兩種方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

吳 旅, 陳肖松, 陳聰聰

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年患者,隨著社會老齡化的進(jìn)展,其發(fā)病率逐年遞增。非手術(shù)治療容易出現(xiàn)嚴(yán)重的臥床并發(fā)癥,導(dǎo)致高致殘率及致死率[1],早期手術(shù)固定骨折已成為治療的共識。防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)及股骨轉(zhuǎn)子間順行髓內(nèi)釘(InterTAN)均為手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的內(nèi)固定材料,2015年1月～2018年3月,我科采用PFNA和InterTAN治療141例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,本研究比較兩種治療方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組141例,男65例,女76例,年齡70～92(79.60±6.13)歲,均為單側(cè)閉合骨折。致傷原因：跌傷114例,車禍傷27例。骨折AO分型：A1型35例,A2型77例,A3型29例。根據(jù)手術(shù)內(nèi)固定材料不同分為PFNA組(87例)和InterTAN組(54例),兩組術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

1.2 術(shù)前處理入院后，穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者囑臥床休息,予以患肢防旋鞋制動；對于身體條件差、基礎(chǔ)疾病多、預(yù)計術(shù)前等待時間較長的患者,予以患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引，并行消腫、鎮(zhèn)痛等治療。常規(guī)皮下注射低分子肝素抗凝,術(shù)前12 h停用；同時對患者施行全面檢查,積極診斷和治療內(nèi)科原發(fā)疾??；對患者手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行系統(tǒng)評估,待患者全身情況調(diào)整理想后再行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1PFNA組 腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床上,雙足固定于牽引架上,患側(cè)下肢輕度內(nèi)收、內(nèi)旋,稍墊高患側(cè)臀部,健側(cè)下肢保持髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋位。在C臂機(jī)透視下牽引復(fù)位,調(diào)整患側(cè)下肢體位以糾正骨折移位,恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常頸干角及前傾角。自股骨大轉(zhuǎn)子頂點近側(cè)3 cm處向近端延伸做一長3～5 cm的縱行切口,逐層切開闊筋膜,鈍性分離臀中肌。以股骨大轉(zhuǎn)子頂點為進(jìn)釘點,沿股骨縱軸置入導(dǎo)針,透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi),彈性空心鉆頭行股骨近端擴(kuò)髓,將合適直徑及長度的PFNA主釘順導(dǎo)針徐徐推入股骨髓腔遠(yuǎn)端,當(dāng)主釘跨越骨折線到達(dá)股骨髓腔遠(yuǎn)端時拔出導(dǎo)針。透視下調(diào)整主釘打入深度,自導(dǎo)向器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)鉆入螺旋刀片導(dǎo)針, X線透視導(dǎo)針正位位于股骨頸中下1/3處、側(cè)位位于股骨頸正中或稍偏后位置，深度以股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm為宜。測量螺旋刀片長度,股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔,順導(dǎo)針錘擊打入螺旋刀片,擰緊并鎖定螺旋刀片,根據(jù)患者骨折特點在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下置入1根合適長度的動態(tài)或靜態(tài)鎖定螺釘,主釘近端安裝尾帽,關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3.2InterTAN組 患者麻醉方法、手術(shù)體位、骨折復(fù)位及手術(shù)切口均同PFNA組。進(jìn)釘點為股骨大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)側(cè),沿股骨縱軸置入導(dǎo)針,透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后限深鉆頭鉆出股骨近端骨道,插入長度合適的InterTAN主釘至合適深度。切開軟組織后安裝近端組合釘套筒,經(jīng)導(dǎo)向器向股骨頸方向打入導(dǎo)針, X線透視導(dǎo)針正位位于股骨頸下1/3、側(cè)位位于股骨頸正中，深度以股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm為宜。測深后擴(kuò)髓鉆頭鉆孔,置入頭頸釘,再于頭頸釘下方置入加壓釘,擰緊加壓,鎖緊主釘內(nèi)穩(wěn)定螺釘。經(jīng)導(dǎo)向器置入遠(yuǎn)端交鎖螺釘,再次透視確認(rèn)骨折位置及內(nèi)固定位置良好后安裝尾帽,關(guān)閉手術(shù)切口。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1次,有感染高發(fā)風(fēng)險患者酌情延長至24～48 h。所有患者于術(shù)后8 h開始皮下注射低分子肝素抗凝。麻醉復(fù)蘇后開始指導(dǎo)患者行主被動患肢肌肉收縮及關(guān)節(jié)屈伸鍛煉,對于身體素質(zhì)良好、骨折AO分型為A1型的患者可盡早下地不負(fù)重活動,身體素質(zhì)較差或術(shù)前骨折粉碎的患者下地活動推遲至術(shù)后2～3周。術(shù)后1個月開始患肢部分負(fù)重,術(shù)后3個月根據(jù)骨折愈合情況患肢可完全負(fù)重。

