SWIM技術治療后循環(huán)大血管閉塞所致急性缺血性卒中的有效性和安全性觀察

王亞軍，范鐵平，李迪

隨著近年來醫(yī)療技術及相關應用材料的發(fā)展更新，以及一系列機械取栓的大型研究陽性結果的發(fā)表，針對急性顱內大血管閉塞進行機械取栓得到了國內外最新指南的推薦，但目前指南推薦都是依據(jù)前循環(huán)大血管閉塞的研究證據(jù)[1]。后循環(huán)卒中約占全部缺血性卒中的20%，急性基底動脈閉塞占所有缺血性卒中的1%，占大血管閉塞性卒中的5%，但無論抗血小板或抗凝治療，還是靜脈或者動脈內溶栓治療預后都很差[2-4]。雖然國內外有研究借鑒前循環(huán)的治療經(jīng)驗，對后循環(huán)大血管急性閉塞行機械取栓治療，但針對應用顱內支撐導管輔助Solitaire FR支架機械取栓（Solitaire FR With Intracranial Support Catheter for Mechanical Thrombectomy，SWIM）技術治療后循環(huán)大血管閉塞的研究不多。本研究回顧性分析2017年2月-2018年11月于大連醫(yī)科大學附屬大連市中心醫(yī)院神經(jīng)介入科應用SWIM技術治療的后循環(huán)急性缺血性卒中患者的臨床資料，觀察SWIM技術的安全性、有效性，并探討與預后相關的因素。

1 研究對象和方法

1．1 研究對象 回顧性納入2017年2月-2018年11月于大連市中心醫(yī)院神經(jīng)介入科應用SWIM技術治療的后循環(huán)急性缺血性卒中患者。

納入標準：①年齡≥18歲；②臨床診斷為急性缺血性卒中，經(jīng)DSA證實為椎基底動脈閉塞所致；③本次卒中前mRS評分≤1分；④基線NIHSS評分≥6分；⑤基于CT的后循環(huán)ASPECTS（posterior circulation，pc-ASPECTS）評分≥6分；⑥卒中癥狀發(fā)作后持續(xù)不緩解；⑦進行靜脈溶栓（發(fā)病4．5 h內阿替普酶或6 h內尿激酶）后橋接治療或直接進行機械取栓治療；⑧發(fā)病12 h內，經(jīng)影像檢查評估進行機械取栓應用SWIM技術；⑨患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①未行SWIM技術取栓；②術后放棄治療；③隨訪資料不全。

1．2 資料收集 按照病歷記錄收集患者臨床資料，包括年齡、性別、既往史（高血壓、糖尿病、心房顫動、冠心病、卒中、吸煙、飲酒）、基線NIHSS評分、基線pc-ASPECTS評分、發(fā)病至到院時間、發(fā)病至再通時間、TOAST卒中分型、是否靜脈溶栓橋接治療、支架置入情況、機械取栓后責任血管再通分級和90 d隨訪時的mRS評分。

1．3 SWIM技術 采用局部麻醉，股動脈穿刺成功后留置8F動脈鞘，單彎導管造影確定責任血管，路徑圖下以V18導絲導引6F長鞘插至椎動脈內留置后路徑圖下在Synchro微導絲及Rebar-18微導管配合下，將5F Navien導管置入病灶側椎動脈或者基底動脈內，將微導絲通過閉塞段后，再將微導管通過閉塞段于大腦后動脈遠端正常血管處留置，并造影證實微導管位于血管真腔內，遠端分支通暢后，置入Solitaire支架于閉塞段釋放，保留10 min后，跟進Navien導管至血栓表面，在持續(xù)回抽Navien導管下回撤支架入Navien導管內并回撤到體外，至導管內血流通暢或抽不出血栓時停止負壓抽吸。術后即刻復查造影，并根據(jù)mTICI分級進行再通評估。取栓次數(shù)≤4次，因原位狹窄前向血流無法維持時給予置入Solitaire支架或外加球囊后擴張成形處理[5]。

