全螺紋無頭加壓空心螺釘修復(fù)脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的臨床效果*

馬智林 馮文方 段曉偉 李德磊 胡潤(rùn)桐 陳欣志 喬國(guó)勇* 牛靜 張永濤

脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折常見于青少年，即脛骨遠(yuǎn)端在水平面、冠狀面、矢狀面上均有骨折[1]。骨折端不穩(wěn)定，累及踝關(guān)節(jié)，如果治療不當(dāng)，將發(fā)生骨折畸形愈合、皮瓣壞死、踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者下肢的行走功能，甚至留有下肢功能障礙[2]。常用治療方法為切開復(fù)位解剖板（鎖定或普通）內(nèi)固定，存在創(chuàng)傷較大、骨折端血運(yùn)破壞較多、皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)高、骨骺損傷大等缺點(diǎn)[3]。本院選取2017 年11 月至2018 年8 月采用全螺紋無頭加壓空心螺釘治療脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的12 例病例資料進(jìn)行研究，患者骨折端剝離少，軟組織覆蓋良好，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，對(duì)骨骺影響小，操作簡(jiǎn)單，可精準(zhǔn)置入，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年11 月至2018 年8 月在本院接受治療的脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折患者12 例。其中，男7 例，女5 例; 年齡11 ～17 歲，平均（13.33±1.92）歲; 致傷原因: 車禍傷7 例，高處墜落傷5 例; 內(nèi)側(cè)型4 例，外側(cè)型8 例; 不伴腓骨骨折者4 例，伴腓骨骨折者8 例，其中伴腓骨骨折者行腓骨解剖接骨板內(nèi)固定; 受傷至手術(shù)時(shí)間1 ～8 d，平均（3.67±2.35）d。

1.2 手術(shù)方法

給予連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，術(shù)野消毒，以骨折端為中心，沿脛骨脊走行，向外側(cè)的經(jīng)脛前肌前緣的弧形切口，切口長(zhǎng)度應(yīng)達(dá)踝關(guān)節(jié)腔，沿骨膜剝離，將脛前肌牽向外側(cè)，顯露骨折端，同時(shí)顯露踝關(guān)節(jié)腔。合并腓骨骨折的患者，須增加小腿遠(yuǎn)端外側(cè)切口，顯露腓骨骨折。清除骨折端卡壓的軟組織及凝血塊，探查踝關(guān)節(jié)腔，去除破碎軟骨片，清理沖洗關(guān)節(jié)腔。對(duì)于合并腓骨骨折的患者，先復(fù)位腓骨骨折，置入腓骨遠(yuǎn)端解剖板固定腓骨骨折，然后復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折。C 型臂X 線機(jī)透視下，解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折，置入2 ～4 枚克氏針固定骨折，透視確認(rèn)克氏針及骨折位置良好，空心鉆沿克氏針建立螺釘通道，測(cè)深尺精確測(cè)量所需螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，沿克氏針精準(zhǔn)置入2 ～4 枚全螺紋無頭空心加壓螺釘，使螺釘尾部剛好全部擰入骨皮質(zhì)，去除引導(dǎo)螺釘置入的克氏針，被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)至正常范圍，無內(nèi)固定松動(dòng)及移位，清洗及逐層縫合切口。術(shù)后給予抗炎、抗凝、抬高患肢、冰敷、消腫等治療，夜間睡眠時(shí)石膏固定保護(hù)患肢4 ～6 周。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的切口長(zhǎng)度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中、術(shù)后出血量，骨折愈合時(shí)間，術(shù)后肢體腫脹程度，骨筋膜室綜合征的發(fā)生率，骨折區(qū)域疼痛情況（VAS 評(píng)分），皮瓣壞死情況（范圍及大小，有無內(nèi)固定或骨外露），內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂情況，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，術(shù)后開始下地活動(dòng)的時(shí)間，出現(xiàn)感染的病例數(shù)。末次隨訪時(shí)，療效按照AOFAS[4]踝與后足功能評(píng)分，總分100 分，優(yōu)90 ～100 分，良75 ～89 分，可50 ～74 分，差＜50 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前、術(shù)后AOFAS 評(píng)分和VAS評(píng)分的比較，屬于兩樣本均數(shù)的比較，使用兩獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

