自我效能在腸造口病人護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

趙煜華，王俊霞，張瑞星

（1.鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南450001；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

結(jié)直腸癌是全球第三大癌癥，腸造口是維持結(jié)直腸癌病人生命的有效手段。2015年我國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率、病死率在惡性腫瘤中均位居第5位[1]。我國每年新增腸造口病人10萬例，并呈現(xiàn)快速增加的趨勢[2]。腸造口是將病人的一段腸管拉出，開口向外并將其翻轉(zhuǎn)縫在腹壁上，術(shù)后病人要承受軀體形象的改變，心理、社會及經(jīng)濟(jì)等多種壓力，失去生活的信心和對未來的期望,一旦發(fā)生并發(fā)癥,病人身心將受到更大的打擊[3]。為了改善腸造口病人的身心健康狀況，很多學(xué)者關(guān)注自我效能的作用。自我效能是人們對達(dá)成目標(biāo)的一種信念，能影響病人的思維模式、對行為目標(biāo)的設(shè)定、面對困難的信心和遭遇災(zāi)難時的處理方式，對個體的身心健康起著重要的作用[4]?，F(xiàn)對自我效能在腸造口病人護(hù)理中應(yīng)用及相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高腸造口病人的生活質(zhì)量。

1 自我效能概述

1.1 自我效能的起源 美國當(dāng)代著名心理學(xué)家Bandura[5]在學(xué)習(xí)精神分析理論、行為主義理論、人本主義理論、認(rèn)知理論、心理生物學(xué)理論的基礎(chǔ)上，認(rèn)識到人預(yù)先思維、反思自己、自我調(diào)節(jié)和觀察學(xué)習(xí)等潛能，效能信念是反思的核心，它影響著人的思維、情感和行動，并產(chǎn)生自我激勵作用，于1977年提出了自我效能理論[5]，之后發(fā)表了自我效能機(jī)制[6]、自我效能理論的解釋和預(yù)測范圍[7]、再論自我效能感的功能特性[8]，使自我效能理論趨于成熟。該理論的核心概念——自我效能被許多研究領(lǐng)域引入并進(jìn)行相關(guān)研究。

1.2 自我效能的概念及內(nèi)涵 自我效能被認(rèn)為是一種自我現(xiàn)象，描述個體以自身為參照，對自身進(jìn)行評價和反思的現(xiàn)象學(xué)特征，指人們對成功實(shí)施達(dá)成特定目標(biāo)所需行動過程的能力的預(yù)期、感知、信心或信念。它具有4層含義:①是個體對其能做什么的行為能力的主觀判斷和評估；②是個體整合其各種能力信息的自我生成能力；③具有領(lǐng)域特定性，即個體對完成不同的任務(wù)，或達(dá)成不同的目標(biāo)，自我效能判斷會有所不同；④自我效能形成后最終會成為個體的一種內(nèi)在自我信念。自我效能是自我反思能力的表現(xiàn)形式之一，它可來源于直接經(jīng)驗(yàn)、替代經(jīng)驗(yàn)、言語說服、生理及情感狀態(tài)等[9]。

1.3 自我效能的理論框架（見圖1）

圖1 自我效能的理論框架

2 自我效能的評估工具

2.1 健康促進(jìn)策略量表(Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH) SUPPH包括3個維度：正性態(tài)度、自我減壓以及自我決策。量表采用Likert 5級評分，總分28～140分，28～65分、66～103分、104～140分別代表低水平、中水平、高水平。阮卉等[10]在直腸癌永久性腸造口病人生活質(zhì)量與自我效能相關(guān)性研究中，驗(yàn)證了該量表用于腸造口病人具有較好的信效度。

2.2 一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES) GSES是由德國臨床心理學(xué)家Schwarzer等[11]發(fā)明的，中文版由張建新和Schwarzer合作研制，該量表有10個條目，研究證實(shí)該量表的Cronbach′s α為0.79～0.90，重測信度為0.55～0.75[12]。研究表明，GSES的條目并不適用于所有國家，在使用時應(yīng)考慮文化適應(yīng)性[13]。

