社區(qū)時(shí)間管理康復(fù)治療對1例腦出血患者肢體功能恢復(fù)的思考

趙英，朱曉亮，陳海英

1 病例介紹

患者女性，78歲，主因“突發(fā)左側(cè)肢體無力3天”于2016年10月31日收入上海市第五人民醫(yī)院。入院查體：嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)對光反射遲鈍，伸舌左偏，露齒左側(cè)口角下垂，頸部無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，心率83次/分，律齊，右側(cè)肢體肌力正常，左上肢肌力1級，左下肢肌力2級，生理反射存在，Babinski征左側(cè)（+），右側(cè)（-）。急診頭顱CT檢查顯示：右側(cè)放射冠區(qū)腦出血，腦室積血，多發(fā)腦梗死，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮（圖1A）。予以脫水、減輕腦細(xì)胞水腫等治療后，患者意識狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。復(fù)查頭顱CT（2016-11-04）顯示：腦出血較前有吸收（圖1B）。最終診斷：腦出血（右側(cè)放射冠區(qū)、基底節(jié)區(qū)）、多發(fā)腔隙性腦梗死。2016年11月10日從上級醫(yī)院出院轉(zhuǎn)入本中心進(jìn)行康復(fù)治療。

圖1 患者頭顱CT圖像

既往史：高血壓10余年，最高194/123 mm Hg，平素口服纈沙坦膠囊40 mg/d，比索洛爾2．5 mg/d，血壓控制良好。

查體：神志清，GCS評分12分，精神欠佳，對答切題，生命體征平穩(wěn)，被動(dòng)體位，伸舌稍有左側(cè)偏斜，左側(cè)口角下垂，左側(cè)鼻唇溝變淺，頸部無抵抗，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)肢體肌力1級，左側(cè)肢體肌張力降低，左側(cè)肢體痛覺、針刺覺消失，生理反射存在。病理征：Babinski征（-），Chddock征（-），Gordon征（-），Oppenheim征（-）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂：TC 5．9 mmol/L，TG 3．16 mmol/L，LDL-C 3．37 mmol/L。

康復(fù)?？圃u定：神志清楚，聽理解尚可；Brunnstrom分期：左側(cè)上肢Ⅰ期，左手Ⅰ期，左側(cè)下肢Ⅱ期；改良Ashworth痙攣評定：上下肢肌張力無明顯增高；坐位平衡1級；自動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：左上肢前屈、外展不能，左肘關(guān)節(jié)旋前、旋后不能，左髖關(guān)節(jié)屈曲0°～10°，外展不能，左膝關(guān)節(jié)屈曲不能，左踝關(guān)節(jié)屈伸不能；被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：左肩、髖、膝等無明顯受限；日常生活能力評估：Barthel指數(shù)40分，中度功能障礙，生活需要較大幫助。

康復(fù)師根據(jù)患者入院時(shí)情況制訂康復(fù)近期目標(biāo)：加強(qiáng)獨(dú)立坐位平衡，誘發(fā)上肢下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，獨(dú)立臥坐轉(zhuǎn)換。遠(yuǎn)期目標(biāo)：回歸家庭、回歸社會?？祻?fù)治療包括：

第一階段：入院初期對患者及其家屬進(jìn)行卒中康復(fù)過程中的健康宣教和良肢位擺放的指導(dǎo)，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)下方放置海綿墊使膝關(guān)節(jié)稍屈曲，腳下勿放置楔形墊以免刺激足底造成肌張力增高，患側(cè)上肢用軟墊置于患側(cè)肩關(guān)節(jié)后側(cè)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)處于前伸，外旋位，保持頭部中立位，利用楔形墊置于患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)防止下肢外旋。每2 h進(jìn)行被動(dòng)翻身，預(yù)防褥瘡。

第二階段：發(fā)病后2～3周患者處于軟癱期，主要進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，床上移動(dòng)、翻身訓(xùn)練等，依據(jù)患者的病情情況制訂運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[1]。橋式運(yùn)動(dòng)，20次/組，2組/日；康復(fù)師輔助患側(cè)髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲，被動(dòng)外展，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸，踝關(guān)節(jié)背屈20次/組，2組/日；康復(fù)師輔助下翻身訓(xùn)練，10次/組，2組/日。

