我國HIV/AIDS病例晚發(fā)現(xiàn)影響因素的研究進(jìn)展

鄭雅靜

(天津市南開區(qū)疾病預(yù)防控制中心, 天津 300191)

艾滋病(AIDS)是一種嚴(yán)重的傳染病，目前無法治愈，死亡率很高?？共《局委熆捎行б种迫梭w內(nèi)的艾滋病病毒(HIV)復(fù)制，降低艾滋病的發(fā)病率和死亡率，改善患者的生活質(zhì)量，延長壽命，并減少HIV的進(jìn)一步傳播[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，在高CD4+ T淋巴細(xì)胞(簡稱CD4細(xì)胞)水平下開始抗病毒治療的效果優(yōu)于在低CD4細(xì)胞水平下開始治療的效果[3-4]。早期發(fā)現(xiàn)和早期治療HIV感染者和患者，可有效延長生存時(shí)間及改善生活質(zhì)量。但是，由于艾滋病的潛伏期長，發(fā)現(xiàn)后往往進(jìn)入晚期，這些晚發(fā)現(xiàn)的病例不僅可作為傳染源進(jìn)一步傳播HIV，而且他們的治療效果還受到了極大地影響。因此，本文對我國HIV/AIDS病例晚發(fā)現(xiàn)影響因素的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為早期發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS病例提供參考。

1 HIV/AIDS病例晚發(fā)現(xiàn)的定義

晚發(fā)現(xiàn)病例定義根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心下發(fā)的《全國艾滋病/性病/丙肝綜合防治數(shù)據(jù)信息季報(bào)》提供的方法，新發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS患者符合以下條件之一為晚發(fā)現(xiàn)病例：(1)死亡且死亡原因?yàn)榉且馔獾腍IV/AIDS患者；(2)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200個(gè)/μL；(3)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)在200～499個(gè)/μL；(4)未做過CD4細(xì)胞檢測的患者；(5)未接受過CD4細(xì)胞檢測的感染者中，按照除外意外死亡的其余新發(fā)現(xiàn)病例中，行CD4檢測并按CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200個(gè)/μL的比例推算的晚發(fā)現(xiàn)病例。晚發(fā)現(xiàn)病例在新報(bào)告病例中所占的比例即為晚發(fā)現(xiàn)比例。

2 HIV/AIDS病例晚發(fā)現(xiàn)的影響因素

通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，影響HIV/AIDS病例晚發(fā)現(xiàn)的因素主要包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、感染途徑、樣本來源等幾個(gè)方面，具體情況如下。

2.1 性別

病例晚發(fā)現(xiàn)以男性為主[5-6]，女性晚發(fā)現(xiàn)情況較少，可能與女性孕期檢查中檢測HIV有關(guān)[7]，也可能因?yàn)榕圆±蠖嗍怯膳渑蓟蛐园閭魅镜模蟛糠帜行圆±l(fā)現(xiàn)自己感染HIV后，能告知配偶或性伴及時(shí)進(jìn)行檢測。

2.2 年齡

晚發(fā)現(xiàn)病例年齡多為50歲以上，年齡越大晚發(fā)現(xiàn)率越高[8-13]。原因可能是隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展，老年男性的性活躍年齡持續(xù)增長，由于喪偶或妻子的性冷淡，只能通過婚外性行為或男男同性性行為滿足生理需求[14-15]；加之老年人的文化程度低，健康意識相對差，艾滋病知識水平較低，艾滋病風(fēng)險(xiǎn)意識不足且檢測意愿較低[16-17]，覺得艾滋病是離自己很遙遠(yuǎn)的事，在發(fā)生高危行為之后，沒有及時(shí)進(jìn)行檢測[18-21]，而是通過被動(dòng)檢測其他疾病，例如術(shù)前檢測和老年人健康體檢才被發(fā)現(xiàn)[22-23]；此外老年人生理狀況較差，艾滋病潛伏期短于年輕人而更容易發(fā)病[24]，同時(shí)也可能與近幾年HIV檢測增加，大量既往感染者被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。

2.3 婚姻狀況

離異、喪偶和已婚者晚發(fā)現(xiàn)率高于未婚者[25]。已婚或離異的患者可能會(huì)受到家庭生活、對信息泄漏和歧視敏感、主動(dòng)檢測的意識不足等因素的影響，同時(shí)與年齡和干預(yù)可及性也有一定關(guān)系[26]。

2.4 文化程度

文化程度較低的人群晚發(fā)現(xiàn)比例較高[27-28]，造成這種情況的原因可能是該類人群接受艾滋病防治教育的可能性低，對艾滋病相關(guān)知識的認(rèn)識較少，使用安全套防止感染風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)性意識較低，以及擔(dān)心被歧視主動(dòng)檢測的意識較低[29]。

2.5 感染途徑

異性傳播的晚發(fā)現(xiàn)率高于同性傳播，異性性行為者通常對艾滋病感染風(fēng)險(xiǎn)了解較少，認(rèn)為他們不會(huì)感染HIV，而且傳統(tǒng)基于場所的商業(yè)性行為逐漸被網(wǎng)約性行為取代，更為隱匿，干預(yù)難度大，從而導(dǎo)致較高的晚發(fā)現(xiàn)率。同時(shí)，近幾年男同人群中HIV感染率不斷上升，針對該人群的艾滋病相關(guān)專題調(diào)查較多，男同社會(huì)組織也開展了很多艾滋病防治活動(dòng)，補(bǔ)充了專業(yè)人員工作的不足，為男同人群提供了更多學(xué)習(xí)和進(jìn)行主動(dòng)檢測的機(jī)會(huì)，使他們更早得到了診斷[30-32]。

