胡天成教授治療小兒脾胃病證的用藥規(guī)律淺析

李鮮，張玉，周江，趙瓊，劉茜瑋，張肖瑾

胡天成教授是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，四川省第二屆十大名中醫(yī)，川派中醫(yī)胡氏兒科第四代傳人，從醫(yī)50余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。胡天成教授論治小兒脾胃病謹(jǐn)守病機(jī)，熟諳陰陽，補(bǔ)瀉有度，得益良多，其所形成的用藥法則頗具規(guī)律性。本研究采集胡天成教授診治小兒脾胃病患者的有效處方，采用數(shù)據(jù)挖掘方法，整理研究病例資料分析藥物之間聯(lián)系以揭示胡天成教授臨床診治小兒脾胃病證的用藥規(guī)律，為傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例來源 研究病例均來自胡天成教授在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科門診接診病例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(2012版)[1]制定厭食、泄瀉、便秘、腹痛、嘔吐的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合厭食、泄瀉、便秘、腹痛、嘔吐中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)由胡天成教授親自接診處方治療的上述5種病例；(3)處方記錄證型明確、藥味及劑量清晰完整；(4)年齡2個(gè)月至12歲；(5)初診、復(fù)診均納入；(6)治療期間僅服用胡教授所開具的中藥湯劑，不使用西藥、中成藥等其他治療手段。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患兒合并有其他嚴(yán)重疾病，如心腦血管、腎臟、結(jié)核、腸息肉、貧血等；(2)同時(shí)服用其他醫(yī)生開具中藥、其他中成藥或西藥者；(3)對(duì)胡天成教授開具的中藥過敏者或未按醫(yī)囑服藥者；(4)病例處方資料未記錄完整者。

將主要臨床癥狀、舌脈象、指紋及證型、處方用藥記錄清楚完整，并由3名中醫(yī)藥專家討論確認(rèn)，嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，共收錄符合標(biāo)準(zhǔn)的處方310張。

1.5 處方數(shù)據(jù)規(guī)范 根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)和現(xiàn)行中醫(yī)藥高等院校相關(guān)學(xué)科教材對(duì)癥狀、舌脈(指紋)及證型名稱、藥物名稱、藥物功效等原始數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗及去噪[2-6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用Excel 2010按照一般情況及藥物性能建立數(shù)據(jù)庫，共涉及處方310張，就病種、性別、年齡等一般情況及藥物使用頻次頻率、功效類別、藥性、藥味、歸經(jīng)進(jìn)行初步統(tǒng)計(jì)。提取使用頻率超過10%的藥物，將其制作成表單并錄入SPSS 21.0軟件，以藥物名稱和頻數(shù)作為變量，選用Ward分析法對(duì)中高頻藥物進(jìn)行聚類挖掘分析，繪制樹狀圖并得出藥物之間可能存在的客觀組方規(guī)律。運(yùn)用IBM SPSS Modeler 14.1軟件，采用Apriori算法對(duì)處方中用藥頻率超過10%的藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，挖掘藥物之間的聯(lián)系。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的310張?zhí)幏降牟》N涉及厭食123例，泄瀉61例，便秘59例，腹痛36例，嘔吐31例；男176例，女134例；<1歲48例(15.48%)；1～3歲109例(35.16%)；>3～6歲101例(32.58%)；≥6歲52例(16.87%)。

2.2 藥物頻次頻率 收錄處方共涉及中藥115種，使用頻次3 458次，均方用藥11.15味次，根據(jù)使用頻率將其分為高頻(使用頻率超出30%)、中頻(10%～30%)、低頻(<10%)三大類藥物，其中高頻核心藥物有16味，其頻率、頻數(shù)分別為藿香(70.97%，220)，厚樸(69.03%，214)、生麥芽(49.03%，152)、黃芩(46.45%，144)、枳實(shí)(43.87%，136)、木香(41.61%，129)、檳榔(39.35%，122)、杏仁(36.45%，113)、焦山楂(35.48%，110)、陳皮(34.19%，106)、豆蔻(33.55%，104)、半夏(32.26%，100)、砂仁(31.94%，99)、瓜蔞仁(31.29%，97)、薏苡仁(31.29%，97)、茯苓(30.00%，93)。

