認(rèn)知行為療法對(duì)乳腺癌術(shù)后病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)影響的Meta分析

李 靜，唐 磊，強(qiáng)萬(wàn)敏

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津300060）

近年來(lái)，乳腺癌(breast cancer，BC)發(fā)病率不斷上升，已成為危害我國(guó)女性健康的首位惡性腫瘤[1]。乳腺癌手術(shù)不僅給病人帶來(lái)形象和生理功能的缺損，還使病人經(jīng)受了巨大的心理創(chuàng)傷，長(zhǎng)期體驗(yàn)抑郁、焦慮、沮喪等負(fù)性心理感受。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)乳腺癌病人在與疾病抗?fàn)幍倪^(guò)程中，存在負(fù)性情緒的同時(shí)也有正向的改變。Tedeschi等[2-3]將其概括為創(chuàng)傷后成長(zhǎng)(posttraumatic growth，PTG)，即在應(yīng)對(duì)重大生活危機(jī)中體驗(yàn)到的一種十分明顯的自我積極改變；也有學(xué)者將其描述為逆境中生長(zhǎng)、尋找益處、應(yīng)激相關(guān)性成長(zhǎng)等，為廣義的積極心理品質(zhì)[4]。一項(xiàng)Meta分析表明，這種積極的心理品質(zhì)有助于病人將更多的注意力放在積極的情感體驗(yàn)上，增強(qiáng)耐受性，改善心理狀態(tài)和提升健康行為[5]。目前，我國(guó)學(xué)者對(duì)該領(lǐng)域的研究尚處在初級(jí)探索階段，且基本局限在橫斷面調(diào)查，縱向研究和干預(yù)性研究較少[6]。因此，如何提升病人PTG水平成為該領(lǐng)域當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題之一。相對(duì)而言，認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）因能有效減輕乳腺癌病人術(shù)后壓力和疼痛，改善焦慮、抑郁水平[7]，較多地應(yīng)用于癌癥病人心理康復(fù)領(lǐng)域。隨著積極心理品質(zhì)被關(guān)注，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)CBT同樣在提升生活質(zhì)量、益處發(fā)現(xiàn)水平等方面起作用。因此，本研究旨在運(yùn)用循證的方法，驗(yàn)證CBT較常規(guī)護(hù)理方法是否更有助于PTG產(chǎn)生，并探尋可能的機(jī)制，為臨床乳腺癌病人術(shù)后的心理康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2018年6月30日。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)有Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、RANO、Medline、EMBASE、Web of Science、PubMed、CINAHL、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）及萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)。英文檢索詞為“breast cancer,breast carcinoma/mammary carcinoma/breast tumor,breast neoplasm；cognitive therap*,behavio*therap*,cognitive behavio*therap*,CBT；psycholog*,posttraumatic growth,PTG,positive psychology、stress-related growth,benefit finding,perceived benefit”。中文檢索詞為“乳腺癌、乳腺腫瘤；認(rèn)知療法、行為療法、認(rèn)知行為療法；創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、應(yīng)激相關(guān)性成長(zhǎng)、逆境中成長(zhǎng)、益處發(fā)現(xiàn)”。通過(guò)參考文獻(xiàn)法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步追蹤檢索。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照研究和類試驗(yàn)性研究；②研究對(duì)象為18歲以上，經(jīng)組織病理檢查診斷為乳腺癌并行切除術(shù)后的病人，腫瘤的病理分期不限；③干預(yù)措施為CBT或聯(lián)合其他方法，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法或非聯(lián)合CBT的其他方法；④主要結(jié)局指標(biāo)為PTG水平，評(píng)價(jià)工具不限，主要是創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表（PTGI）、益處發(fā)現(xiàn)評(píng)定量表（BFS）等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不同的數(shù)據(jù)庫(kù)交叉或者重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②研究設(shè)計(jì)不科學(xué)，數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；③無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名研究員使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手冊(cè)5.1.0版RCT文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)中文版對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容如下：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③實(shí)施者和參與者雙盲；④結(jié)局評(píng)估盲法；⑤數(shù)據(jù)不全；⑥選擇性發(fā)表偏倚；⑦其他偏倚。對(duì)每個(gè)條目依據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)則作出“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”和“不清楚”的判定。如果7項(xiàng)條目均評(píng)為低偏倚為A級(jí)；有1項(xiàng)或2項(xiàng)非低風(fēng)險(xiǎn)偏倚為B級(jí)；3項(xiàng)及以上非低偏倚為C級(jí)。

