直接或間接復(fù)位對無神經(jīng)癥狀型胸腰椎爆裂性骨折椎管重塑的影響

無神經(jīng)癥狀型胸腰椎爆裂性骨折雖然可出現(xiàn)骨折塊突入椎管內(nèi)，但不伴有明顯的神經(jīng)損傷癥狀，對于此類骨折的治療方法一直存在爭議，主要集中于間接減壓的徹底性和直接減壓的創(chuàng)傷性[1]。筆者回顧性分析2011年3月～2015年12月我科收治的52例無神經(jīng)癥狀型胸腰椎爆裂性骨折患者資料，比較直接復(fù)位和間接復(fù)位對椎體椎管重塑的影響，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合無神經(jīng)癥狀型胸腰椎爆裂性骨折(單個椎體)診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 治療前后影像學(xué)資料齊全；③ 隨訪時間≥12個月；④ 無明顯神經(jīng)精神疾患,可配合完成隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 多節(jié)段椎體骨折；② 伴有多發(fā)傷。本組52例，男36例，女16例，年齡35～66 (47.5±15.4)歲。BMI 18～25 (22.4±2.9)kg/m2。傷后至手術(shù)時間2～7(4.22±2.31)d。將患者按照手術(shù)方式不同分為直接復(fù)位組和間接復(fù)位組，每組26例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。手術(shù)均由同一位高年資脊柱外科主任醫(yī)師主刀完成，行短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位，分別在上胸部和髂前上棘處橫行放置墊枕。以病椎為中心，常規(guī)顯露病椎上下相鄰節(jié)段，確定進(jìn)針點后行椎弓根釘固定。術(shù)中C臂機(jī)透視明確椎弓根螺釘位置，恢復(fù)脊柱生理弧度。① 間接復(fù)位組：最后在安裝撐開棒時，借助椎弓根螺釘系統(tǒng)自身縱向撐開器進(jìn)一步恢復(fù)傷椎高度，可以適當(dāng)過矯正生理弧度及椎體高度。過矯正可以借助后縱韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)一步將突入椎管內(nèi)的骨塊很好地復(fù)位。C臂機(jī)再次透視明確骨折術(shù)中復(fù)位情況，確認(rèn)椎體后緣是否連續(xù)性恢復(fù)。② 直接復(fù)位組：于椎板一側(cè)行開窗，釘棒輔助下恢復(fù)突入椎管內(nèi)的骨塊。C臂機(jī)再次透視明確骨折復(fù)位滿意后，借助椎弓根螺釘系統(tǒng)自身縱向撐開器進(jìn)一步恢復(fù)傷椎高度，可以適當(dāng)過矯正生理弧度及椎體高度。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)抗感染治療3～5 d。于術(shù)后14 d拆線。術(shù)后第1天進(jìn)行臥床等長肌力鍛煉，術(shù)后2～3周進(jìn)行臥床腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3～6周在支具保護(hù)下逐漸下地活動，待骨折完全愈合后進(jìn)行負(fù)重活動。所有患者于術(shù)后1、3、6、12個月常規(guī)門診，行X線、CT檢查。

1.4 評價指標(biāo)椎體骨塊占位率，椎體前緣高度降低百分比, Cobb角, 椎管重塑矢狀徑的恢復(fù)比率, ODI評分，不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，時間12～15個月。兩組術(shù)中及術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯傷口、神經(jīng)相關(guān)不良反應(yīng)。

2.1 兩組ODI評分比較末次隨訪時ODI評分：直接復(fù)位組為14～33 (23.5±9.7)分，間接復(fù)位組為12～32(22.8±10.1)分，兩組均較術(shù)前明顯降低(P<0.001)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組椎管重塑指標(biāo)比較術(shù)前及末次隨訪時椎體骨塊占位率、椎體前緣高度降低百分比及Cobb角兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時，兩組椎體骨塊占位率、椎體前緣高度降低百分比及Cobb角均較術(shù)前明顯改善(P<0.01)，見表2。末次隨訪時，椎管重塑矢狀徑的恢復(fù)比率：間接復(fù)位組為6%～26%(15.7%±8.9%)，直接復(fù)位組為3%～22%(11.8%±9.2%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組椎管重塑指標(biāo)比較

與術(shù)前比較：**P<0.01

2.3 兩組典型病例見圖1、2。

圖1 間接復(fù)位組患者，女，45歲，因高處墜落致胸腰椎爆裂性骨折A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體壓縮性骨折；B.術(shù)前CT矢狀位，顯示L1椎體壓縮性骨折；C. 術(shù)前CT橫斷位，顯示骨折塊突入椎管內(nèi)；D. 術(shù)后即刻CT橫斷位，顯示骨折塊部分復(fù)位；E. 術(shù)后即刻X線片，顯示骨折椎體高度恢復(fù)良好，椎管內(nèi)骨折塊復(fù)位改善；F. 術(shù)后1年CT橫斷位，顯示椎管內(nèi)骨折塊已經(jīng)重吸收，椎管重塑

