剖宮產(chǎn)率，重視剖宮產(chǎn)切口縫合技術(shù)，以減少CSP的發(fā)生。