1.4 資料提取 兩名研究員獨(dú)立對(duì)檢索所獲文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，意見(jiàn)不一致時(shí)由兩人商議后決定。將最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，包括作者、年份、樣本信息、對(duì)照組和干預(yù)組詳細(xì)的干預(yù)措施、隨訪時(shí)間點(diǎn)、結(jié)局指標(biāo)和研究工具等。連續(xù)性資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，二分類資料用例數(shù)和百分比表示。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦使用的RevMan 5.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR值），對(duì)于連續(xù)性資料，相同測(cè)量工具的結(jié)果采用加權(quán)均數(shù)差值（WMD）分析，如相同變量的測(cè)量工具不同，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）分析。若P＞0.1，I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1，I2≥50%，不能用臨床異質(zhì)性或方法學(xué)異質(zhì)性解釋，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)于不能合并的數(shù)據(jù)采用描述性分析，對(duì)較大可能的異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行亞組分析，對(duì)質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)的文獻(xiàn)剔除進(jìn)行敏感性分析。通過(guò)漏斗圖分析納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。計(jì)算95%置信區(qū)間（CI），α=0.05為顯著水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般狀況 最終納入8篇[8-15]文獻(xiàn)，共736例研究對(duì)象，干預(yù)組361例，對(duì)照組375例。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.2 CBT干預(yù)方法 納入研究間干預(yù)方法有所差別，但干預(yù)項(xiàng)目大致相同。①認(rèn)知評(píng)估——治療性溝通：傾聽(tīng)病人關(guān)于疾病的認(rèn)知，修正認(rèn)知誤區(qū)，引導(dǎo)病人正向思考，挖掘其潛在成長(zhǎng)資源；②認(rèn)知重建——為不同階段病人講解疾病相關(guān)知識(shí)，如何正確應(yīng)對(duì)壓力和提升自信，如何識(shí)別和優(yōu)化使用社會(huì)支持資源等；③減壓療法：包括靜坐冥想、身體掃描、3 min呼吸訓(xùn)練、輕瑜伽等訓(xùn)練及每天一定時(shí)間的家庭練習(xí)作業(yè)；④肌肉放松訓(xùn)練：包括手臂肌肉放松、軀干部位放松、腿部放松和全身放松；⑤功能鍛煉：包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練及乳腺癌病人康復(fù)操等；⑥小組研討交流：每次交流選擇一個(gè)主題，病人圍繞此主題分享經(jīng)驗(yàn)和情感交流，重點(diǎn)是希望與成長(zhǎng)，而不是存在的問(wèn)題；鼓勵(lì)他們傾訴應(yīng)激壓力和不良情緒，以幫助病人相互支持和減少孤獨(dú)感；⑦家庭抗癌日記：病人堅(jiān)持記錄每日的抗癌感悟及自我成長(zhǎng)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征表