術后將患者轉入卒中監(jiān)護病房進行監(jiān)護，根據(jù)血管條件綜合評估控制血壓，術后24 h復查頭顱CT，根據(jù)結果決定是否應用抗血小板或抗凝藥物。

1．4 觀察指標 療效指標包括術后即刻mTICI分級和90 d mRS評分。良好功能預后定義為90 d mRS評分≤2分；成功再通定義為mTICI≥2b。安全性指標包括術后24 h顱內任何出血、90 d全因死亡及手術并發(fā)癥。顱內出血定義為術后24 h內頭顱影像學顯示的任何類型出血。

90 d mRS評分通過電話隨訪獲得。根據(jù)患者90 d mRS評分，分為良好預后與不良預后兩組，并結合患者臨床資料探討影響預后的可能因素。

1．5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；符合正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 基線特征 共納入35例患者，年齡范圍38～86歲，平均年齡66．1±12．1歲，男性26例（74．2%）。基線中位NIHSS評分為22（15～34）分，中位pc-ASPECTS評分為9（7～9）分，所有再通患者發(fā)病至再通中位時間為344（245～518）min。機械取栓前接受靜脈溶栓15例（42．9%）；有支架置入12例（34．3%），其中原位狹窄血流不能維持者10例（28．6%）、顱內動脈夾層2例（5．7%），支架置入后前向血流成功再通11例（91．7%）。基線特征見表1。圖1為1例應用SWIM技術成功開通基底動脈閉塞患者的DSA影像。

2．2 有效性和安全性觀察 術后即刻血管再通率為94．3%（33/35），90 d良好功能預后率為45．7%（16/35）?；颊咝g后90 d mRS評分為0分9例、1分4例、2分3例，3分1例，4分3例，5分2例，6分（死亡）13例。

術后24 h顱內出血率為17．1%（6/35），顱內出血患者包括術中1例以及術后腦梗死出血轉化5例，其中1例為小腦幕上，2例為小腦幕下，3例為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

術后90 d全因死亡率為37．1%（13/35），住院期間死亡患者為11例，出院后死亡2例。5例因肺部感染死亡，5例因卒中進展死亡（其中2例血管未開通），3例因合并腦出血死亡（蛛網(wǎng)膜下腔出血、小腦幕上及幕下出血各1例）。

表1 基線特征及預后比較

圖1 1例基底動脈閉塞患者應用SWIM技術成功血管再通

在35例患者中，手術相關并發(fā)癥共5例（13．9%），包括術中發(fā)生血栓前移到遠端引發(fā)栓塞事件3例，血管夾層事件1例，腦出血1例。

2．3 影響預后的可能因素 單因素分析發(fā)現(xiàn)，與預后不良組相比，預后良好組患者飲酒比例較低、基線NIHSS評分較低、基線pc-ASPECTS評分較高、發(fā)病至到院時間較短、發(fā)病至再通時間較短、成功再通率較高，差異具有統(tǒng)計學意義。其余因素在兩組間差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

3 討論

椎基底動脈閉塞后若不能得到及時診治，患者病情會在短時間內急劇惡化甚至死亡。針對椎基底動脈閉塞越早開通，良好預后的機會就會越大[6]。Lindsberg等[3]的一項系統(tǒng)性分析顯示，基底動脈閉塞成功再通患者的良好預后率為38%（94/245），而未再通患者僅為2%（3/139）。機械取栓能快速實現(xiàn)閉塞血管再通，從而改善患者的臨床預后。本研究均應用SWIM技術開通后循環(huán)閉塞大血管，術中根據(jù)影像學特點，針對一些入路迂曲或近端血管狹窄以及由動脈粥樣硬化引起的閉塞，通過輔助導絲拉直血管或球囊擴張后依然能夠使Navien導管順利到位，快速實現(xiàn)閉塞血管的再通，術后成功再通率為94．3%，由此為進一步提高良好預后實現(xiàn)可能。

