三種卒中篩查量表在社區(qū)疑診卒中患者快速轉(zhuǎn)診中應(yīng)用價(jià)值的對比研究

孫蓓蓓，姚博，房彩，王云軒，李美香，馬力

卒中是我國成年人群致死、致殘的首位原因，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)[1]，快速有效的識別、診斷可有效縮短治療時(shí)間，改善患者預(yù)后。部分患者由于起病隱匿、癥狀不典型等可能會到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處首診。受醫(yī)療設(shè)備條件限制，社區(qū)早期難以快速確診及判斷，從而導(dǎo)致患者病情延誤錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。國內(nèi)外有很多卒中院前篩查的評估工具[2]，但在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的社區(qū)醫(yī)生面對眾多工具臨床應(yīng)該如何選用尚缺乏臨床相關(guān)研究。本研究探討FAST、急診卒中識別（recognition of stroke in the emergency room，ROSIER）、洛杉磯院前卒中篩查（Los Angeles prehospital stroke screen，LAPSS）3種量表在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)初診疑似卒中患者早期識別中的應(yīng)用價(jià)值。

1 研究對象與方法

1．1 研究對象 前瞻性連續(xù)入組2018年1月-2019年9月于北京市昌平區(qū)東小口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和延慶區(qū)永寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心初診的疑似卒中患者。本研究經(jīng)昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②社區(qū)初診疑似卒中患者；③發(fā)病時(shí)間＜24 h；④患者或家屬同意入組并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有顱腦創(chuàng)傷病史；②不能配合檢查；③近期肢體外傷病史及手術(shù)史；④不能轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院行頭顱CT檢查并接受隨訪。

1．2 方法 記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病，對疑似卒中患者進(jìn)行FAST、ROSIER、LAPSS三種量表評估，并隨訪上級醫(yī)院的CT檢查及最終診斷結(jié)果。

參與量表評估的社區(qū)醫(yī)生均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，能熟練掌握3種量表內(nèi)容，完成評估計(jì)時(shí)在2 min以內(nèi)。FAST量表評估通過觀察患者的3個(gè)體征：①顏面是否麻木或無力（尤其是單側(cè)顏面）；②手臂是否麻木或無力（尤其是單側(cè)肢體）；③發(fā)音是否模糊或語言困難、難以理解。以上如果有一項(xiàng)突然發(fā)作，即考慮急性卒中可能[1]。ROSIER量表及LAPSS量表見圖1～圖2。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)上級醫(yī)院最終診斷結(jié)果，分為卒中組和非卒中組，比較FAST、ROSIER和LAPSS三種量表的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度。計(jì)數(shù)資料以頻率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0．05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料 共納入309例患者，年齡27～94歲，平均年齡70．5±11．6歲，其中男性156例（50．5%）。卒中組243例（78．6%），非卒中組66例（21．4%）。相較于非卒中組，卒中組高血壓患者比例較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2．2 三種量表的診斷價(jià)值 FAST、ROSIER和LAPSS三種量表篩查卒中的準(zhǔn)確率分別為92．2%、71．5%、67．3%，靈敏度分別為94．2%、66．3%、60．5%，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；特異度分別為84．8%、90．9%、92．4%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步兩兩比較，F(xiàn)AST量表準(zhǔn)確率、靈敏度均高于ROSIER量表和LAPSS量表（均P＜0．001），其余組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2～表3）。

圖1 ROSIER量表[3]

圖2 LAPSS量表[4]

表1 一般資料

表2 三種量表篩查結(jié)果（單位：例）

3 討論

在分級診療的背景下，社區(qū)醫(yī)生首診卒中的患者逐漸增多，而受醫(yī)療設(shè)備條件限制，社區(qū)醫(yī)生通常難以早期快速診斷，誤診率高達(dá)19%～33%[5]，近2/3的患者常因診斷困難、延誤轉(zhuǎn)診而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)[6]。自20世紀(jì)50年代起，國外學(xué)者相繼開發(fā)了多種卒中評價(jià)量表用于院前急救、急診室篩查和卒中單元評估，以期進(jìn)行快速識別、診斷和對神經(jīng)功能預(yù)后進(jìn)行評價(jià)[1]。對于無CT或MRI影像設(shè)備，卒中救治經(jīng)驗(yàn)不足的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，卒中篩查評估量表可作為轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診斷和治療的參考指標(biāo)，避免患者轉(zhuǎn)診和救治的延誤。但由于?？菩詮?qiáng)或者對病情的評價(jià)過于粗糙等原因，并不能很好地或普遍地適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心卒中患者的病情評估判斷。

FAST量表、ROSIER量表和LAPSS量表是卒中篩查評估中常用的三個(gè)量表。既往臨床研究顯示，F(xiàn)AST量表識別卒中的靈敏度為76．9%，特異度為69．4%[1]，廣泛用于院前急救專業(yè)人員對可疑卒中患者的評估，具有操作簡易、評估速度快、準(zhǔn)確率較高等特點(diǎn)，但對于后循環(huán)卒中篩查的靈敏度低于前循環(huán)卒中患者。ROSIER量表被英國國家衛(wèi)生研究院推薦用于急診醫(yī)師在急診室內(nèi)卒中的識別與評估，用于院前、院內(nèi)急救和醫(yī)院分診，靈敏度、特異度分別為93%、83%[7]。LAPSS量表比較符合院外急救的特點(diǎn)，更多用于院前確認(rèn)卒中，使用簡單，所有的篩查指標(biāo)均為院外可獲得的指標(biāo)，可縮短診斷時(shí)間、提高診斷準(zhǔn)確率。Kidwell等[4]納入206例卒中患者，使用LAPSS量表識別卒中的靈敏度、特異度分別為91%、97%。

表3 三種量表篩查卒中的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度比較（單位：%）

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)AST量表具有較高的準(zhǔn)確率（92．2%）和靈敏度（94．2%），明顯高于ROSIER量表和LAPSS量表，應(yīng)用價(jià)值較好。ROSIER量表和LAPSS量表的特異度高于FAST量表，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果差異較大，究其原因考慮為：本研究入選患者來自于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的患者，輕癥患者所占比例較大，既往研究為院前急救或者急診室就診的患者，病情相對更加嚴(yán)重；本研究中延慶永寧社區(qū)地處山區(qū)，而東小口社區(qū)地處人口密集的社區(qū)，人群結(jié)構(gòu)及認(rèn)知水平會有很大的差異，導(dǎo)致就診時(shí)病情嚴(yán)重程度差異大。此外，本研究存在一定的不足之處，由于最初設(shè)計(jì)目的是討論三個(gè)評價(jià)量表對社區(qū)轉(zhuǎn)診疑似卒中患者的意義，限于快速轉(zhuǎn)診的需要，沒有收集到更詳細(xì)的既往史、血管危險(xiǎn)因素等資料。

綜上所述，F(xiàn)AST量表內(nèi)容項(xiàng)目少，操作簡便，易于掌握，評估省時(shí)，基于社區(qū)醫(yī)院設(shè)備條件和人員的限制，可優(yōu)先用于社區(qū)初診卒中患者的病情評估，并指導(dǎo)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。但鑒于不同量表覆蓋不同的條目，有不同的優(yōu)勢，必要時(shí)可將不同量表有機(jī)結(jié)合使用，可更準(zhǔn)確地進(jìn)行卒中病情初步識別和判斷，縮短急救時(shí)間。

【點(diǎn)睛】本研究結(jié)果提示FAST量表應(yīng)用價(jià)值較好，適合社區(qū)醫(yī)生作為初診疑似卒中患者快速轉(zhuǎn)診的判斷工具。