2.6 樣本來源

病例晚發(fā)現(xiàn)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)占多數(shù)[33-34]，例如術(shù)前檢測和其他就診者檢測，晚發(fā)現(xiàn)比例比自愿咨詢檢測要高[35-41]，這是一個(gè)普遍的問題。有研究顯示，性病門診和自愿咨詢檢測，提供的檢測服務(wù)更有針對性和主動(dòng)性，而且更加敏感[42]；對于沒有臨床癥狀的人(如羈押人員檢測、婚前或孕產(chǎn)期檢查等)進(jìn)行HIV主動(dòng)篩查，病例晚發(fā)現(xiàn)率很低。而對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)現(xiàn)的病例，由于傳統(tǒng)的“癥狀就醫(yī)”概念，多數(shù)患者未在高危行為后及時(shí)就醫(yī)，當(dāng)出現(xiàn)艾滋病臨床癥狀或機(jī)會(huì)性感染后才到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[43-44]，錯(cuò)過早期治療，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療成本投入。

3 減少HIV/AIDS晚發(fā)現(xiàn)病例的建議

3.1 擴(kuò)大檢測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染源

研究認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供HIV檢測咨詢有助于早期發(fā)現(xiàn)HIV病例并促進(jìn)早期治療[45-46]。各地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)將擴(kuò)大檢測納入評估機(jī)制或相關(guān)政策，在各級醫(yī)院中促進(jìn)HIV的主動(dòng)檢測，提高醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)檢測HIV的意識和能力，提高病例發(fā)現(xiàn)的可能性。在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對所有患者實(shí)施篩查策略，及時(shí)發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS病例[47-49]。也可以針對不同地區(qū)的不同流行情況采取措施，重點(diǎn)地區(qū)應(yīng)對門診和住院患者常規(guī)進(jìn)行HIV檢測，低流行地區(qū)對重點(diǎn)科室(如皮膚性病科、肛腸科、傳染病科等)和住院患者提供HIV檢測。同時(shí)，在擴(kuò)大檢測范圍的基礎(chǔ)上，進(jìn)行有針對性的檢測，著重動(dòng)員老年人、文化水平較低、有高危行為的人群進(jìn)行檢測，有利于高危人群的早期發(fā)現(xiàn)和治療[50-51]。還應(yīng)改善檢測的可及性和隱蔽性，如有必要應(yīng)將HIV檢測納入日常健康檢查中，擴(kuò)大主動(dòng)檢測的范圍，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 開展針對性宣傳教育，提高檢測意識

政府部門或相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)全民健康宣教干預(yù)，組織開展各種形式的宣傳教育工作[52]，積極采取電視、廣播、報(bào)紙等傳統(tǒng)媒體，以及通過互聯(lián)網(wǎng)、微信、微博等新媒體開展艾滋病預(yù)防教育，在農(nóng)村地區(qū)、中老年人等重點(diǎn)人群主要集會(huì)的地點(diǎn)張貼海報(bào)、標(biāo)語等開展宣傳活動(dòng)[53]，加強(qiáng)對老年人的“性健康”教育，提高人群艾滋病知識普及和主動(dòng)檢測的意識，促使高危人群主動(dòng)檢測HIV、及早治療。

3.3 關(guān)口前移，積極發(fā)揮基層檢測點(diǎn)作用

依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀或輕癥感染者，并通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展艾滋病宣傳和主動(dòng)篩查，將有高危行為史就診人群檢測關(guān)口前移，降低晚發(fā)現(xiàn)比例，探索在老年人體格檢查項(xiàng)目中增加HIV檢測的可行性，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員要做好對被檢測者的隱私保密及篩查陽性轉(zhuǎn)介工作[54]。積極宣傳早期發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)，促進(jìn)自愿咨詢檢測門診的建設(shè)，增加社區(qū)咨詢檢測點(diǎn)，提高檢測服務(wù)的可及性，在現(xiàn)有干預(yù)服務(wù)的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮自愿咨詢檢測的作用[55]，還可通過發(fā)放自主檢測包來進(jìn)行匿名檢測，鼓勵(lì)更多人盡快進(jìn)行檢測。

3.4 依托社會(huì)組織開展HIV檢測

對于疾控工作人員難以深入的暗娼、男同人群，可以從這些人群中招募一些有影響力的同伴和外展來動(dòng)員檢測，增加早期發(fā)現(xiàn)病例的機(jī)會(huì)[56]。增加對參與高危人群艾滋病宣傳、干預(yù)、檢測的社會(huì)組織的支持，提高高危人群的檢測率，減少晚發(fā)現(xiàn)，為高危人群提供實(shí)施自我管理的技術(shù)指導(dǎo)。加強(qiáng)高危人群的干預(yù)和檢測，擴(kuò)大高危人群的檢測覆蓋面，提高艾滋病防治知識知曉率和自我保護(hù)意識，減少高危行為的發(fā)生[57]。

4 小結(jié)

近年來，我國的免費(fèi)艾滋病抗病毒治療已得到全面實(shí)施，但由于部分患者沒有及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，未能得到及時(shí)治療，導(dǎo)致治療效果不佳，治療費(fèi)用和潛在傳播風(fēng)險(xiǎn)也在成倍增加，病例晚發(fā)現(xiàn)已成為預(yù)防和治療艾滋病的重點(diǎn)和難點(diǎn)。因此，需要我們在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上繼續(xù)擴(kuò)大檢測，開展有針對性的宣傳教育，同時(shí)依托基層檢測點(diǎn)和社會(huì)組織開展干預(yù)檢測工作，盡早發(fā)現(xiàn)潛在HIV感染者，遏制艾滋病的傳播。