后循環(huán)急性大血管閉塞即使經(jīng)過積極的抗凝、抗血小板、靜脈內溶栓、動脈內溶栓治療，其良好預后率僅20%～30%[2-3]。既往多項單中心小樣本的回顧性研究顯示，后循環(huán)大血管急性閉塞行機械取栓治療的良好預后率為27．8%～50%[7-12]。本研究90 d良好預后率為45．7%，高于Huo等[9]及Mourand等[13]應用Solitaire支架取栓治療椎基底動脈閉塞患者27．8%（10/36）和35%（11/31）的良好預后率，分析原因可能是本研究入組患者的基線NIHSS評分相對較低，且在Solitaire支架的基礎上聯(lián)合了Navien導管，能減少支架對血管壁的損傷以及提高支架的取栓效果；與Baek等[10]及Uno等[14]研究48%（12/25）和56%（19/34）良好預后率相比略有不及，原因可能是兩項納入的是發(fā)病8 h內患者，而本研究即使從發(fā)病至到院最長的時間間隔為12 h的患者依然進行了機械取栓。有研究顯示，血運重建每延遲30 min，血管內治療良好預后的可能性就會下降10%[15]。另有研究顯示，大動脈粥樣硬化所致大血管急性閉塞與后循環(huán)急性缺血性卒中機械取栓較差的臨床預后相關[16]，而心源性栓塞與良好預后相關[17]；上述兩項研究均為心源性栓塞比例較高，而本研究中大動脈粥樣硬化導致的急性閉塞比例更高。

本研究單因素分析顯示，基線NIHSS評分、pc-ASPECTS評分、發(fā)病至到院時間、發(fā)病至再通時間、血管再通情況均與后循環(huán)急性缺血性卒中的臨床預后相關，同既往研究一致[14，17-22]；兩組間飲酒比例也存在統(tǒng)計學差異，但相關報道不多。此外，既往研究中年齡、高血壓、是否靜脈溶栓、血栓長度、卒中分型、側支循環(huán)狀態(tài)等也與預后有關[14，16-19，22]。

急性缺血性卒中常規(guī)治療后的自發(fā)性出血轉化率為8．5%～30%[23]，血管內治療后出血轉化率為46．0%～49．5%[24]。急性后循環(huán)大血管閉塞經(jīng)積極的內科治療、動脈內溶栓治療的死亡率仍高達54．8%[3-4]，多項研究顯示機械取栓治療后90 d死亡率在21%～36．1%[7-12]。本研究術后24 h顱內出血率為17．1%，90 d全因死亡率為37．1%，相對安全。本研究中顱內出血患者基線NIHSS評分、接受靜脈溶栓治療的比例更高。死亡患者中肺部感染和卒中進展死亡占比較高，各5例，其次合并腦出血死亡3例。合并肺炎患者入院時病情較重，有大型研究也顯示肺部感染可使急性卒中30 d死亡風險增加3倍，且在病情較重的患者中更易發(fā)生肺部感染[25]。這提示預防和控制肺部感染，對卒中患者（尤其是病情較重）的預后至關重要。

綜上所述，采用SWIM技術治療后循環(huán)急性缺血性卒中相對安全、有效。SWIM技術與單獨應用支架或單獨應用抽吸導管相比，一方面Navien導管能夠增加支架系統(tǒng)的到位能力，特別是入路迂曲的血管，縮短支架在回拉過程中對血管內皮造成損傷的距離和降低穿支血管撕裂的風險；另一方面，Navien導管靠近血栓表面抽吸能夠減少取栓過程中栓子脫落引起的栓塞并發(fā)癥。SWIM技術需要取栓支架與抽吸導管相互配合，所以操作上相對復雜，醫(yī)療費用也較高，但與患者的總體獲益相比，該技術的優(yōu)點還是相當可觀。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小且缺乏對照組，對一些指標的界定沒有統(tǒng)一標準，因此可能造成結果偏倚，為了獲得更明確的結論，未來需要對SWIM技術治療后循環(huán)大血管急性閉塞開展前瞻性、多中心、隨機對照研究，來獲取更充分的證據(jù)。

【點睛】本研究顯示SWIM技術治療后循環(huán)大血管閉塞所致的急性缺血性卒中相對安全、有效。