1.5 觀察指標(biāo)手術(shù)時間,術(shù)中出血量,術(shù)后輸血例數(shù),輸血量,骨折愈合時間,術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生情況,內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)(包括內(nèi)固定遷移、髖內(nèi)翻、股骨頭切割、內(nèi)固定遠(yuǎn)端骨折、骨折延遲愈合及不愈合),末次隨訪Harris評分等級。

2 結(jié)果

手術(shù)時間PFNA組短于InterTAN組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后輸血例數(shù)和輸血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。兩組患者均獲得隨訪,時間6～18個月。患者均獲得骨性愈合,骨折愈合時間InterTAN組短于PFNA組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組末次隨訪Harris評分等級及術(shù)后下肢DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥PFNA組5例,InterTAN組1例,兩組內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(5.75%vs1.85%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。兩組3例螺旋刀片遷移及2例髖內(nèi)翻病例均發(fā)生于骨折臨床愈合前,采取限制活動、隨訪觀察策略后,骨折獲得臨床愈合,內(nèi)固定未整體失效。PFNA組1例內(nèi)固定遠(yuǎn)端骨折發(fā)生于骨折臨床愈合后,經(jīng)翻修手術(shù)后骨折再次獲得臨床愈合。

表1 兩組術(shù)前基本資料比較

兩組典型病例見圖1～4。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表3 兩組隨訪結(jié)果比較

A：螺旋刀片遷移；B：內(nèi)固定遠(yuǎn)端骨折；C：髖內(nèi)翻

圖1 PFNA組患者,男,80歲,左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)前CT三維重建,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A2型；C.術(shù)后X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好,PFNA位置滿意；D.術(shù)后1個月X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折斷端骨痂生長不明顯,PFNA未出現(xiàn)松動、遷移；E.術(shù)后2個月X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折斷端少許骨痂生長,PFNA未出現(xiàn)松動、遷移；F.術(shù)后5個月X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折斷端大量骨痂生長,骨折骨性連接,PFNA未出現(xiàn)松動、遷移圖2 PFNA組患者,女,82歲,左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)前CT三維重建,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A1型；C.術(shù)后X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好,PFNA位置滿意；D.術(shù)后1個月X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折線稍模糊,PFNA未出現(xiàn)松動、遷移；E.術(shù)后2個月X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折線模糊,PFNA未出現(xiàn)松動、遷移；F.術(shù)后4個月X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折骨性連接,PFNA未出現(xiàn)松動、遷移

圖3 InterTAN組患者,男,70歲,左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)前CT三維重建,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A3型；C.術(shù)后X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后改變,骨折復(fù)位良好,InterTAN位置滿意；D.術(shù)后5個月X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折骨性連接,InterTAN未出現(xiàn)松動、遷移圖4 InterTAN組患者,男,76歲,左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)前CT三維重建,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A1型；C.術(shù)后X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好,InterTAN位置滿意；D.術(shù)后1個月X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折線模糊,InterTAN未出現(xiàn)松動、遷移；E.術(shù)后2個月X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折線模糊,InterTAN未出現(xiàn)松動、遷移；F.術(shù)后3個月X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折基本骨性連接,InterTAN未出現(xiàn)松動、遷移

