醫(yī)學人文應用能力的培養(yǎng)和評價——基于醫(yī)師資格考試醫(yī)學人文模塊考試結果的反饋

馮 攀 楊芳麗 李 檣

醫(yī)學人文是應用人文社會科學的知識與方法對醫(yī)學的本質與價值、衛(wèi)生保健的目的與意義、醫(yī)療保障的公平與公正等問題進行探究的活動。醫(yī)學人文能激發(fā)醫(yī)務人員對人性、苦難、生命的敏感性和洞悉力，能確立醫(yī)學研究、臨床治療、預防保健以及衛(wèi)生政策制定過程中自主、尊重、寬容、公正的價值觀。提倡醫(yī)學的人文關懷是21世紀醫(yī)學發(fā)展的主旋律，它不僅是對醫(yī)生的要求，也是“健康中國2030”的期望。因此，醫(yī)學人文素養(yǎng)是臨床醫(yī)生崗位勝任力的重要內容[1]，學習和掌握醫(yī)學人文知識是醫(yī)師的行為規(guī)范[2]。

隨著醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)學人文社會科學的教育已成為醫(yī)學教育的重要內容。醫(yī)學院校與醫(yī)院開展醫(yī)學人文教育，提高醫(yī)學生和醫(yī)務人員的人文素質，以更好地承擔救治患者、關愛患者的責任。教育部高等學校教學指導委員會制訂的《普通高等學校本科專業(yè)類教學質量國家標準》將醫(yī)學心理學、醫(yī)學倫理學和衛(wèi)生法規(guī)列為本科臨床醫(yī)學專業(yè)教育的核心課程[3]。

遵守法律法規(guī)、樹立敬業(yè)精神、遵守職業(yè)道德是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中必須履行的義務。醫(yī)學心理學、醫(yī)學倫理學和衛(wèi)生法規(guī)三個學科是醫(yī)師資格考試中醫(yī)學綜合筆試醫(yī)學人文模塊的考試內容[4]，這體現(xiàn)了國家在順應醫(yī)學模式轉變、培養(yǎng)新一代醫(yī)務人員方面的共識與努力。

醫(yī)學綜合筆試醫(yī)學人文模塊的考試內容以醫(yī)師崗位勝任力為導向，以醫(yī)師準入標準為基本要求，重點考察考生在記憶基礎上對醫(yī)學人文核心知識的理解和應用能力；考試形式為五選一的單項選擇題，在實施過程中逐漸增大案例分析型試題的權重，探索開發(fā)醫(yī)學人文學科間融合的案例型試題，努力全面客觀地測量考生對知識的掌握和綜合應用能力；考試促使醫(yī)學院校進一步強化醫(yī)學人文的教育培養(yǎng)，引導了醫(yī)學生和醫(yī)師隊伍醫(yī)學人文素養(yǎng)的提升[5]。

自2019年起，醫(yī)學綜合筆試醫(yī)學人文模塊啟用新版考試大綱[6]。回顧和分析2013年版考試大綱實施期間(2013年度～2018年度)醫(yī)師資格考試醫(yī)學綜合筆試臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學人文模塊的掌握率情況，有助于進一步把控考試質量、把握考試規(guī)律，針對性促進臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學人文課程教學和評價，進而規(guī)范和提升臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師人文素養(yǎng)的養(yǎng)成。

1 對象與方法

以2013年度～2018年度醫(yī)師資格考試醫(yī)學綜合筆試臨床類別考生總體在醫(yī)學人文模塊各學科試題的作答情況為分析對象，采用SPSS 19.0軟件描述性統(tǒng)計各學科的掌握率情況，采用單樣本t檢驗方法分析實際掌握率與合格標準的差異，采用單因素方差分析方法比較不同年度和不同學科平均掌握率的差異，采用獨立樣本T檢驗方法分析案例型試題和非案例型試題平均掌握率的差異，并結合考試和醫(yī)學教育工作實際提出分析、討論和后續(xù)工作建議。