2.3 造口自我效能量表(Stoma Self-Efficacy Scale，SSES) SSES由Bekkers等[14]研制，共28個條目，包括造口照護(hù)自我效能和社交自我效能兩個維度及飲食選擇效能、性生活效能、性生活滿意度效能、從事重體力勞動的效能、保存活力的效能、造口自理效能6個單獨(dú)條目。該量表采用5級評分，1分為完全沒有信心，2分為有一點(diǎn)兒信心，3分為有信心，4分為很有信心，5分為非常有信心，分值越高表示受測對象的自我效能感越強(qiáng)。阮卉等[10]對該量表進(jìn)行中文版信度測定，表明該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.957。該量表采用標(biāo)準(zhǔn)分(標(biāo)準(zhǔn)分=量表的實(shí)際得分/該量表的可能最高得分×100%)對結(jié)果進(jìn)行分析，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分將自我效能分為高(＞80%)、中(40%～80%)、低(＜40%)3個等級，該量表用于腸造口病人自我效能的測量效果最佳。

3 自我效能對腸造口病人健康結(jié)局的影響

自我效能對腸造口病人健康結(jié)局的影響主要表現(xiàn)在自護(hù)能力、社會心理適應(yīng)水平、支持需求及生活質(zhì)量等方面。腸造口術(shù)在挽救病人生命的同時改變了病人的生理結(jié)構(gòu)及軀體形象，進(jìn)而導(dǎo)致病人產(chǎn)生消極的心態(tài)。自我效能可以通過3方面的心理機(jī)制激發(fā)病人的信心[8]，從而改善消極的心態(tài)，一是影響個體行為的選擇，自我效能水平越高，個人就會積極從事相關(guān)的活動，愿意付出更多并堅(jiān)持下去；二是影響個體的努力程度和面對困難的態(tài)度，主導(dǎo)個體的抉擇；三是影響人們的思維模式，決定人們是否愿意采取行動以及形成新的行為方式和行為習(xí)慣。李衛(wèi)紅等[15]對直腸癌永久性造口病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自我效能顯著改善腸造口病人的自護(hù)能力和心理狀況，有助于更好地適應(yīng)社會。有研究證明，病人自我效能越高，社會心理適應(yīng)水平也越高，即病恥感、自我感受負(fù)擔(dān)、焦慮、抑郁等水平下降[16-17]。董攸倩[18]在結(jié)直腸癌幸存者支持性照顧需求與造口自我效能相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，自我效能與病人支持性照顧呈負(fù)相關(guān)，其中自我照護(hù)效能與心理需求呈負(fù)相關(guān)，飲食選擇效能與生理需求呈負(fù)相關(guān)，性生活效能及滿意度效能與性需求呈負(fù)相關(guān)[18-19]。此外，Su等[2]通過多中心聯(lián)合調(diào)研顯示，自我效能對病人健康結(jié)局的影響還包括對生活質(zhì)量的影響。提示護(hù)理人員應(yīng)重視自我效能對病人的影響，深入研究提高病人自我效能的有效策略。

4 自我效能在腸造口病人護(hù)理中的應(yīng)用

4.1 腸造口病人自我效能及相關(guān)影響因素 研究者采用一般資料問卷和造口自我效能量表等研究工具對腸造口病人自我效能及相關(guān)影響因素進(jìn)行了研究，顯示腸造口病人自我效能處于中等偏低水平，但社會學(xué)因素如年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭收入、醫(yī)保保障力度、宗教信仰等對自我效能的影響研究結(jié)果不一致[20-21]，可能與樣本量太小或地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化等差異有關(guān)，為此可以開展多中心、大樣本調(diào)研。有研究顯示，隨著造口術(shù)后時間的延長，病人自我效能水平逐漸增加[21-22]，可能是隨著造口時間的推移，病人造口適應(yīng)性及學(xué)習(xí)造口知識的主動性增加。還有調(diào)查顯示，完全自理的病人自我效能較高[21]，可能是完全自理的病人更有信心面對疾??；排便感知、軀體疼痛、社交關(guān)系也影響自我效能水平[22]。此外，韋歡等[23]研究發(fā)現(xiàn)，直腸造口病人自我效能與病恥感呈負(fù)相關(guān)，可能是因?yàn)椴u感較高的病人，不愿意面對現(xiàn)實(shí)，擔(dān)心不自主的排便、造口袋的漏氣影響自己的社交生活。因此，護(hù)理人員須加強(qiáng)對造口術(shù)后初期、自理能力低的病人進(jìn)行造口知識、護(hù)理技巧的指導(dǎo)，對病恥感較重的病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，特別是術(shù)后早期病人一般不能接受造口，應(yīng)探索有效的心理護(hù)理干預(yù)模式，幫助其盡早接受造口。