切口長(zhǎng)度為5.00 ～8.50 cm，平均為（6.63±1.03） cm;手術(shù)時(shí)間為70 ～120 min，平均為（87.92±14.37）min; 術(shù)中出血量為40 ～100 mL，平均為（57.08±21.26） mL; 術(shù)后出血量為30 ～80 mL，平均為（45.83±14.12）mL; 骨折愈合時(shí)間為8 ～18 周，平均為（12.08±2.97）周; 術(shù)后肢體均腫脹，但未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，未出現(xiàn)皮瓣壞死，無內(nèi)固定外露及骨外露情況，內(nèi)固定無松動(dòng)、移位及斷裂情況，術(shù)后2.5 個(gè)月，出現(xiàn)1 例踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀者，主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，但X 線檢查無骨端硬化、骨贅形成等陽性表現(xiàn)，經(jīng)活動(dòng)鍛煉后痊愈，踝關(guān)節(jié)疼痛消失，活動(dòng)良好，無關(guān)節(jié)僵硬患者，術(shù)后9 ～16 周，平均（11.67±2.31）周開始部分負(fù)重，扶拐下地行走，無切口感染患者。

AOFAS 評(píng)分，末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。優(yōu)8 例，良4 例，可0 例，差0例，優(yōu)良率100%。

VAS 評(píng)分，術(shù)后3 d 與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后的AOFAS、VAS 評(píng)分比較

典型病例1: 患者，男，13 歲。高處墜落傷致脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折（外側(cè)型），使用2 枚全螺紋無頭加壓空心螺釘對(duì)脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折內(nèi)固定，見圖1。

圖1 A.正位X 線片，可見脛骨遠(yuǎn)端骨折，其中脛骨遠(yuǎn)端矢狀面延及踝關(guān)節(jié)面，水平面的骨折線向外側(cè)延伸;B.側(cè)位X 線片，可見冠狀面存在骨折;C.CT 片可見骨折通過水平面及矢狀面，其中矢狀面的骨折延及踝關(guān)節(jié)面;D.可見骨折通過冠狀面，骨折線延及踝關(guān)節(jié)面;E.可見骨折通過冠狀面及水平面，骨折分離移位嚴(yán)重，為脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折; F、G.術(shù)后2 周，X 線檢查可見脛骨遠(yuǎn)端水平面、矢狀面及冠狀面的骨折線，骨折對(duì)位對(duì)線均良好，累及踝關(guān)節(jié)面的骨折復(fù)位良好，脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)面光滑

典型病例2: 患者，男，15 歲。車禍傷致脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折（內(nèi)側(cè)型）合并腓骨骨折，使用腓骨遠(yuǎn)端解剖板對(duì)腓骨骨折內(nèi)固定，使用4 枚全螺紋無頭加壓空心螺釘對(duì)脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折內(nèi)固定，見圖2。

3 討論

3.1 脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折區(qū)別于普通脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療特點(diǎn)

脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折發(fā)生在脛骨遠(yuǎn)端干骺端，經(jīng)骺板向遠(yuǎn)端延及骨骺，是骨骺在逐漸發(fā)育成熟過程中的一種過渡性損傷; 它不同于普通的成人的脛骨遠(yuǎn)端骨折。在固定時(shí)，普通成人的脛骨遠(yuǎn)端骨折無需考慮內(nèi)固定物對(duì)骨骺的損傷，可供選擇的內(nèi)固定物種類較多，如各種類型的接骨板、螺釘、空心螺釘、外固定架等; 而脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的骨骺尚未完全成熟，在追求堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的同時(shí)，還應(yīng)盡可能減小內(nèi)固定物對(duì)骨骺的損傷，以及內(nèi)固定物對(duì)骨骺生長(zhǎng)阻滯的影響，接骨板螺釘內(nèi)固定雖然可以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，但對(duì)骨骺生長(zhǎng)阻滯影響的風(fēng)險(xiǎn)更大;脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折又不同于兒童普通的脛骨遠(yuǎn)端骨折，對(duì)于兒童脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療，應(yīng)盡可能減小骨骺損傷，必須穿過骨骺固定時(shí)，一般選擇直徑小于2.0 mm 的克氏針，而脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折，其骨骺正在向成熟期過渡，患者骨骺趨于閉合，發(fā)生骨骺早閉、踝關(guān)節(jié)畸形的風(fēng)險(xiǎn)小于兒童普通的脛骨遠(yuǎn)端骨折，可供選擇的內(nèi)固定物較多，即使骨骺?jī)?nèi)置入螺釘，本組患者并未出現(xiàn)骨骺早閉、骨骺骨橋形成、踝關(guān)節(jié)畸形。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折，由于骨折線通過生長(zhǎng)板全層，有出現(xiàn)骨骺早閉和骨折畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)大，導(dǎo)致留有踝關(guān)節(jié)不同程度的功能障礙，手術(shù)是最佳的治療方式，盡可能將骨折端復(fù)位至2 mm 以內(nèi)[5-6]。本組12 例患者，在X 線檢查明確脛骨遠(yuǎn)端存在骨折，均行手法復(fù)位后，石膏托外固定，復(fù)查CT，由圖2C-2E 可見，經(jīng)手法復(fù)位石膏外固定后，三個(gè)平面的骨折端仍存在明顯的分離移位?？紤]此類骨折，骨折線螺旋形經(jīng)過三個(gè)平面，骨折端極不穩(wěn)定，并且多數(shù)患者合并腓骨骨折，骨折端更加不穩(wěn)定，難以成功完成手法復(fù)位石膏外固定。因此，此類經(jīng)過手法復(fù)位石膏外固定后，復(fù)查CT，任何平面骨折端移位大于2 mm 的，均是手術(shù)的適應(yīng)證[7]。

