不同吞咽訓練方式對橋小腦角區(qū)腫瘤術后吞咽障礙病人護理效果的影響

張 娟，張 超，周玉妹

（南昌大學第二附屬醫(yī)院，江西210090）

橋小腦角區(qū)位于后顱窩前外側，小腦、腦橋和延髓與顳骨巖部(內耳門)之間的三角立體區(qū)域，該區(qū)空間狹小，有多處重要腦部神經，是顱內腫瘤高發(fā)部位之一[1-2]，7%～13%的顱內腫瘤位于該區(qū)[3]，且腫瘤類型不一。由于術中牽拉或損傷、術后腦組織水腫壓迫腦神經易致病人術后咳嗽反射和咽部感覺減弱或消失，造成呼吸功能異常和吞咽功能障礙等癥狀[4-5]，呼吸功能減退會增加氣道分泌物滯留在呼吸道的機會，橋小腦角區(qū)腫瘤病人因手術導致吞咽過程緩慢、吞咽與呼吸動作不協(xié)調[6]，可出現吞咽時吸氣動作，容易誘發(fā)嗆咳，從而增加誤吸風險，引起吸入性肺炎，嚴重影響病人術后恢復。早期評估病人的吞咽功能，及早發(fā)現吞咽障礙并給予相應的康復干預，能降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預后。對橋小腦角區(qū)腫瘤術后吞咽障礙病人盡早進行康復護理[7]，改善病人吞咽和呼吸功能，可促進機體營養(yǎng)狀況的改善。目前，吞咽障礙康復治療常規(guī)采用各種物理、運動訓練、電刺激等方法[8]，本研究對3種不同的吞咽訓練方式進行研究，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選取2017年1月—2018年12月我院神經外科行橋小腦角區(qū)腫瘤切除術后吞咽障礙60例病人為研究對象。納入標準：①年齡18～75歲；②經診斷確診為橋小腦角區(qū)腫瘤且行枕下乙狀竇后入路術者；③術前無吞咽功能障礙；④術后經標準吞咽功能評價量表（SSA）[9]初步篩查存在吞咽功能障礙，運動想象問卷（KVIK）≥25分[10]；⑤意識清楚，可正常交流，無認知或語言障礙，病人知情同意且自愿參與本研究。排除標準：①合并嚴重的心、肺、肝、腎功能障礙；②既往有影響吞咽功能的其他疾病，如口腔食管結構功能異?；蚰[瘤、周圍神經肌肉病變等。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。共納入60例研究對象，其中，男33例，女27例；年齡（42.67±19.35）歲。按隨機數字表法分為A組、B組、C組（對照組）各20例。3組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 吞咽訓練方法 3組病人均給予神經外科常規(guī)治療,同時進行常規(guī)吞咽功能訓練。A組進行吞咽訓練聯合運動想象訓練，B組進行吞咽訓練聯合任務導向訓練，C組進行常規(guī)吞咽訓練，干預時間均為4周。確定運動想象聯合常規(guī)吞咽訓練、任務導向結合常規(guī)吞咽訓練的訓練流程，形成由神經外科護士長、臨床醫(yī)生、責任護士和康復治療師組成的多學科團隊。具體訓練方法如下。

1.2.1 常規(guī)吞咽功能訓練

1.2.1.1 吞咽攝食訓練 ①體位：坐位時前傾30°，半坐位時前傾30～60°，偏癱取健側臥位。②吞咽姿勢：每次進食吞咽后，反復做幾次空吞咽，讓病人左轉、右轉，做側方吞咽，單側咽部麻痹的病人，頭前傾并向患側旋轉使食團移向健側，有利吞咽；呼吸道入口閉合不全的病人以頸部盡量前屈的姿勢吞咽；食團在口部運送慢的病人可頭后仰，因重力作用食團易通過口腔到舌根部。③餐具：匙面小(容量3～4 mL)，杯子杯口＜10 cm，以免頸部過伸喝水時引起誤吸，勿用吸管喝水。④食量從少量（1 mL）開始，逐漸加量，食物從糊狀、半流質、軟食逐步過渡到普食。