按照題干內容的設置，醫(yī)師資格考試醫(yī)學綜合考試試題可分為非案例型試題(A1型試題)和案例型試題(A2型試題和A3型試題)。前者題干為短句，重點考核對知識點的記憶；后者題干為簡要病例，以此為背景進行提問，重點考核對臨床知識的理解和應用。掌握率為正確選擇試題的考生所占的百分比。按照醫(yī)師資格考試固定合格分數(shù)的要求，平均掌握率的合格標準為60.0%。本研究以P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果與分析

2.1 模塊的設計與實施

按照醫(yī)學綜合筆試設計方案，臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學人文模塊約占全卷總題量7%。該模塊中以學科劃分，醫(yī)學心理學占33%，醫(yī)學倫理學占30%，衛(wèi)生法規(guī)占37%，歷年實施過程中學科比例基本穩(wěn)定。以試題類型劃分，案例型試題從2013年度的40.0%逐漸提升至2018年度的47.5%，非案例型試題從2013年度的60.0%逐漸下降至2018年的52.5%。案例型試題的比例穩(wěn)步提升，體現(xiàn)了醫(yī)師資格考試以崗位勝任力為導向的改革方向，即更加重視結合臨床醫(yī)師崗位任務考察考生應用醫(yī)學人文知識解決實際臨床問題的能力。

2.2 模塊掌握率的比較與分析

經(jīng)分析，2013年度～2018年度臨床類別總體考生醫(yī)學人文模塊平均掌握率為63.3%(SD=25.2%)；各學科平均掌握率中醫(yī)學倫理學最高(70.8%，SD=27.1%)，醫(yī)學心理學最低(59.1%，SD=24.5%)；各年度平均掌握率中，2014年度最高(66.2%，SD=23.5%)，2013年度最低(59.8%，SD=24.8%)，見表1。

表1 2013年度～2018年度總體考生各學科掌握率分析(%)

年度總體考生掌握率(標準差)醫(yī)學心理學醫(yī)學倫理學衛(wèi)生法規(guī)年度平均201364.6(23.1)61.1(29.0)54.6(23.1)59.8(24.8)201463.5(24.5)61.5(26.7)72.2(20.0)66.2(23.5)201556.3(30.7)68.8(25.5)62.2(20.1)62.3(25.3)201657.9(24.1)83.4(20.8)59.0(24.9)65.5(25.6)201764.1(21.4)70.8(31.3)55.3(23.6)62.8(25.7)201848.2(22.4)80.2(25.1)63.4(23.1)63.5(27.0)學科平均59.1(24.5)70.8(27.1)61.1(23.1)63.3(25.2)

與合格標準相比，單樣本t檢驗顯示平均掌握率差異具有統(tǒng)計學意義的是醫(yī)學人文模塊平均掌握率(D=3.3%，P=0.04)和醫(yī)學倫理學平均掌握率(D=10.8%，P=0.01)。各年度和其余學科平均掌握率與合格標準的差異無統(tǒng)計學意義。臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師總體考生對醫(yī)學人文模塊整體的平均掌握率均高于合格標準，差異具有統(tǒng)計學意義，顯示該類別考生對醫(yī)學人文模塊的掌握程度整體較好。在我國社會經(jīng)濟快速發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)改革的新形勢下，對醫(yī)務人員的人文素質要求進一步提高。構建以人為本的和諧社會，尊重人、尊重生命，成為有愛心和高尚職業(yè)道德的人類健康的守護者是醫(yī)務人員的神圣職責。隨著醫(yī)學模式的轉變，臨床醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動對醫(yī)生人文素養(yǎng)的要求不斷提高，醫(yī)學人文知識隨即成為醫(yī)學教育培訓和醫(yī)師資格考試的重要組成部分，要求考生在學習和備考環(huán)節(jié)對醫(yī)學人文知識的重視程度比較高、投入精力比較大，這是醫(yī)學人文模塊整體掌握程度較好的大背景。