第三階段：約3周后，患者出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象，主要累及上肢的肱二頭肌，下肢的股四頭肌。循序漸進(jìn)將異常模式下的聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)慢慢發(fā)展至分離運(yùn)動(dòng)、自主運(yùn)動(dòng)方向。健側(cè)上肢輔助下，Bobath握手20次/組，2組/日。神經(jīng)功能電刺激左上肢伸肌、左下肢屈肌，20分鐘/次，1次/日，中頻脈沖電治療，20分鐘/次，1次/日?？祻?fù)師輔助下進(jìn)行床到輪椅轉(zhuǎn)移，10次/組，2組/日。

第四階段：2～4個(gè)月痙攣高峰期，康復(fù)師幫助患者牽伸上肢屈肌、下肢伸肌肌群，降低肌肉痙攣。訓(xùn)練方向從坐位平衡過渡至立位平衡，借助輔具和輔助人員進(jìn)行短時(shí)間站立。進(jìn)行雙側(cè)下肢協(xié)調(diào)性訓(xùn)練后，在安全前提下，在康復(fù)師的輔助下，借助輔具進(jìn)行短距離（0～60 m）步態(tài)分解訓(xùn)練。

第五階段：5～6個(gè)月為恢復(fù)的相對高峰期。借助輔具進(jìn)行獨(dú)立行走，通過患肢支撐運(yùn)動(dòng)及握放手中物品來改善下肢運(yùn)動(dòng)功能及上肢活動(dòng)能力。

患者經(jīng)過5個(gè)多月的康復(fù)訓(xùn)練后，再次評估，Brunnstrom分期：左側(cè)上肢Ⅳ期，左手Ⅲ期，左側(cè)下肢Ⅳ期；改良Ashworth痙攣評定：左上肢屈肌張力1級，左下肢伸肌張力不高；坐位平衡3級，立位平衡2級；自動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：左側(cè)上肢外展0°～50°，前屈0°～70°，左前臂旋前、旋后不能，左下肢屈膝屈髖0°～90°，外展0°～30°，左膝關(guān)節(jié)屈曲0°～90°，左踝關(guān)節(jié)背屈不能。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：無明顯受限。治療后患者現(xiàn)況：能進(jìn)行輔具下短距離步行，上肢屈肌張力增高（運(yùn)動(dòng)后較為明顯），日常生活能力評估：Barthel指數(shù)65分，存在輕度功能障礙，日常生活可簡單自理。后期需要注意患者肌張力增高后的并發(fā)癥。

患者于2017年4月27號出院，出院時(shí)查體：血壓128/86 mm Hg，心肺查體無陽性體征，右側(cè)肢體肌力5級，左下肢肌力5-級，左上肢肌力5級，四肢肌張力正常。血脂：TC 3．86 mmol/L，TG 2．04 mmol/L，LDL-C 3．2 mmol/L。出院后囑患者按時(shí)服用降壓藥、他汀類藥物等，同時(shí)康復(fù)師為其制訂居家康復(fù)計(jì)劃：偏癱肢體綜合訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)療法。偏癱肢體主動(dòng)抗阻訓(xùn)練，2組/日，20次/組；借助助行器，獨(dú)立行走100米/日（以上運(yùn)動(dòng)療法均由家屬陪同下完成）；被動(dòng)牽伸左側(cè)肱二頭肌，20次/日，預(yù)防肌張力增高。

2 討論

時(shí)間管理是指在確定的時(shí)間范圍內(nèi)，設(shè)計(jì)一系列的方法，提高時(shí)間的利用率和有效率[2]。本例患者回歸社區(qū)后，家庭醫(yī)生及時(shí)主動(dòng)聯(lián)系患者，與家屬進(jìn)行溝通，宣傳卒中健康常識，鼓勵(lì)患者樹立信心，患者依從性高，嚴(yán)格執(zhí)行主治醫(yī)師和康復(fù)團(tuán)隊(duì)依據(jù)患者病情制訂的針對性治療康復(fù)訓(xùn)練方法，了解時(shí)間管理對自身疾病恢復(fù)的重要性?？祻?fù)師根據(jù)偏癱時(shí)間依次進(jìn)行良肢位擺放和肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練。