4.2 腸造口病人自我效能干預(yù)方式及進(jìn)展 自我效能干預(yù)主要是激發(fā)病人成功地管理自己的腸造口且盡量減少不良后果的信念，其核心思想是信念激勵，即為了完成所指定目標(biāo)付出努力，充分發(fā)揮病人主觀能動性，從而提高生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)外研究主要聚焦于以自我效能來源為基礎(chǔ)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)：①親身體驗(yàn)，護(hù)理人員指導(dǎo)并鼓勵病人參與造口護(hù)理，包括造口袋的選擇、造口袋的使用方法、造口周圍皮膚的護(hù)理等，讓病人親身體驗(yàn)，獲得自我管理經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)自我管理能力，對進(jìn)步者給予鼓勵與表揚(yáng)，讓其體會到成功的喜悅，增強(qiáng)自我護(hù)理的信心[24-25]。由專業(yè)人員利用模型來演示造口更換流程，并詳細(xì)講解常見的造口并發(fā)癥及處理方法；開展模擬訓(xùn)練，讓病人在腸造口模型上帶造口袋，演練遇到糞便泄漏、腹瀉等情況時及時采取有效的措施，最終由專業(yè)人員對病人的行為進(jìn)行再次規(guī)范。在指導(dǎo)的過程中，對病人及時勸說、鼓勵[26]。②間接經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)具體情況加強(qiáng)疾病的宣傳教育，邀請腸造口護(hù)理較好的病人現(xiàn)身講授護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、舉辦造口病人聯(lián)誼會或造口俱樂部等，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。已有研究表明，同伴的健康宣教是非常有效的[27]。③言語說服，護(hù)理人員加強(qiáng)與病人的交流，了解其內(nèi)心真實(shí)想法，及時發(fā)現(xiàn)問題，交談時經(jīng)常采用激勵信念性的語言，態(tài)度誠懇，語言溫和，有耐心，避免指責(zé)病人，針對病人的情況進(jìn)行鼓勵、開導(dǎo)[26]。④社會支持與心理支持，與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，病人出院后及時給予病人支持和幫助，減少其負(fù)性情緒，并告知病人的家屬給予病人情感和行為上的支持，營造良好的家庭氛圍[24,28]，建立良好的家庭支持系統(tǒng)。通過自我效能干預(yù)提高造口病人的自我效能水平、生活質(zhì)量和造口的自我照顧能力，幫助病人維持良好的健康行為，從而達(dá)到促進(jìn)健康的目的[29-30]。Knowles等[31]研究表明，提高造口病人自我效能的同時，如果再改善其軀體形象，病人的生活質(zhì)量將會顯著提高。

5 展望

腸造口病人的排便出口由肛門轉(zhuǎn)移到了腹部，且常常出現(xiàn)糞便泄漏或者聞到難聞的臭味，給病人帶來較大的心理負(fù)擔(dān)，降低了病人的生活質(zhì)量，甚至出現(xiàn)自殺的傾向，自我效能改善病人情緒及專注于情緒的應(yīng)對方式，減少自殺傾向，并發(fā)現(xiàn)人生的意義，最終提高病人的社會心理適應(yīng)水平、自我管理能力及生活質(zhì)量。目前，我國關(guān)于腸造口病人自我效能的相關(guān)影響因素研究結(jié)果不一致，干預(yù)方案不夠完善，因此，以后可對相關(guān)影響因素進(jìn)行多中心研究，以期為自我效能干預(yù)提供依據(jù)，在“互聯(lián)網(wǎng)+”、居家護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理背景下，增加干預(yù)方案的靈活性與可重復(fù)性，構(gòu)建完善的干預(yù)方案。此外，腸造口病人照顧者自我效能對病人的相關(guān)影響也值得探究。