特征性P波在腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位中的應(yīng)用研究進(jìn)展

周 青，江智霞，2，代永婭，李 元

（1.遵義醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，貴州563099；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是經(jīng)病人的貴要靜脈、肘正中靜脈、股靜脈等靜脈穿刺，將一根硅膠或聚氯氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管置入中心靜脈，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈[1-2]。PICC被廣泛應(yīng)用于化療、腸外營養(yǎng)、急危重癥病人治療等領(lǐng)域。PICC使用過程中，導(dǎo)管尖端位置對于病人安全和治療效果非常重要[3]。PICC導(dǎo)管留置時間長，病人帶管期間若無并發(fā)癥發(fā)生，最多可留置12個月，可減輕反復(fù)穿刺給病人造成的疼痛和恐懼心理，且可避免化療藥物、高滲性藥物等刺激性藥物外滲對外周血管和局部組織的損傷[4]。由于PICC留置時間長，帶管期間有可能會引發(fā)并發(fā)癥，如導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎、靜脈血栓及心律失常等[5]，而靜脈血栓、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生很大程度上又與導(dǎo)管尖端位置相關(guān)[6]。據(jù)報(bào)道，導(dǎo)管尖端異位的發(fā)生率為2.3%～76.0%[7-8]。因此，PICC導(dǎo)管尖端準(zhǔn)確定位尤為重要，臨床判斷PICC尖端位置的方法包括外測量定位、X線定位、超聲心動圖定位、數(shù)字減影血管造影（DSA）定位及腔內(nèi)心電圖(intracavity electrocardiogram,IC-ECG)定位[9]，其中超聲心動圖定位和數(shù)字減影血管造影定位因成本較高并不常用，X線定位技術(shù)是國際上公認(rèn)的確定導(dǎo)管尖端位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但X線定位技術(shù)不能在術(shù)中實(shí)時定位，需在置管術(shù)后到放射科實(shí)施，存在一定的滯后性，延長了病人治療時間，增加了操作時間、放射損傷和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用[10]，且對于孕婦、臨床危重病人難以執(zhí)行。近年來，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)因簡便、快速、經(jīng)濟(jì)、無輻射、可實(shí)現(xiàn)術(shù)中實(shí)時定位等優(yōu)點(diǎn)得到重視，臨床應(yīng)用逐漸推廣[11]。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)是在置管過程中利用鹽水柱或?qū)Ыz作為探測電極，導(dǎo)引出腔內(nèi)心電圖，直觀地在心電圖機(jī)上依據(jù)Ⅱ?qū)?lián)特征性P波的振幅和波形變化判斷導(dǎo)管尖端的位置[12]?，F(xiàn)將該技術(shù)在臨床中的應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。

1 PICC導(dǎo)管尖端位置

PICC是經(jīng)外周靜脈穿刺，導(dǎo)管沿著靜脈走行，最終使尖端到達(dá)并留置于上腔靜脈，上腔靜脈屬于中心大靜脈血管，血管粗直，血流量大，輸注的液體可被快速稀釋，可減少高濃度、刺激性藥物對血管壁的損傷。由于上腔靜脈全長約7 cm，導(dǎo)管尖端在上腔靜脈又可位于上段、中段和下段，美國研究機(jī)構(gòu)（美國血管通路協(xié)會、美國食品藥品管理局）建議導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3段；歐洲的指南則認(rèn)為放置于右心房上部比較合適[13]。2016版美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會指南推薦，經(jīng)上肢靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈(superior vena cava，SVC)下1/3段或SVC與右心房(right atrium,RA)交界處上方的部位[14]，該區(qū)域是目前被廣泛認(rèn)同導(dǎo)管尖端留置安全性最佳的位置，其對應(yīng)的X線胸片結(jié)果為T6～T7[15-16]。有研究表明，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下段者并發(fā)癥少、留置時間長,其臨床應(yīng)用價(jià)值顯著高于位于上腔靜脈上段者[17]。另有研究報(bào)道，一旦導(dǎo)管尖端異位于非上腔靜脈以外的靜脈時，會顯著增加導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓、局部靜脈炎的發(fā)生率[18-19]。Racadio等[20]研究報(bào)道，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈時，并發(fā)癥的發(fā)生率為3.8%，位于上腔靜脈以外的靜脈時，并發(fā)癥的發(fā)生率為28.8%。