2.3 方法學(xué)質(zhì)量 使用Cochrane RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的8篇原始研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中2篇文獻(xiàn)[8-9]質(zhì)量為A級(jí)；5篇文獻(xiàn)[10-13,15]質(zhì)量為B級(jí)；1篇文獻(xiàn)[14]質(zhì)量為C級(jí)。見(jiàn)圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 CBT對(duì)乳腺癌術(shù)后病人PTG水平的影響 納入8篇研究均評(píng)價(jià)了PTG水平，其中1篇[12]無(wú)法提取到原始數(shù)據(jù)，但原始研究結(jié)果時(shí)間和組間交互效應(yīng)顯示CBT優(yōu)于常規(guī)護(hù)理措施(F=4.69,P＜0.5)。其他7篇(n=707)，3篇[8-10]使用BFS，1篇[11]使用LOT，3篇[13-15]使用PTGI，研究測(cè)量工具不一致，因此采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（SMD）分析。總分異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.1，I2=90%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.87，95%CI(0.34，1.39)，P=0.001]，見(jiàn)圖3。因異質(zhì)性較大而進(jìn)行敏感性分析，剔除1項(xiàng)對(duì)結(jié)果影響較大的研究（馬蘭等[15]）后,異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.35，I2=11%，故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.42，95%CI(0.26，0.57)，P＜0.000 01]，結(jié)果仍穩(wěn)定，見(jiàn)圖4。因此，判定CBT較常規(guī)護(hù)理更有利于提高乳腺癌術(shù)后病人PTG的水平。

圖3 CBT對(duì)PTG影響的森林圖

圖4 CBT對(duì)PTG影響的森林圖（敏感性分析）

2.4.2 CBT對(duì)乳腺癌術(shù)后病人應(yīng)對(duì)方式的影響 2篇研究[14-15]采用應(yīng)對(duì)方式作結(jié)局指標(biāo)，測(cè)量工具均為醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)，因此采用加權(quán)均數(shù)差值（WMD）分析，共132例，干預(yù)組和對(duì)照組各66例。其中面對(duì)維度[MD=3.79，95%CI(2.89，4.69)，P＜0.000 01]和屈服維度[MD=-1.73，95%CI(-2.39，-1.07)，P＜0.000 01]，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而回避維度的合并效應(yīng)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.38，95%CI(-5.81，5.05)，P=0.89]，見(jiàn)圖5～圖7。結(jié)果顯示，CBT較常規(guī)護(hù)理可促使病人采取面對(duì)應(yīng)對(duì)方式的顯著增加，采取屈服方式顯著減少，但對(duì)回避這一方式的改善并不顯著。

圖5 CBT對(duì)應(yīng)對(duì)方式影響的森林圖——面對(duì)維度

圖6 CBT對(duì)應(yīng)對(duì)方式影響的森林圖——屈服維度

圖7 CBT對(duì)應(yīng)對(duì)方式影響的森林圖——回避維度

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性與納入文獻(xiàn)的質(zhì)量密切相關(guān)。本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量雖較少，但整體質(zhì)量較高，Meta合并數(shù)據(jù)結(jié)果可靠。納入文獻(xiàn)均報(bào)告了研究對(duì)象的性別、年齡、文化程度等社會(huì)人口學(xué)特征及病理類型、手術(shù)方式等疾病相關(guān)情況并全部明確了基線可比（P＞0.05）。8篇均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在一定程度上減少了混雜因素導(dǎo)致的偏倚；除3篇中文[13-15]和1篇英文文獻(xiàn)[11]沒(méi)有報(bào)告分配隱藏外，其他4篇均報(bào)告了分配隱藏[8-10,12]；就盲法的實(shí)施而言，Antoni的2篇研究對(duì)照組進(jìn)行了與干預(yù)組相同的信息傳遞，類似“安慰劑對(duì)照”，為完全盲法，其他6篇[10-15]實(shí)行常規(guī)護(hù)理措施的“空白對(duì)照”，為不完全盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)完整性方面，除1篇研究[14]未按照計(jì)劃方案報(bào)告生活質(zhì)量被評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚外，其他7篇為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚；納入研究均說(shuō)明了失訪與退出情況。

3.2 CBT對(duì)乳腺癌術(shù)后病人PTG水平的影響 本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組與干預(yù)組PTG水平差異顯著。說(shuō)明PTG可通過(guò)干預(yù)而得到提高，且CBT較常規(guī)護(hù)理更能促進(jìn)PTG產(chǎn)生與發(fā)展。由目前文獻(xiàn)檢索結(jié)果來(lái)看，以往大量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)關(guān)注點(diǎn)集中于焦慮、抑郁[16]、疲乏、疼痛[17]或軀體障礙[18]等消極負(fù)性指標(biāo)，還未發(fā)現(xiàn)CBT對(duì)于改善乳腺癌病人PTG效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此，本研究結(jié)果無(wú)法與其他結(jié)果進(jìn)行比較。根據(jù)本研究結(jié)果分析其影響PTG可能的機(jī)制，主要有以下兩個(gè)方面。

