壓瘡的中醫(yī)護理臨床干預研究進展*

房玉霞 王會杰

壓瘡是臨床常見的慢性難愈性創(chuàng)面疾病，治療比較棘手，花費高，壓瘡的管理一直受到廣泛關注。壓瘡的預防及管理是反應護理質量的重要指標之一，隨著護理理念的不斷更新，由過去護理質量目標要求的完全可以預防的“零發(fā)生”，發(fā)展到現在臨床中逐步被護理管理者認可的“難免壓瘡”。一旦發(fā)生壓瘡后，壓瘡的治療及護理一直是護理的難點。國內外對壓瘡的護理有大量研究，而中醫(yī)護理在參與壓瘡的處理中具有一定特色優(yōu)勢，本文從壓瘡的定義、分期、中醫(yī)藥、中醫(yī)技術及中西醫(yī)護理等方面進行總結，旨在為臨床提供借鑒依據。

1 壓瘡的定義及分期

1.1 壓瘡的定義壓瘡又稱褥瘡、壓力性潰瘍，由于身體局部組織長期受壓，持續(xù)性缺血和缺氧，導致的皮膚和(或)皮下組織的局部損傷。國際上，美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)在2016年發(fā)布的最新版《國際性壓瘡防治指南》中將壓瘡的定義進一步完善，由“壓力性潰瘍”更改為“壓力性損傷”。壓力性損傷是指皮膚和(或)軟組織的局部損傷，常位于骨隆突部位，或與醫(yī)療器械等相關。可以表現為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能會伴有疼痛，由強烈和(或)長期存在壓力或壓力聯合剪切力導致，可能受到微環(huán)境、灌注、營養(yǎng)、并發(fā)癥及軟組織局部情況的影響[1]。而中醫(yī)學將壓瘡稱為“席瘡”,指病人因久病體虛或久臥傷氣導致氣血虧虛、氣滯血瘀,使肌膚失于溫煦濡養(yǎng)、腐爛蘊毒而造成的局部壞死肉腐,屬于本虛標實之證[2]。西醫(yī)、中醫(yī)均認為壓瘡發(fā)生機制與壓力、剪切力及摩擦力等有關。

1.2 壓瘡的分期NPUAP將壓力性損傷分為1、2、3、4期，此外還包括不可分期、深部組織壓力性損傷和附加的壓力性損傷(黏膜壓力性損傷和醫(yī)療器械相關性壓力性損傷)。1期：皮膚完整，指壓不變白紅斑；2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期：全層皮膚缺失；4期：全層皮膚和組織缺失；不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋；深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變色，顏色為深紅色、栗色或紫色。深部組織損傷和不可分期是壓瘡形成過程的2個階段，清創(chuàng)后可以確定具體分期。中醫(yī)將壓瘡分為3期：氣滯血瘀期、蘊毒腐潰期和收口期[3]。中醫(yī)壓瘡的分期不僅由其臨床表現和病程進展決定，還與壓瘡的治療密切相關。氣滯血瘀期見于壓瘡早期，相當于NPUAP的1期，主要因氣血運行失暢導致，治療原則為理氣活血、疏通經絡。蘊毒腐潰期的壓瘡，涵蓋NPUAP分期的2～4期、不可分期以及部分深部組織損傷，治療原則為脫毒外出、祛腐生肌。收口期是指壓瘡的緩解愈合期，創(chuàng)面逐漸縮小愈合。壓瘡的中醫(yī)辨證分型主要分為氣滯血瘀證、蘊毒腐潰證和氣血兩虛證[4]，氣血兩虛證治療除脫毒生肌，更重要是補氣養(yǎng)血。