3 討論

PFNA及InterTAN均為髓內(nèi)固定材料,因其微創(chuàng)置釘、固定牢固、允許患者早期負(fù)重等特點在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療上被廣泛采用。PFNA的螺旋刀片在打入的過程中壓實股骨頭頸的松質(zhì)骨,使其具有更好的把持力,是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想選擇[2-3]。但是PFNA單根螺旋刀片的設(shè)計使得其加壓能力不足[4]。InterTAN采用頭頸釘和加壓釘組成的聯(lián)合螺釘來穩(wěn)定骨折,既提供了良好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓能力,還兼具一定的加壓能力[5]。劉建斌 等[6]通過生物力學(xué)變化的有限元對比分析后指出,InterTAN與PFNA在治療AO3.2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時兩者穩(wěn)定性相當(dāng),而在治療AO3.1和AO3.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時,前者不僅具有更好的穩(wěn)定性,而且能更好的避免應(yīng)力集中。Hoffmann et al[7]的生物力學(xué)研究也表明,InterTAN在治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折時具有更好的抗疲勞性能及軸向剛度,同時可以降低股骨頭及骨折端的位移。本研究中PFNA組術(shù)后出現(xiàn)3例螺旋刀片遷移,1例內(nèi)固定遠(yuǎn)端骨折,1例髖內(nèi)翻,內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5.75%；InterTAN組術(shù)后僅出現(xiàn)1例髖內(nèi)翻,內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為1.85%；PFNA組的并發(fā)癥發(fā)生率要更高,但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明盡管理論上InterTAN提供的固定強(qiáng)度更佳,但對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療來說,PFNA和InterTAN均可提供足夠的穩(wěn)定性。兩組末次隨訪Harris評分等級比較也顯示了使用PFNA固定和InterTAN固定均能獲得滿意療效。本研究所有患者骨折均愈合,InterTAN組骨折愈合時間要短于PFNA組,原因可能是InterTAN對頭頸部的加壓作用提供了更優(yōu)越的力學(xué)穩(wěn)定,更有利于骨折愈合。

PFNA組與InterTAN組相比手術(shù)時間更短,原因為：① PFNA主釘外翻角為6°,進(jìn)釘點為股骨大轉(zhuǎn)子頂點,而InterTAN主釘外翻角為4°,進(jìn)釘點為股骨大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)位置。進(jìn)釘點越偏內(nèi),打入導(dǎo)針時就需要更大的外展角度,這就使得導(dǎo)針更容易受到患者腰部軟組織阻擋出現(xiàn)置入困難。② PFNA只需要經(jīng)股骨頭頸置入1枚螺旋刀片,而InterTAN需要置入2枚螺釘,置釘耗時更長,而且術(shù)中可能需要更多的透視和調(diào)整才能使聯(lián)合螺釘位于理想位置。

本研究中PFNA組術(shù)中出血量少于InterTAN組,因為PFNA組手術(shù)時間較短,且股骨頭頸部骨質(zhì)破壞更小。髖部骨折患者圍手術(shù)期大量失血極易引起貧血,而這與患者的預(yù)后和生存率密切相關(guān)[8]。杜貴強(qiáng) 等[9]用PFNA治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者圍手術(shù)期接受輸血比例高達(dá)80.9%。本研究兩組患者術(shù)后輸血比例均超過70%。術(shù)后下肢DVT形成在髖部骨折患者中也極為常見,若無合適的預(yù)防措施,其發(fā)生率可超過50%[10]。本研究所有患者圍手術(shù)期均應(yīng)用低分子肝素抗凝,結(jié)果顯示PFNA組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率為25.3%,而InterTAN組的發(fā)生率為29.6%,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,通過針對性治療后兩組均無致死性肺栓塞發(fā)生。

綜上所述,PFNA與InterTAN均為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想選擇,PFNA手術(shù)時間更短,而InterTAN術(shù)后骨折愈合時間更短。