2.3 藥物功效類別 收錄處方中共涉及中藥功效類別16種，其中使用頻率超過10%的藥物功效類別使用頻率和頻數(shù)依次為化濕藥(20.42%，706)、消食藥(13.10%，453)、理氣藥(10.99%，380)、清熱藥(10.99%，380)、化痰止咳平喘藥(10.84%，375)。

2.4 藥物性味歸經(jīng) 據(jù)數(shù)據(jù)庫中藥物的藥性、藥味頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，溫性藥物在所有使用藥物中占比最大，為1 474次，余依次為寒(585)、微溫(512)、平(480)、微寒(258)、涼(147)、大寒(2)。辛、苦、甘味藥出現(xiàn)的頻次較高，分別為1 663次、1 507次、1 422次，余依次為酸(291次)、淡(276次)、微苦(137次)、澀(76次)、咸(48次)、微甘(1次)、微辛(1次)。歸經(jīng)以胃(2 605次)、脾經(jīng)(2 546次)為主，其次歸于肺經(jīng)(1 675次)、大腸(1 190次)、肝經(jīng)(750次)、心經(jīng)(393次)、膽經(jīng)(377次)、小腸經(jīng)(357次)、腎經(jīng)(340次)等。

2.5 中高頻藥物聚類挖掘及結(jié)果 提取處方中使用頻率≥10%的32味藥物建立中高頻藥物統(tǒng)計(jì)表，并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，得出時(shí)常同時(shí)出現(xiàn)的藥物組合，提示胡天成教授臨床治療小兒脾胃病的常用藥物存在聚集現(xiàn)象，挖掘發(fā)現(xiàn)藥物之間可能客觀存在的配伍規(guī)律(圖1、圖2)。根據(jù)結(jié)果及臨床實(shí)際研究得到四大類核心方：C1類：陳皮、豆蔻、杏仁、焦山楂、瓜蔞仁、薏苡仁、砂仁、半夏、茯苓、生稻芽、藿香，厚樸；C2類：黃連、淡竹葉、南沙參、白術(shù)；C3類：炮姜、車前子、建曲、葛根、火麻仁、紫蘇葉、山藥、當(dāng)歸、雞內(nèi)金、蟬蛻、蒼術(shù)；C4類：木香、檳榔、黃芩、枳實(shí)、生麥芽。

圖1 聚類分析的垂直冰柱圖

2.6 中高頻藥物關(guān)聯(lián)挖掘及結(jié)果 將處方中使用頻率≥10%的藥物制成表格，錄入IBM SPSS Modeler 14.1軟件，分別設(shè)置最小支持度10%，最小置信度80%，提升度>1，以置信度為主要關(guān)鍵字段，提升度為次要關(guān)鍵字段，涉及二聯(lián)藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則共57條，包含中藥21味，提取置信度>95%的藥物組合見表1。按出現(xiàn)頻次排序依次為薏苡仁(11條)、豆蔻(11條)、藿香(11條)、生麥芽(10條)、杏仁(10條)、厚樸(9條)，其均為處方數(shù)據(jù)庫中使用頻率≥30%的藥物，進(jìn)一步證實(shí)了上述6味中藥是胡天成教授治療小兒脾胃系統(tǒng)疾病的常用藥物。在已獲得的關(guān)聯(lián)規(guī)則中，按最高置信度及最高支持度排序，并結(jié)合臨床實(shí)際，有6對(duì)藥物的組合關(guān)系最為密切，分別是杏仁-薏苡仁(支持度31.29%，置信度100.00%)，黃芩-淡竹葉(支持度23.23%，置信度100.00%)，厚樸-杏仁(支持度36.45%，置信度100.00%)，厚樸-薏苡仁(支持度31.29%，置信度100.00%)，藿香-生麥芽(支持度48.71%，置信度80.79%)，厚樸-檳榔(支持度39.35%，置信度95.08%)。