2 壓瘡的中醫(yī)藥治療和護理

2.1 飲食調護壓瘡患者常常伴有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等不良因素，嚴重影響了創(chuàng)面感染的控制及修復能力。通過良好的飲食調護可以有效改善患者營養(yǎng)狀況，是促進壓瘡瘡面愈合的重要條件。中醫(yī)的飲食調護基于辨證施護理念，針對熱毒浸淫、瘡毒熾盛的實證患者,以易消化清淡、高營養(yǎng)飲食為主。而氣血虧虛證及收斂期患者,宜食高熱量、高蛋白、高維生素食物[5]。黃智敏[6]針對辨證為氣滯血瘀型的壓瘡病人，在壓瘡常規(guī)外科換藥的基礎上加用藥膳護理，選用三七、黃芪、烏雞加水燉煮，每天早晚服用雞肉與雞湯，15 d后療效和愈合時間效果顯著；食療方起到活血化瘀、益氣養(yǎng)血，促進肉芽生長、加速瘡面愈合的作用。

2.2 中藥外用法中醫(yī)藥治療壓瘡有悠久的歷史及豐富的經驗，中醫(yī)護理工作者不斷總結、創(chuàng)新，應用于臨床及研究。中醫(yī)治療壓瘡在辨證虛實、標本兼治基礎上，采用具有活血化瘀、清熱解毒、去腐生肌、抑菌抗菌的中藥外用。臨床一般使用中成藥和配方藥單獨外用或聯合西藥及其它物理療法。這些中成藥或配方藥中多含有黃連、黃芩、黃柏、烏賊骨、龍血竭、三七、冰片、紅花、紫草、地榆等成份。魏秀麗[7]使用濕潤燒傷膏聯合艾灸對Ⅰ、Ⅱ期壓瘡患者進行干預,10 d后治愈率遠高于對照組百多邦換藥治療。陳年梅等[8]對45例Ⅱ、Ⅲ期壓瘡患者使用“三黃”劍創(chuàng)散治療，臨床療效顯著，有效率高達97.7%，高于對照組濕潤燒傷膏治療的85.5%。賈宏育[9]對Ⅰ期、Ⅱ期壓瘡患者直接局部外涂三黃中藥水(黃柏、黃芪、黃連為主)，對Ⅲ期、Ⅳ期創(chuàng)面先用生理鹽水徹底清洗，去除壞死組織和膿性分泌物，有痂皮者去除痂皮及膿液，最后在創(chuàng)面上涂抹三黃水，與對照組普通傷口清創(chuàng)結果對比，壓瘡結痂時間、住院時間明顯縮短。張雅蘭等[10]將黃連、黃柏、姜黃，當歸、生地黃等制成黃紗條用于Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者，治療2個月后觀察創(chuàng)面愈合時間及面積減少量明顯優(yōu)于雷佛奴爾紗條治療。濕潤燒傷膏及三黃系列中藥的主要成分均含有黃芩、黃柏、黃連，這些藥物具有清熱解毒和鎮(zhèn)痛生肌的療效，也有一定抑菌作用，促進組織修復。朱莉等[11]采用改進型玉紅膏治療Ⅱ期壓瘡，為了增加藥膏的涼血解毒生肌作用，增加了紫草的劑量還加入了冬丹，治療后效果明顯優(yōu)于貝復濟外敷治療壓瘡。紫草油具有抗感染、促進上皮組織生長，外用換藥時與傷口不粘連。玉紅膏出自《外科正宗》，由甘草、白芷、當歸、紫草、蟲白蠟、血竭、輕粉等熬制而成，長期臨床實踐證明此方具有活血止痛、祛腐生肌、解毒斂瘡之效。韋燕萍等[12]針對Ⅲ期老年壓瘡患者，用枯礬烏賊骨散外敷創(chuàng)面對比使用敷料安普貼膜，PUSH評分明顯下降,治愈時間顯著縮短?？莸\性酸,有收斂固澀之功,具有蝕惡肉、解毒、收斂防腐、定痛等作用；烏賊骨又名海螵蛸,具有生肌收口、消腫止痛、收濕斂瘡之功效,促進創(chuàng)面愈合。冼志蓮等[13]在云南白藥粉劑加入甲硝唑聯合紅外線治療，治療效果優(yōu)于慶大霉素。云南白藥中含有三七、冰片、麝香等成分，具有止痛、活血化瘀、去腐生肌作用。現代醫(yī)學倡導壓瘡“濕性愈合理念”，即在半密閉或密閉性的環(huán)境下，使創(chuàng)面保持適宜的濕度和溫度，能夠促進創(chuàng)面的愈合[14]。而外用的中藥多為油膏制劑，可以起到隔離作用，提供潮濕的、利于創(chuàng)面生長的微環(huán)境，符合濕性愈合理論。