單因素方差分析顯示各年度平均掌握率差異無統(tǒng)計學意義(F=0.33，P=0.89)，各學科間平均掌握率差異具有統(tǒng)計學意義(F=4.72，P=0.01)。多重比較顯示醫(yī)學倫理學平均掌握率與醫(yī)學心理學(D=11.7%，P=0.04)、衛(wèi)生法規(guī)(D=9.7%，P=0.01)的差異具有統(tǒng)計學意義，醫(yī)學心理學和衛(wèi)生法規(guī)平均掌握率差異無統(tǒng)計學意義(D=-2.0%，P=0.60)。三個學科平均掌握率的差異具有統(tǒng)計學意義，且醫(yī)學倫理學掌握率顯著高于醫(yī)學心理學和衛(wèi)生法規(guī)的原因可能是醫(yī)學心理學和衛(wèi)生法規(guī)學科專業(yè)性強、知識抽象，掌握的難度比較大；與之對應，醫(yī)學倫理學與日常場景結合的更緊密，考試題目要求與社會普遍價值觀的契合度較高，掌握的難度相對較小。

2.3 各題型平均掌握率的比較與分析

經(jīng)統(tǒng)計，2013年度～2018年度各學科案例型與非案例型試題的比例合計分別為44.8%和55.2%，考生總體掌握率分別為66.4%和60.8%，見表2。

表2案例型試題與非案例型試題平均掌握率的比較(%)

學科案例型試題占比平均掌握率非案例型試題占比平均掌握率掌握率差值獨立樣本T檢驗P值醫(yī)學心理學44.959.755.158.61.00.85醫(yī)學倫理學42.383.357.761.721.60.00衛(wèi)生法規(guī)46.760.053.362.1-2.10.68模塊合計44.866.455.260.85.60.09

分析可見，醫(yī)學倫理學案例型試題平均掌握率好于非案例型試題，差值具有統(tǒng)計學意義；醫(yī)學心理學、衛(wèi)生法規(guī)以及醫(yī)學人文模塊整體中案例型試題與非案例型試題平均掌握率差值無統(tǒng)計學意義。案例型試題的作答更加強調考生對專業(yè)概念的牢固記憶和深入理解，醫(yī)師資格考試中不斷增加案例型試題和融合型試題的比例，對利用抽象概念解決實際問題的能力要求不斷提升，客觀上增加了醫(yī)學心理學、衛(wèi)生法規(guī)2個學科考試試題的難度。

2.4 醫(yī)學人文模塊考試結果的效度論證

醫(yī)師資格考試成績決定了考生能否獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，是高利害的資格準入考試，考試分數(shù)解釋的合理性和考試結果使用的科學性需要充足的效度證據(jù)來證明。研究顯示，基于2013年版考試大綱的臨床類別醫(yī)學人文模塊考試，考試內容聚焦醫(yī)學院校教育的核心課程和醫(yī)師執(zhí)業(yè)所必需的專業(yè)知識，是連接醫(yī)學人文觀念與實踐的橋梁，契合了醫(yī)師資格考試的構念；考生醫(yī)學人文模塊平均掌握率基本分布在60%～70%，顯示模塊整體平均難度適當，符合資格準入考試的要求；歷年考試平均掌握率與合格標準之間的差異均無統(tǒng)計學意義，歷年考試平均掌握率之間的差異無統(tǒng)計學意義，顯示了各年度平均掌握率的穩(wěn)定性和一致性。這些結果為臨床類別考試的評價提供了充足的效度證據(jù)。

3 討論與反思

3.1 應不斷完善醫(yī)師資格考試醫(yī)學人文模塊的設計與評價

醫(yī)學人文既是學科群，也是社會實踐活動，還是一種理想與信念，是醫(yī)學和衛(wèi)生保健事業(yè)的一個重要領域。隨著人類社會的發(fā)展和對健康需求的提升，醫(yī)學人文的價值和作用必將日益彰顯，其觀念也將融入醫(yī)學的各領域。醫(yī)學人文的教育與培訓也將作為醫(yī)務人員綜合素質培養(yǎng)和評價的重要內容，同時也是醫(yī)師資格考試的關鍵組成部分。2019年版醫(yī)師資格考試大綱實施以后，醫(yī)學人文模塊在臨床類別醫(yī)學綜合考試試卷中所占的比例將有所提升，提升幅度達20%。隨著醫(yī)師資格考試工作改革的不斷深入，醫(yī)學人文模塊的設計和評價也必須加以不斷完善。