1.2.1.2 吞咽器官訓練 ①舌部訓練：輕輕用力向各個方向牽拉舌頭，每次5 min；②下頜訓練：病人張口至最大，維持5～10 s，然后松弛，下頜向左、右兩側運動，每次5 min；③咽部冷刺激和空吞咽動作[11]：冰檸檬片和長棉棒刺激病人腭弓、舌根及咽喉壁組織，擠少量檸檬汁滴到病人口中，以誘發(fā)吞咽動作，每次5 min，每次刺激3～5 s，間歇30 s。

1.2.2 運動想象訓練 ①向病人及家屬解釋訓練目的和方法，每天20:00關燈、關電視，讓病人安靜地躺在床上，先進行2 min縮唇呼吸，使全身肌肉放松；②聽運動想象錄音帶，取仰臥位微閉雙眼，誘導病人想象躺在一個溫暖、放松的地方，使足部肌肉交替緊張、放松，隨后是雙腿、雙上肢和手，持續(xù)2 min；③間斷運動想象，如想象生日宴會上吹蠟燭鼓腮、吸管喝牛奶、打哈欠張嘴、吹口哨縮唇、進食后舔上下嘴唇、伸舌、卷舌等，想象與口腔舌部運動有關的動作；④持續(xù)運動想象，想象自己最喜歡的食物，如女性想象吃水果、蛋糕，男性想象喝酒、抽煙、吃肉等，以刺激吞咽反射及產生吞咽動作，反復訓練持續(xù)15 min，最后1 min讓病人感受身體變化，睜眼休息片刻后取舒適體位，做幾次空吞咽動作結束訓練；⑤注意事項：治療前由研究者對5名護師統(tǒng)一培訓，經考核合格，然后指定1名護師指導病人及家屬訓練，然后由家屬陪同病人或由家屬督促病人定時訓練。每個病室裝有1臺錄音機和1盤錄音帶，可隨時播放進行運動想象訓練。每次20 min，每晚1次，共4周。

1.2.3 任務導向訓練 ①張口動作，幅度30～45°，再閉上，連續(xù)10次。②伸舌動作：伸舌舔筷子尖端，筷子在嘴前方，離下唇1～2 cm，舌尖從上、下、左、右舔筷子尖端，連續(xù)做10次。③咀嚼動作：使上、下磨牙觸碰，連續(xù)10次。④吞咽動作：吞咽溫開水，用注射器向口腔內滴入0.5 mL 45℃溫開水，囑病人吞下，然后逐漸增加滴入量，以不引起嗆咳為主，連續(xù)吞咽10次。⑤食管上括約肌訓練：一是采用Shaker法[12]，取仰臥位，抬頭時頸部和肩貼緊床面，下頜貼近前胸，眼睛向前下看向腳趾，在肩部不離床的情況下進行等長收縮，即抬頭1 min后休息1 min，3組動作完成后進行等速收縮運動，即連續(xù)做30次抬頭動作。二是采用Mendelsohn法[13]，病人在空吞咽動作至喉部上提時停止吞咽動作保持3～5 s或治療者用手托住病人的環(huán)狀軟骨在上提位保持3～5 s。以上訓練每日早餐前和晚餐前各練習1次，每天2次，連續(xù)治療4周。

1.3 效果評價

1.3.1 吞咽障礙程度評估 采用洼田飲水試驗[14]評估療效。治愈：飲水實驗評定Ⅰ級，吞咽障礙消失；顯效：飲水實驗評級提高≥2級，吞咽障礙顯著改善；有效：飲水實驗評級提高1級，吞咽障礙有所緩解；無效：飲水實驗評級無改變，吞咽障礙無緩解。總顯效率=治愈率+顯效率。

1.3.2 X線吞咽造影檢查（VFSS） 使用數字胃腸機觀察吞咽動態(tài)過程，了解病人咽喉部解剖結構、吞咽情況和有無誤吸等情況，造影劑進入喉前庭到達聲襞以下者為誤吸，應立即停止檢查?？偡譃?0分，0～2分為重度異常，3～6分為中度異常，7～9分為輕度異常[15]。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 評價干預后營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，分類資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher′s確切概率法；等級資料進行秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組病人干預前后吞咽功能比較（見表1）