2 腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用

2.1 腔內(nèi)心電圖的起源與發(fā)展 腔內(nèi)心電圖是指經(jīng)靜脈途徑將電極導(dǎo)管頭部的記錄電極放到上腔靜脈、心房、心室的心內(nèi)膜或冠狀靜脈竇等位置，并通過與之相連的多導(dǎo)電生理記錄儀，描記獲得的局部電位圖，形成腔內(nèi)心電圖[21]。早在1947年，Battro等[22]以23例男性病人為研究對象，對使用心導(dǎo)管置入心臟記錄的心電圖變化進(jìn)行了相關(guān)研究，記錄了導(dǎo)管放置在上下腔靜脈和其他不同靜脈部位所表現(xiàn)的心電圖曲線，說明導(dǎo)管尖端位于不同部位時心電圖會有不同表現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)被逐漸應(yīng)用于指導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)尖端定位。Hughes等[23]首次應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)指導(dǎo)CVC尖端定位，為腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)的應(yīng)用奠定了實(shí)踐基礎(chǔ)。隨后，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)開始被應(yīng)用于PICC導(dǎo)管尖端定位。Pittiruti等[24]于2008年將該技術(shù)應(yīng)用于PICC尖端定位，證實(shí)了心電圖定位技術(shù)在PICC尖端定位中的準(zhǔn)確性、可行性及安全性，并證明該技術(shù)比X線胸片更經(jīng)濟(jì)。陳冬利等[25]應(yīng)用心電圖技術(shù)監(jiān)測中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)中根據(jù)高尖P波判斷導(dǎo)管尖端位置，術(shù)后經(jīng)X線證實(shí)導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈，為心電圖定位技術(shù)提供了實(shí)踐依據(jù)。馮畢龍等[26]也通過觀察心導(dǎo)管到達(dá)靜脈不同部位時心電圖的變化，探索了腔內(nèi)心電圖P波振幅變化與PICC導(dǎo)管尖端位置的關(guān)系，得出最大P波振幅可指導(dǎo)尖端定位，但沒有量化最大P波振幅何時判定最大P波振幅也沒有明確。國內(nèi)外學(xué)者對特征性P波與導(dǎo)管尖端位置的關(guān)系進(jìn)行了研究，得出可根據(jù)腔內(nèi)心電圖特征性P波的振幅和形態(tài)判斷導(dǎo)管尖端位置，但特征性P波形態(tài)的引出率較低，對特征性P波形態(tài)引出的原理還不清楚，有待進(jìn)行深入的大樣本研究[15,27-31]。

2.2 腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)的應(yīng)用 腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在PICC置管過程中采用導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲和血液作為探測電極，利用生理鹽水將三向瓣膜式導(dǎo)管頭端打開，再利用轉(zhuǎn)換裝置替換體表心電圖右上肢導(dǎo)聯(lián)，從而獲得Ⅱ?qū)?lián)腔內(nèi)心電圖。利用生理鹽水建立鹽水柱打開三向瓣膜式PICC導(dǎo)管末端引導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖是該技術(shù)應(yīng)用于尖端定位的關(guān)鍵，有學(xué)者研究可通過手動推注生理鹽水導(dǎo)引腔內(nèi)心電圖，但同時發(fā)現(xiàn)手動法很難達(dá)到持續(xù)均衡地推注生理鹽水，易導(dǎo)致腔內(nèi)心電圖的連接中斷[32]。因此，有學(xué)者采用自然垂降生理鹽水柱法打開三向瓣膜式PICC導(dǎo)管末端，操作可控性好，可獲得穩(wěn)定連續(xù)的腔內(nèi)心電圖[33]。自然垂降鹽水柱法的操作方法：置管操作者將連接于生理鹽水瓶并排氣后的無菌輸液器連接于PICC導(dǎo)管厄爾接頭，通過重力滴注生理鹽水（高度60～100 cm，20 gtt/min左右）形成生理鹽水柱導(dǎo)引出腔內(nèi)心電圖。自然垂降鹽水柱法生理鹽水用量少，心電圖波形不易中斷，操作方便，是目前經(jīng)三向瓣膜式PICC導(dǎo)引腔內(nèi)心電圖的最佳連接方法[34]。