圖2 聚類分析的樹狀圖

表1 藥物IBM SPSS Modeler二項(xiàng)關(guān)聯(lián)表(置信度>95%)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，胡天成教授治療小兒脾胃病常用藥物有藿香、厚樸、生麥芽、黃芩、枳實(shí)、木香、檳榔、杏仁、焦山楂、陳皮、豆蔻、半夏、砂仁、瓜蔞仁、薏苡仁、茯苓，共16味。通過藥物功效類別的統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，化濕藥物使用頻率最高，其次為消食藥、理氣藥，由此可推證胡天成教授治療小兒脾胃病以化濕、消食、理氣為主，而清熱藥、化痰止咳藥少少予之，說明胡教授常根據(jù)臨床癥狀，靈活加減藥物，用方不泥古，且慎用苦寒之品，時(shí)刻注重顧護(hù)小兒胃氣，必要時(shí)根據(jù)臨床實(shí)際佐以清熱。

從藥物性味歸經(jīng)結(jié)果來看，溫性藥物占比超過40%，藥味中辛味藥物占比超過30%，余以苦(27.79%)、甘味(26.23%)頻率相對(duì)較高，辛溫能散、能行、能溫養(yǎng)，可利氣豁痰，可溫中化濕，亦可補(bǔ)益脾胃，苦能瀉熱，甘能補(bǔ)脾[7]，活用四氣五味，使三焦氣機(jī)升降出入復(fù)常，脾胃功能得以正常運(yùn)作。

而四大類核心方結(jié)果顯示，聚類分析中C1組可根據(jù)聚類圖和臨床實(shí)際分為4小組，焦山楂-生稻芽-陳皮，其常用于治療厭食之濕熱蘊(yùn)結(jié)患兒，主要功效為清熱除濕，理氣助運(yùn)，體現(xiàn)了“脾健貴在運(yùn)”的觀點(diǎn)；“豆蔻-砂仁-半夏”，此組藥物常用于治療小兒外感兼夾食滯、痰濕蘊(yùn)結(jié)的復(fù)雜病癥，旨在燥濕化痰；“茯苓-薏苡仁-杏仁-瓜蔞仁”，其中，杏仁下氣，茯苓、薏苡仁健脾滲濕，瓜蔞仁潤腸通便可使三焦通利，共奏健脾利水滲濕之功；“藿香-厚樸”則體現(xiàn)了因人制宜以及因地制宜，脾胃運(yùn)化功能失常是小兒脾胃病的重要病理基礎(chǔ)，脾虛濕困，郁而化熱是濕熱證的關(guān)鍵病機(jī)，結(jié)合四川雨水豐富，易感濕熱之邪，藿香解暑清熱、化濕、和中，厚樸燥濕除滿，二者相須為用，濕邪得去，脾運(yùn)得健，清陽方升，濁陰乃降[8]。C1組實(shí)為三仁湯組成，常用治療中焦?jié)駸嶙C，以脾胃中焦為核心，消食導(dǎo)滯，行氣除濕，溫中有清，攻補(bǔ)兼施，使?jié)駸嶂皬娜狗窒鸞9]。C2組可分為兩組——“黃連-淡竹葉”(黃連清心胃之實(shí)火，亦可止痢，淡竹葉清熱利小便，共用則清熱利濕除煩之效更甚)，“南沙參-白術(shù)”(南沙參清熱益氣，養(yǎng)肺胃之陰，補(bǔ)中寓清，白術(shù)健脾益氣，兼以燥濕利水止瀉之功)，縱觀C2組四藥合用，心火清則脾胃安，溫補(bǔ)脾胃納運(yùn)乃濟(jì)，體現(xiàn)了補(bǔ)中有瀉，溫清并用；C3組此小組看似無章法，然“建曲-雞內(nèi)金”可消食導(dǎo)滯；而“車前子-蒼術(shù)-紫蘇葉-蟬蛻”一組，車前子利小便以實(shí)大便，蒼術(shù)燥濕健脾，紫蘇葉醒脾化濕，蟬蛻祛內(nèi)外風(fēng)，亦可除濕，臨床用于治療腹瀉甚妙；此外還有“炮姜-葛根-山藥”，葛根為腹瀉常用藥，可升陽止瀉，炮姜溫中止痛止瀉，山藥健脾益腎，亦可收澀，此小組主要功效為溫中升陽，健脾止瀉。C3類實(shí)則為胡教授自擬消導(dǎo)止瀉湯加減，此方多針對(duì)傷食瀉，小兒飲食不節(jié)，腹瀉常夾飲食停滯，故此方加入少量消導(dǎo)之品以恢復(fù)胃的受納功能，脾為陰土，陽不足可導(dǎo)致水濕不運(yùn)，停滯中焦，故少佐幾味溫中升陽之品，其體現(xiàn)了胡教授學(xué)術(shù)思想及個(gè)人用藥特色?！澳鞠?檳榔-黃芩-枳實(shí)-生麥芽”為C4類組成，功用消食行氣，此外，木香還能止痛，檳榔可殺蟲，黃芩可清熱瀉火燥濕，枳實(shí)破氣，生麥芽疏肝促膽汁排泄，可用于食積中焦、郁而化熱者，其組成類似四磨湯組成，對(duì)腸胃氣滯之便秘療效甚佳。胡教授認(rèn)為，小兒脾胃虛弱，慎用攻伐，亦不偏倚補(bǔ)益一法，且重視調(diào)暢氣機(jī)，佐以調(diào)護(hù)[10]，根據(jù)病因、病性之不同，分別采用溫、清、補(bǔ)、瀉法，治療厭食時(shí)注重清熱除濕、宣上暢中滲下；治療泄瀉多采用燥濕健脾，和中分利；治療便秘則以潤腸行氣為基礎(chǔ)，并重視運(yùn)化脾氣，兼以清熱除濕[11]。