表1 3組病人干預前后吞咽功能比較 單位：例

2.2 3組病人干預前后VFSS評分比較（見表2）

表2 3組病人干預前后VFSS評分比較（±s） 單位：分

表2 3組病人干預前后VFSS評分比較（±s） 單位：分

注：干預后，A組與B組比較，P＜0.001；B組與C組比較，P＜0.001，A組與C組比較，P＜0.05。

2.3 3組病人療效比較（見表3）

表3 3組病人療效比較 單位：例（%）

2.4 3組橋小腦角區(qū)腫瘤術后并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表4）

表4 3組橋小腦角區(qū)干預后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

橋小腦角區(qū)腫瘤手術過程復雜，病人術后易發(fā)生吞咽障礙和呼吸功能障礙，增加病人的致殘率和病死率，術后并發(fā)癥影響疾病預后，術后盡早給予有效的綜合康復干預措施，可改善病人的吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。洼田飲水試驗是臨床常用的、簡單易行的吞咽功能測評方法，可根據吞咽障礙程度制訂個體化康復訓練計劃，VFSS診斷敏感性和特異性較高，是目前評價吞咽障礙的金標準[16-17]。任務導向訓練是針對病人功能缺失成分和異常表現，以實際生活所需的功能為目標，以任務為導向，指導病人主動參與有控制的運動訓練，采用解釋、指示、訓練結合語言、視覺反饋及手法指導等，讓病人進行有目的、有意義的任務實踐活動[10]。運動想象是為提高運動功能進行反復運動想象，在大腦中想象指揮相應肢體(部位)進行運動，沒有任何運動輸出，從而達到改善運動功能的目的[18]。目前，任務導向訓練多集中在腦卒中病人肢體功能的康復方面，在改善吞咽障礙病人的吞咽功能方面應用較少[19]。本研究對3組吞咽障礙病人分別采用不同的吞咽訓練方式，干預后A組、B組效果優(yōu)于C組，且B組較A組療效更顯著。提示：任務導向訓練聯合吞咽功能訓練能明顯改善橋小腦區(qū)腫瘤病人術后的吞咽功能。章微微等[20]研究顯示，腦卒中吞咽障礙病人采用任務導向訓練效果優(yōu)于常規(guī)康復治療加運動想象。Kim等[21]將任務導向訓練結合經皮電神經刺激應用于腦卒中病人上肢康復，可顯著改善腦卒中病人肢體的運動功能。方文兵等[22-23]對腦卒中吞咽障礙病人實施運動想象結合神經電刺激可改善吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。任務導向訓練是根據參與吞咽的器官功能制定出整套連貫的動作，通過吞咽器官的強化訓練來增強肌力，使訓練具有目的性，防止吞咽肌群發(fā)生失用性萎縮，提高吞咽反射的靈活性，促進吞咽功能的恢復。任務導向訓練強調病人積極主動參與，發(fā)揮主動運動及可控制性運動對調整中樞神經系統(tǒng)功能和形成最佳運動模式的重要作用。有研究指出，有意識、有目的的主動訓練可促進大腦功能重組，激活潛在神經支配通路，促使神經網絡重建，加強大腦皮質區(qū)域聯系且更加靈活，控制更加協(xié)調，使功能得到最大恢復[24]。常規(guī)吞咽功能訓練缺乏目的性，任務導向性訓練每天可設置訓練目標，使目標活動精細化，可發(fā)揮臨床護士在吞咽障礙病人功能訓練中的作用，使康復訓練效果高效實施。因此，將任務導向訓練結合吞咽功能訓練應用于吞咽功能障礙病人，可提高腦對吞咽信息的判斷和整合，通過訓練后的效果評價，不斷調整吞咽動作的運動模式，形成優(yōu)化的運動程序，從而提高吞咽的力量及速度。王樸等[25]研究表明，任務導向訓練方式不受外界因素的影響，容易實施且不良反應小，操作簡便，相比其他康復治療方法成本較低，易被病人和家屬接受。