3 腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)P波變化原理

腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)是在置管過程中利用探測電極拾取心電圖P波，根據(jù)P波振幅與形態(tài)的變化判斷導(dǎo)管尖端位置。P波是心電圖心動周期中最先出現(xiàn)的波形，反映了心房除級過程，起點(diǎn)表示右心房開始除級，終點(diǎn)表示左、右心房除級完畢[35]。探測電極與心房綜合心電向量軸之間的距離和相對位置不同，P波的形態(tài)和波幅就會發(fā)生變化，竇房結(jié)是正常心臟節(jié)律性活動的起搏點(diǎn)，位于上腔靜脈和右心房交界處的界溝上端，即導(dǎo)管尖端的理想位置。因此，心電圖P波波形的變化與探測電極至竇房結(jié)的距離有關(guān)[36]。當(dāng)導(dǎo)管尖端位于SVC以外靜脈或剛?cè)隨VC時，P波與體表心電圖無顯著差異，當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入SVC，P波開始變化并逐漸增大，當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)SVC/RA交界處（解剖位置）時，P波達(dá)高峰，當(dāng)導(dǎo)管尖端超過交界處進(jìn)入右心房或到達(dá)下腔靜脈時，受遠(yuǎn)場電位影響，高峰P波回落，和/或出現(xiàn)負(fù)向P波[15,18,37]，該原理認(rèn)為導(dǎo)管尖端到右心房的距離與P波增高呈正比。但另有研究表明，腔內(nèi)心電圖表現(xiàn)出的最高P波可能出現(xiàn)在上腔靜脈各段，導(dǎo)管尖端到右心房的距離與P波增高不呈正比[38]。

4 特征性P波

4.1 特征性P波類型 特征性P波是腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)中心電圖表現(xiàn)的特殊P波形態(tài)，在置管過程中可根據(jù)特征性P波形態(tài)變化判斷導(dǎo)管尖端位置，當(dāng)導(dǎo)管尖端經(jīng)過上腔靜脈到右心房這一區(qū)域時，心電圖會出現(xiàn)特征性P波改變，包括雙峰P波（M型切跡）、雙向P波、P波振幅改變、高尖P波。雙峰P波：P波頂端出現(xiàn)M型切跡（Ⅱ?qū)?lián)上P波寬度≥0.11 s，伴有明顯切跡），是導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲同時接受左右心房除極波的表現(xiàn)，提示導(dǎo)管已進(jìn)入右心房入口處；雙向P波：雙向P波由一個負(fù)向P波及與其連接的正向P波組成，雙向P波的出現(xiàn)是由于腔內(nèi)心電圖導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極處于心房內(nèi)部，部分心房除級波在該導(dǎo)聯(lián)軸上向量投影變?yōu)檎龢O至負(fù)極方向所致[39]；P波振幅改變：P波振幅較基礎(chǔ)心電圖P波增高、P波振幅/QRS波振幅比值（P/R比值）變化；高尖P波：腔內(nèi)心電圖P波大于0.25 mV[40]。雷瑤等[41]研究認(rèn)為，特征性P波是指心電圖P波振幅達(dá)到最高，即與QRS波群平齊或高于QRS波群，特異性P波是指高振幅P波的起始段有基線向下的小負(fù)向波。由此可見，目前關(guān)于特征性P波的表現(xiàn)還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)定義，有待進(jìn)一步研究。特征性P波的表現(xiàn)形態(tài)見圖1、圖2。

圖1 特征性P波的表現(xiàn)形態(tài)

圖2 雙峰P波（M型）

4.2 特征性P波的應(yīng)用 腔內(nèi)心電圖定位過程中，可根據(jù)雙向P波、負(fù)向P波、高尖P波、雙峰P波、P/R比值改變判斷PICC導(dǎo)管尖端的位置，但在定位過程中，除了P波振幅增高率達(dá)90%以上，其他特征性P波形態(tài)引出率都不太理想。秦英等[38]對876例置管病人實(shí)施腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)，發(fā)現(xiàn)置管過程中P波振幅增高率為94.2%，雙向P波獲得率為17.5%，雙峰P波獲得率為54.6%，得出該技術(shù)對判斷導(dǎo)管尖端異位具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，但該研究得出P波振幅增高可能出現(xiàn)在上腔靜脈各段，應(yīng)用最高P波振幅判斷導(dǎo)管尖端位置特異性不高，不推薦其作為代替X線判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端位置的標(biāo)準(zhǔn)。李黎等[42]研究得出，雙向P波引出率為68.6%，雙峰P波引出率為51.9%。由此可見，在臨床實(shí)踐中，腔內(nèi)心電圖波形受多種因素的影響，雙峰P波、雙向P波、最大P波振幅的引出率并不理想，單獨(dú)根據(jù)一種特征性P波形態(tài)判定導(dǎo)管尖端位置是不可取的。國內(nèi)外研究者也探索了P/R比值與中心靜脈導(dǎo)管尖端位置的關(guān)系。國外研究表明，導(dǎo)管尖端到右心房的距離與P波振幅增高呈正比，在上腔靜脈與右心房交界處P波振幅最高，甚至與QRS波振幅平齊[43]。國內(nèi)大部分研究得出，P/R比值在50%～80%區(qū)間段，可確保PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處[44-47]，但該區(qū)間段波動范圍較大，對判斷導(dǎo)管尖端位于最佳位置存在一定難度。也有部分研究者得出不同結(jié)論，張婧等[48]研究得出，P/R比值為40%左右定位導(dǎo)管尖端到達(dá)理想位置率為80%；鄭春華等[49]研究得出，P/R比值為40%左右確定導(dǎo)管置入長度，導(dǎo)管尖端到位率為76.67%，理想率為38.33%；程麗芬等[50]研究表明，P/R比值為30%，導(dǎo)管尖端理想位置率為93.3%。因此，對于P/R比值與導(dǎo)管尖端的位置關(guān)系還處于探索階段，根據(jù)P/R比值判斷導(dǎo)管尖端的理想位置率、到位率沒有得出統(tǒng)一的結(jié)論。