3.2.1 CBT通過(guò)改善應(yīng)對(duì)方式促進(jìn)PTG的發(fā)展 本研究結(jié)果顯示，CBT較常規(guī)護(hù)理更能促進(jìn)PTG產(chǎn)生。同時(shí)，CBT可顯著改善病人應(yīng)對(duì)方式，干預(yù)組病人較對(duì)照組病人采用“面對(duì)”的應(yīng)對(duì)方式顯著增加，“回避”的應(yīng)對(duì)方式顯著減少。這一結(jié)果與Ye等[5]報(bào)道的Meta分析研究結(jié)果一致，共納入10篇RCT，1 939例乳腺癌病人，證明CBT能顯著改善乳腺癌病人壓力應(yīng)對(duì)方式。積極有效的應(yīng)對(duì)策略，可以幫助病人減輕負(fù)性情緒體驗(yàn)，鼓勵(lì)病人自我表露和尋求支持，從而促進(jìn)PTG的發(fā)展[19-20]。CBT中壓力應(yīng)對(duì)技巧訓(xùn)練、肌肉放松和冥想訓(xùn)練的核心使病人注重當(dāng)下、身心合一，平靜地感受頭腦中情緒和思緒的流動(dòng)而不去評(píng)判他們，達(dá)到全身心放松狀態(tài)，通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練使病人逐漸掌握應(yīng)對(duì)技巧，在創(chuàng)傷事件來(lái)臨時(shí)能夠成功應(yīng)對(duì)。有氧鍛煉能夠減輕肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度障礙及患肢水腫情況，客觀指標(biāo)的積極變化使病人產(chǎn)生有益的自我暗示，也提升了個(gè)體對(duì)疾病管理的自我效能感，從而促進(jìn)PTG的發(fā)展。

3.2.2 CBT通過(guò)情緒管理促進(jìn)PTG的發(fā)展 有研究顯示，PTG受情緒因素的影響[21-22]。而情緒ABC理論指出，誘發(fā)性事件只是引起情緒及行為反應(yīng)的間接因素，而人們對(duì)誘發(fā)事件所持的信念、看法、解釋才是引起情緒及行為反應(yīng)的原因[23]。本研究CBT中認(rèn)知療法與此理論相適應(yīng)，對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估和健康教育，建立病人對(duì)疾病整體、科學(xué)的認(rèn)知，降低因疾病不確定感而產(chǎn)生的恐懼心理；通過(guò)自信訓(xùn)練和壓力訓(xùn)練，引導(dǎo)病人建立理性、積極、自我肯定的認(rèn)知模式，平衡自己的心態(tài)，進(jìn)而逐漸實(shí)現(xiàn)對(duì)情緒的有效調(diào)控。同樣，Yu等[24]對(duì)233例癌癥生存者的研究也證明了這一點(diǎn)，越多的積極情緒表達(dá)、越有效的心理調(diào)節(jié)，病人的PTG水平越高。而且，病人之間的情感交流和堅(jiān)持書(shū)寫(xiě)抗癌日記，可能是病人情緒宣泄、情感寄托的有效途徑。