良肢位擺放是指導(dǎo)患者的癱瘓肢體處于功能位，主要的體位以健側(cè)臥位為主[3]，同時(shí)輔以患側(cè)臥位，良肢位的擺放有助于預(yù)防和減輕肢體或軀干的痙攣，可抑制痙攣模式的出現(xiàn)，防止關(guān)節(jié)出現(xiàn)攣縮現(xiàn)象[4]。肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練將異常運(yùn)動(dòng)模式向正常運(yùn)動(dòng)模式發(fā)展，并結(jié)合平衡功能訓(xùn)練，使患者負(fù)重、平衡、邁步三者有機(jī)結(jié)合，最大限度地提高患者的神經(jīng)肌肉和關(guān)節(jié)的功能[5]。早期康復(fù)訓(xùn)練與神經(jīng)肌肉電刺激治療卒中偏癱患者的臨床優(yōu)勢十分突出，通過早期康復(fù)訓(xùn)練有助于恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能和改善其生活質(zhì)量[6]。

目前卒中臨床更注重于藥物治療，很大程度上忽視了康復(fù)對卒中治療的重要作用。本病例為腦出血患者，左側(cè)肢體偏癱，如果不在時(shí)間管理期進(jìn)行及時(shí)有效的康復(fù)，患者長期臥床容易導(dǎo)致肺部感染、腦-心綜合征、肺栓塞和深靜脈血栓、嘔吐和呃逆、尿路感染、尿失禁、肩-手綜合征、卒中后吞咽困難、卒中后抑郁和卒中后癡呆，也會引起局部壓瘡。所以在病情穩(wěn)定3周內(nèi)，針對軟癱期、痙攣期以及恢復(fù)期情況開展規(guī)范化康復(fù)治療，包括偏癱肢體綜合訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)療法，并輔以中頻脈沖。中頻脈沖對可以維持外周神經(jīng)元正常的興奮性，激活相關(guān)神經(jīng)通路，使它們能夠替代已損傷的部分功能神經(jīng)，對改善患者微循環(huán)和組織缺氧可起到一定的作用[7]。在痙攣期和恢復(fù)期，過高的肌張力也容易引起關(guān)節(jié)攣縮變形，異常模式的發(fā)展，腕關(guān)節(jié)過度掌屈，長期體位不轉(zhuǎn)換容易引起直立性低血壓等問題。針對本病例有效地運(yùn)用時(shí)間管理康復(fù)，遵循肢體訓(xùn)練恢復(fù)規(guī)律，在最佳治療及康復(fù)時(shí)間內(nèi)為本例患者制訂有效的治療康復(fù)計(jì)劃，避免肢體功能的廢用情況發(fā)生[8]。早期康復(fù)訓(xùn)練以預(yù)防為主，防止關(guān)節(jié)因制動(dòng)后發(fā)生失用性萎縮；中期康復(fù)訓(xùn)練主要以加強(qiáng)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力為目的；末期訓(xùn)練則是充分發(fā)揮髖部功能的強(qiáng)度，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力改善，患者行走能力進(jìn)一步得到提高。

通過對本病例進(jìn)行有效的時(shí)間管理，針對患者每個(gè)不同時(shí)期，制訂不同康復(fù)計(jì)劃，患者部分神經(jīng)功能得到重塑，促進(jìn)了偏癱肢體運(yùn)動(dòng)及平衡功能的有效恢復(fù)。時(shí)間管理康復(fù)治療對卒中患者的預(yù)后有著極其關(guān)鍵的作用，康復(fù)訓(xùn)練越早針對性越強(qiáng)，卒中患者的恢復(fù)越好[9-10]。在合適的時(shí)間，將患者下轉(zhuǎn)至社區(qū)接受康復(fù)治療，依靠社區(qū)可利用的資源開展工作，可節(jié)省就醫(yī)成本，降低治療費(fèi)用、提高治療效果。