5 影響腔內(nèi)心電圖波形的因素

腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)是一種新型的PICC導(dǎo)管尖端定位技術(shù)，其定位成功的前提是獲得穩(wěn)定、清晰的心電圖波形，但在臨床實(shí)踐操作過程中，心電圖受多種因素干擾，可能會出現(xiàn)不穩(wěn)定、不清晰的心電圖波形，包括基線漂移、粗波甚至出現(xiàn)無法辨識的波形等。Zhou等[51]通過單因素分析得出，身高、體重、孕婦胎齡、基礎(chǔ)P/R振幅、定位時P/R振幅對腔內(nèi)心電圖的穩(wěn)定性有影響，再通過多因素分析得出體重和定位時P/R振幅影響腔內(nèi)心電圖穩(wěn)定性；曹奕忠等[52]研究得出身高和置管途經(jīng)為影響腔內(nèi)心電圖穩(wěn)定性的危險(xiǎn)因素；Wang等[37]研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)P波振幅、導(dǎo)管插入路徑和穿刺部位是影響P波振幅變化的獨(dú)立因素；姚晶晶等[53]發(fā)現(xiàn)，置管過程中心電圖P波不穩(wěn)定的原因有電磁干擾、衣物潮濕、導(dǎo)絲鏈接中斷，送管過快。郭玲等[54]通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，病人身高、性別、基礎(chǔ)P波振幅、置管途徑、導(dǎo)管類型等與腔內(nèi)心電圖穩(wěn)定性相關(guān)；多因素分析得出，左右側(cè)置管對心電圖穩(wěn)定性的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與國外學(xué)者研究有差異。Schummer等[55]研究表明，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)不適用于左側(cè)置管，當(dāng)導(dǎo)管由左側(cè)進(jìn)入上腔靜脈時形成夾角較小，導(dǎo)管與靜脈壁的接觸面積大，影響P波的穩(wěn)定性。Kremser等[56]研究指出，在應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)置管時，首選右側(cè)中心靜脈，右側(cè)比左側(cè)更易獲得穩(wěn)定、清晰的心電圖波形，可保證導(dǎo)管尖端放置在最佳位置。由上述研究可知，腔內(nèi)心電圖波形受外部和內(nèi)部因素的影響，外部因素主要是環(huán)境因素，如電磁干擾、衣物潮濕等，這就需要置管操作者嚴(yán)格把控，避免電磁干擾，保持衣物干燥；內(nèi)部因素主要是病人因素，包括體重、基礎(chǔ)P波振幅、左右側(cè)肢體置管，但內(nèi)部因素的影響在國內(nèi)外的研究中還存在不一致，需要進(jìn)一步深入研究。

6 小結(jié)

腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)操作簡單，方便易學(xué)，經(jīng)濟(jì)節(jié)約，無輻射危害，可在術(shù)中實(shí)時指導(dǎo)定位，隨時調(diào)管，利用該技術(shù)置管，安全性和適用性較好，目前沒有研究報(bào)道在行腔內(nèi)心電圖定位術(shù)中，發(fā)生任何與技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如心律失常、電流損傷等；該技術(shù)適用于ICU危重不能移動的病人、孕婦和嬰幼兒等不適宜行X線胸片定位的病人，目前還不適用于基礎(chǔ)心電圖無P波或心律失常的病人。但有個案報(bào)道利用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)進(jìn)行心房撲動后病人導(dǎo)管尖端定位[57]，穿刺定位一次成功，效果好。建議在保證安全的前提下，可增加對心律失常病人利用心電圖定位導(dǎo)管尖端位置的研究，使心電圖定位技術(shù)更好地服務(wù)病人。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)導(dǎo)管尖端一次性到位率（導(dǎo)管尖端一次到達(dá)上腔靜脈的成功率）高，但很少有研究報(bào)道到達(dá)安全性最佳位置的到位率，要使導(dǎo)管尖端達(dá)到安全性最佳的位置，也就是上腔靜脈下段與右心房交界處上方區(qū)域（CAJ），還需進(jìn)一步研究。