3.3 CBT臨床實(shí)踐中應(yīng)注意的問(wèn)題 最先提出“PTG”這一概念的Tedeschi和Calhoun基于實(shí)踐對(duì)PTG的干預(yù)措施提出建議：①?gòu)?qiáng)調(diào)成長(zhǎng)的實(shí)現(xiàn)要依靠個(gè)體的力量；②當(dāng)個(gè)體表現(xiàn)出成長(zhǎng)時(shí)應(yīng)積極關(guān)注[25]。這一理論啟示我們應(yīng)重視病人本身在PTG產(chǎn)生和發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮的重要作用。在實(shí)施CBT時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)挖掘病人成長(zhǎng)的自身潛在資源，引導(dǎo)乳腺癌術(shù)后病人感知個(gè)人的積極變化及周圍生活中有意義的事物，對(duì)他們所表現(xiàn)出的成長(zhǎng)萌芽及時(shí)察覺(jué)并給予肯定。其次，對(duì)于CBT干預(yù)時(shí)間歷來(lái)有爭(zhēng)議，范圍為9～20周。Antoni等[8-9]研究認(rèn)為10周最佳，Groarke等[11]后來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)5周即有顯著差異，但追蹤到12個(gè)月時(shí)差異不明顯。筆者認(rèn)為，疾病的不同階段病人面臨不同的身體和心理挑戰(zhàn)，認(rèn)知的評(píng)估和重建應(yīng)貫穿疾病全程，根據(jù)疾病不同階段，例如診斷初期、圍術(shù)期、康復(fù)期等做針對(duì)性的健康教育；自入院之日起，盡早指導(dǎo)病人進(jìn)行正念減壓、冥想放松等行為訓(xùn)練，使病人逐漸掌握有效的壓力應(yīng)對(duì)方式，促進(jìn)PTG產(chǎn)生和發(fā)展。最后，CBT應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后心理康復(fù)領(lǐng)域尚有很多細(xì)節(jié)待規(guī)范，如認(rèn)知干預(yù)的具體項(xiàng)目及實(shí)施順序和頻率、行為干預(yù)開(kāi)始的時(shí)間和達(dá)到有效的最短時(shí)間等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)病人個(gè)人、科室等情況，具體問(wèn)題具體分析，在臨床工作中邊實(shí)踐邊完善CBT實(shí)施過(guò)程的相關(guān)細(xì)節(jié)，使其充分發(fā)揮對(duì)PTG的改善作用。國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用質(zhì)性研究方法探索PTG的產(chǎn)生機(jī)制及心理變化過(guò)程，乳腺癌病人PTG的主要表現(xiàn)較為一致，集中在對(duì)自我成長(zhǎng)、生活或健康的重新認(rèn)知及人際關(guān)系的改善等方面。但國(guó)內(nèi)相比于國(guó)外病人，PTG在精神世界的表現(xiàn)相對(duì)貧乏，可能與我國(guó)宗教信仰并不盛行有關(guān)。而Urcuyo等[26-27]研究表明，宗教信仰能夠給予病人心靈寄托，幫助他們減輕疾病創(chuàng)傷，促使病人做出積極改變。提醒醫(yī)護(hù)人員在臨床護(hù)理中不應(yīng)干涉病人的宗教信仰，鼓勵(lì)他們關(guān)注自身興趣、特長(zhǎng)，挖掘新的可能，增強(qiáng)病人回歸生活與社會(huì)的希望。

3.4 本研究的局限性及對(duì)未來(lái)研究的啟示 首先，本研究納入的各原始研究間CBT具體實(shí)施形式、時(shí)間、頻率等不盡相同，臨床異質(zhì)性較大，可能對(duì)Meta數(shù)據(jù)合并后的結(jié)果造成影響；其次，PTG受年齡、人格特性、疾病本身等多種因素影響[6]，但由于Meta分析本身的局限性和本研究集中關(guān)注CBT的效果，因而無(wú)法對(duì)其影響因素一一討論判定。另外，因本研究共納入8篇文獻(xiàn)，未繪制漏斗圖，無(wú)法明確合并效應(yīng)量是否受發(fā)表偏倚的影響。綜上所述，未來(lái)應(yīng)繼續(xù)深入CBT應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后病人的高質(zhì)量、大樣本、多中心的原始研究，完善實(shí)施過(guò)程相關(guān)細(xì)節(jié)，形成科學(xué)、系統(tǒng)的干預(yù)體系，為系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析以及最終臨床指南的制定提供證據(jù)基礎(chǔ)。