在考試設計方面，建議一是持續(xù)地、顯著性地提升案例型試題在模塊中的占比，更加強調考察考生理解和應用知識的能力；二是在前期探索的基礎上不斷完善醫(yī)學人文學科間和學科內不同知識點的融合型試題的開發(fā)工作，緊密結合實際情景考察考生綜合應用能力；三是探索開展醫(yī)學人文與臨床醫(yī)學相融合的試題開發(fā)工作，考察考生利用醫(yī)學人文思維解決臨床醫(yī)學問題的能力。此外，還可以在醫(yī)師資格考試分階段考試實證研究中探索完善醫(yī)學人文模塊的考核，第一階段(院校教育期間)強調對醫(yī)學人文知識理解和掌握的考核，第二階段(畢業(yè)后培養(yǎng)期間)強調醫(yī)學人文思維和應用能力的考核，提升醫(yī)學人文考核的針對性和時效性。

在考試結果評價方面，影響資格準入考試效度水平最關鍵的因素來自實證研究。對于醫(yī)學人文模塊來說，實證研究應關注醫(yī)學人文知識的掌握是否能影響人文關懷的實施和人文精神的養(yǎng)成。本研究搜集的效度證據(jù)主要集中于考試內容和反應模式；搜集更多的基于實證研究的證據(jù)，從而構建醫(yī)學人文從知識到行動再到精神的橋梁，應該成為后續(xù)效度驗證工作的重點。

3.2 醫(yī)學人文教育需更重視應用能力的培養(yǎng)

2017年，國務院發(fā)布的《關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》中要求“把思想政治教育和醫(yī)德培養(yǎng)貫穿教育教學全過程，推動人文教育和專業(yè)教育有機結合，引導醫(yī)學生將預防疾病、解除病痛和維護群眾健康權益作為自己的職業(yè)責任”[7]。學以致用是醫(yī)學人文素養(yǎng)培養(yǎng)的最終目標。結合醫(yī)師資格考試結果的分析，建議醫(yī)學院校在醫(yī)學心理學和衛(wèi)生法規(guī)教學中除加強基礎知識的傳授外，要更加重視與臨床場景和常見案例的結合，進一步提升考生對知識的理解和實際應用能力。

現(xiàn)代醫(yī)學技術發(fā)展和衛(wèi)生保健服務中涌現(xiàn)出諸多倫理、社會和法律問題，實際上都很難從單一的學科研究中找到答案，其討論范圍也往往超出了任何單一的學科，因此這些問題是真實的跨學科問題。建議醫(yī)學院校研究醫(yī)學人文不同學科的關聯(lián)，在各學科分門別類教學的基礎上，高度重視跨學科的整合，以臨床中常見的實際問題、熱點問題為導向，提升教學的實證效度。

3.3 要以崗位勝任力為導向完善醫(yī)學人文能力的評價

“醫(yī)學人文素質”是一種綜合素質，即醫(yī)務人員通過醫(yī)學人文學科的學習，理解醫(yī)學人文精神的內涵，具備醫(yī)學人文關懷的能力，并在醫(yī)療衛(wèi)生工作中得以體現(xiàn)。作為從業(yè)資格準入考試，醫(yī)師資格考試更傾向于評價醫(yī)學人文知識的掌握和標準化情境中人文關懷的展示，這反映了對醫(yī)師執(zhí)業(yè)最低標準的堅守。但是，醫(yī)學人文的學科特色決定了醫(yī)師知和行不一定一致，客觀化考試(有第三者在場)的表現(xiàn)和臨床執(zhí)業(yè)實際(無直接監(jiān)管)的操作有可能出現(xiàn)偏差。因此，要從大健康人文的視角[8]，以臨床崗位對醫(yī)師醫(yī)學人文能力的實際需求為導向，探索在臨床工作過程中或在高度模擬臨床工作的情境中評價醫(yī)師落實醫(yī)學人文精神的情況，綜合運用選擇題考試、標準化病人考試、主觀題測試、360度多源評價、學習檔案袋等多種考試方法考核考生的醫(yī)學人文素養(yǎng)。

總之，研究發(fā)現(xiàn)臨床類別考生醫(yī)學人文模塊的掌握程度整體較好，為考試分數(shù)的解釋和應用提供了效度證據(jù)。建議緊密結合臨床工作實際完善試題開發(fā)工作，進一步加強醫(yī)學人文應用能力的培養(yǎng)和評價。