圖2 直接復(fù)位組患者，男，53歲，因高處墜落致胸腰椎爆裂性骨折A. 術(shù)前X線片，顯示L2椎體壓縮性骨折；B. 術(shù)前CT矢狀位，顯示L2椎體壓縮性骨折；C. 術(shù)前CT橫斷位，顯示骨折塊突入椎管內(nèi)；D. 術(shù)后即刻CT橫斷位，顯示骨折塊部分復(fù)位；E. 術(shù)后即刻X線片，顯示骨折椎體高度恢復(fù)良好，椎管內(nèi)骨折塊復(fù)位改善；F. 術(shù)后1年CT橫斷位，顯示椎管內(nèi)骨折塊已經(jīng)重吸收，椎管重塑

3 討論

無神經(jīng)癥狀型胸腰椎爆裂性骨折患者的治療方式經(jīng)歷了傳統(tǒng)非手術(shù)治療到脊柱內(nèi)固定手術(shù)治療。更多的觀點認(rèn)為手術(shù)治療可以更好地重建脊柱序列，為機(jī)體的功能康復(fù)提供生物力學(xué)條件[2]。

3.1 無神經(jīng)癥狀型胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)復(fù)位方式的選擇椎弓根螺釘系統(tǒng)具有撐開作用，可以更好地輔助恢復(fù)椎體高度，同時結(jié)合后縱韌帶和纖維環(huán)的自身結(jié)構(gòu)特點，更好地恢復(fù)椎體的生理弧度[3]。對于后縱韌帶完整且無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折患者而言，間接復(fù)位方式借助后縱韌帶將突入椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位。與直接復(fù)位相比，間接復(fù)位創(chuàng)傷更小，避免了醫(yī)源性損傷對脊柱三維結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的破壞，同時減少了術(shù)后椎管內(nèi)神經(jīng)粘連的發(fā)生，更好地重建了脊柱的生理功能。后縱韌帶的完整是骨折椎體復(fù)位的重要條件，可以借助脊柱內(nèi)固定器械的軸向力學(xué)條件，在韌帶展開的同時產(chǎn)生前推的合力，共同促進(jìn)椎管內(nèi)骨塊的復(fù)位，進(jìn)而達(dá)到椎管內(nèi)減壓、椎體高度恢復(fù)的目的，有效重建了脊柱的立體三維結(jié)構(gòu)[4]。后續(xù)研究也相繼得出同樣的結(jié)論，認(rèn)為間接復(fù)位在治療胸腰椎爆裂性骨折中具有積極意義[5-6]。

如果術(shù)前檢查提示后縱韌帶斷裂、骨折塊旋轉(zhuǎn)移位明顯等情況應(yīng)考慮積極直接減壓治療，以求最大程度地降低神經(jīng)后續(xù)損傷的概率。直接減壓的過程通常需要破壞部分椎體后柱結(jié)構(gòu)，容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的情況，可能影響患者的臨床預(yù)后[7]。術(shù)中C臂機(jī)透視可以用于具體評估椎體和椎間隙高度的恢復(fù)、椎體前后緣的弧度變化等，從而彌補(bǔ)間接復(fù)位無法直視判斷椎體復(fù)位的不足。

3.2 椎管重塑的意義及臨床指導(dǎo)價值椎管重塑現(xiàn)象在手術(shù)和非手術(shù)患者中均有發(fā)生，重塑的程度隨時間的推移而逐漸顯現(xiàn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)骨折塊通常可以部分重塑、重吸收，減少了椎管內(nèi)占位骨塊對神經(jīng)的影響[8]。有學(xué)者[9]對經(jīng)非手術(shù)治療的胸腰椎爆裂性骨折患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)占位骨塊出現(xiàn)了明顯吸收，并在傷后1年達(dá)到重塑的高峰。本研究中，直接復(fù)位與間接復(fù)位對于無神經(jīng)癥狀型胸腰椎爆裂性骨折患者均可以獲得較好的椎管重塑，為防止發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損傷提供了保障；椎管重塑矢狀徑的恢復(fù)比率間接復(fù)位組為15.7%±8.9%，直接復(fù)位組為11.8%±9.2%，結(jié)果顯示間接復(fù)位組可以獲得更好的椎管重塑。

椎管重塑作為客觀存在的椎體自我修復(fù)過程，其具體機(jī)制目前尚不清楚。Spiegl et al[10]研究發(fā)現(xiàn)，椎管重塑更多的為椎管內(nèi)骨塊自身的重吸收，并不存在明顯的骨塊位置的變化，傾向于機(jī)體的自我保護(hù)反應(yīng)。其他學(xué)者[11]認(rèn)為椎管內(nèi)骨塊并不處于機(jī)體脊柱的應(yīng)力負(fù)荷位置，且椎管自身內(nèi)容物可以較好地侵蝕椎管內(nèi)骨塊。筆者認(rèn)為，傷椎骨折的再次復(fù)位可以很好地恢復(fù)機(jī)體的生理弧度，進(jìn)一步強(qiáng)化了突入椎管內(nèi)骨塊的非應(yīng)力位作用，保障了椎管重塑過程的完成。

綜上所述，直接復(fù)位及間接復(fù)位對于無神經(jīng)癥狀型胸腰椎爆裂性骨折患者均可以獲得較好的臨床療效。間接復(fù)位具有手術(shù)操作步驟減少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，且后期椎管重塑較好，在無神經(jīng)癥狀型胸腰椎爆裂性骨折治療中更具優(yōu)勢。