關(guān)聯(lián)分析得出的常見藥對(duì)6對(duì)，其中杏仁-薏苡仁，兩味藥藥性平和，可利水滲濕而不傷陰，亦可健脾助運(yùn)；而黃芩-淡竹葉，黃芩善清中焦之火，淡竹葉此藥輕清，清火除煩，顧護(hù)脾胃同時(shí)可佐之，適用于癥見小便黃赤等熱象者；厚樸-檳榔、厚樸-杏仁、厚樸-薏苡仁，杏仁宣利上焦肺氣，檳榔行氣利水，厚樸下氣除滿調(diào)中焦之氣，薏苡仁淡滲利濕疏導(dǎo)下焦，化濕行氣通暢三焦，則津液輸布無礙；藿香-生麥芽，在清熱化濕、行氣導(dǎo)滯的基礎(chǔ)上加用此兩味藥，藿香化濕醒脾開胃，生麥芽消食健脾開胃，病邪已去，積滯始除，可予之和胃氣，促進(jìn)胃納運(yùn)腐熟功能正常運(yùn)作?？v觀全研究，其核心診療思想——“脾以運(yùn)為健，磨始能得轉(zhuǎn)”貫徹始終。綜上所述，胡天成教授治療小兒脾胃病遣方用藥和診療思路在于“轉(zhuǎn)磨”，用藥平淡輕靈，消補(bǔ)兼施，講求納運(yùn)相依，燥濕相濟(jì)[12]，重在調(diào)暢氣機(jī)，力求恢復(fù)脾胃升清降濁之功。

本研究運(yùn)用聚類分析和關(guān)聯(lián)分析嘗試性挖掘胡天成教授治療小兒脾胃病的用藥規(guī)律，然則厭食患兒所占比例較大，無法完整代表胡教授治療小兒脾胃病的用藥規(guī)律。仍需結(jié)合臨床實(shí)際在辨證施治的原則下使用藥物，但用數(shù)據(jù)挖掘分析的方法對(duì)名老中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并用其指導(dǎo)疾病治療具有一定的意義。