3.3 骨折固定材料的選擇及本手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)

目前，國(guó)內(nèi)外臨床上常用的治療方法為接骨板及螺釘固定此類骨折，固定強(qiáng)度高，但在顯露骨折端的同時(shí)，還要向近端切開，預(yù)留骨折端近端的2 枚固定螺釘?shù)木嚯x，因此存在骨折端軟組織剝離多、出血多、創(chuàng)傷大、骨折端血運(yùn)破壞多、骨折愈合緩慢、皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)大、局部異物感強(qiáng)烈等缺點(diǎn)[8]。外固定（如克氏針）在目前也有應(yīng)用，雖然其對(duì)骨折端血運(yùn)破壞也較小，但由于是外固定，穩(wěn)定性不如內(nèi)固定，并且由于針道與外界相通，發(fā)生感染、滲液等風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后護(hù)理不方便，有時(shí)甚至需要跨踝關(guān)節(jié)固定，固定時(shí)間長(zhǎng)，踝關(guān)節(jié)功能喪失嚴(yán)重[9]。

本臨床手術(shù)在治療此類骨折時(shí)選擇全螺紋無頭加壓空心螺釘對(duì)脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折進(jìn)行內(nèi)固定，與松質(zhì)骨拉力螺釘相比，具有以下優(yōu)點(diǎn):全程加壓。全螺紋無頭加壓空心螺釘為錐形設(shè)計(jì)，漸變螺距，螺紋前寬后窄，擰入過程中可以對(duì)骨折端全程加壓，更有利于骨折愈合; 松質(zhì)骨拉力螺釘，螺紋間距固定不變，擰入過程中無加壓，此螺釘在釘體全部擰入后，依靠釘尾對(duì)骨骼的擠壓，實(shí)現(xiàn)加壓，擰入過淺，加壓差，擰入過深，易出現(xiàn)螺紋對(duì)骨質(zhì)的過度切割，導(dǎo)致螺釘把持力及加壓力下降，甚至失效。軟組織激惹更小。全螺紋無頭加壓空心螺釘為全螺紋設(shè)計(jì)，可以全部擰入骨骼，不影響軟組織對(duì)骨骼的覆蓋; 而松質(zhì)骨拉力螺釘，留置釘尾在骨骼外，軟組織激惹風(fēng)險(xiǎn)大，如釘尾上方有肌肉覆蓋，活動(dòng)時(shí)肌肉與釘尾摩擦，可有較明顯的異物感或疼痛感。置入更加精準(zhǔn)、簡(jiǎn)單，損傷更小。全螺紋無頭加壓空心螺釘為空心設(shè)計(jì)，置入螺釘前，先置入導(dǎo)針，透視確認(rèn)位置良好后，再置入空心鉆制作螺釘通道，沿導(dǎo)針擰入螺釘; 松質(zhì)骨拉力螺釘為實(shí)心設(shè)計(jì)，置入前無導(dǎo)針引導(dǎo)，術(shù)者往往需要根據(jù)自己的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，直接用鉆建立螺釘通道，在建立通道時(shí)，一旦出現(xiàn)通道方向或位置不滿意，需要改變通道的方向和位置，造成的損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于導(dǎo)針造成的損傷，或者在擰入松質(zhì)骨螺釘時(shí)，弓由于無導(dǎo)針引導(dǎo)，導(dǎo)致螺釘偏離通道，甚至需要重新調(diào)整位置方向，再次用鉆重新建立螺釘通道，導(dǎo)致額外的醫(yī)源性骨破壞及骨量丟失[10]。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

目前，筆者使用全螺紋無頭加壓空心螺釘修復(fù)脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折，操作簡(jiǎn)單，易于普及，創(chuàng)傷小，固定確切，并發(fā)癥少，療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。