2.3 中藥聯合應用新型敷料現在各種壓瘡敷料已經逐步被臨床認可并廣泛應用，研究者將外用中藥結合敷料使用，取得一定的效果。胡楊[15]在重癥老年患者不可分期壓瘡中使用濕潤燒傷膏與醫(yī)用生物膠體分散劑敷料，療效顯著，是中西醫(yī)結合治療壓瘡的成功探索。珍珠粉聯合新型泡沫敷料，紫草油外涂聯合泡沫敷料及持續(xù)負壓引流等治療壓瘡也取得一定的效果[16,17]。各種中藥與新型敷料聯合應用，不僅能夠發(fā)揮中藥的去腐生肌的作用，而且各種敷料能夠保持創(chuàng)面濕潤，從結果看具有顯效快，縮短愈合時間的優(yōu)點，在臨床中應用價值大，值得研究者不斷進行挖掘及創(chuàng)新。

2.4 艾灸療法《名醫(yī)別錄》中記載“艾味苦，微溫，主灸百病,利陰氣,生肌肉,辟風寒”。艾灸具有溫經通絡、活血化瘀止痛，收斂生肌作用。劉華等[18]研究對I-Ⅲ期壓瘡外涂兒茶酊聯合艾灸協同促進創(chuàng)口的愈合。何維麗[19]將艾灸技術配合清涼膏治療I、II期壓瘡患者，在壓紅邊緣的完整皮膚上點數點清涼膏，一邊回旋灸，一邊用拇指按摩施灸點的清涼膏至均勻，依次逐點施灸，直至整個壓瘡部位被清涼膏覆蓋(避開破損和水泡部位)，再包扎，時間15～20 min，每天2次，10 d后顯示治療組總有效率100%，遠高于對照組76.7%。艾灸可產生紅外輻射，抑制創(chuàng)面細菌，可改善局部血液循環(huán)、促進新陳代謝,利于瘡面的愈合。艾灸還可以促進致痛物質的排出和炎性滲出物的吸收,減輕疼痛[20]。艾灸在壓瘡的預防方面也有良好的效果[21]。在壓瘡治療方面多數聯合中藥干預，治療多為I、II期壓瘡患者，臨床研究雖取得了一定的效果，但應用仍不廣泛，作用效果有待進一步研究。

2.5 物理療法

2.5.1 負壓封閉引流技術(VSD)此技術是由佛山中醫(yī)院裘華德教授引進中國，是用特殊材料覆蓋創(chuàng)面,再用特殊薄膜敷料覆蓋密封后,進行持續(xù)負壓引流,起到消除組織腔隙,減少創(chuàng)面分泌物,有利于創(chuàng)面保持清潔,促進肉芽組織生長,從而達到加快傷口愈合的目的[22]。朱芙蓉[23]應用VSD治療深度壓瘡，治療方法為手術徹底清創(chuàng)后，使用VSD泡沫敷料覆蓋，維持負壓封閉引流7～26 d，結合中醫(yī)辨證施護，等創(chuàng)面感染基本控制，再行皮瓣轉移修復創(chuàng)面，術后隨訪創(chuàng)面皮膚生長良好，局部外形及功能良好。沈晨等[24]采用VSD結合高壓氧治療難治性壓瘡，使新生肉芽組織生長迅速，縮短療程，為難治性壓瘡治療提供了一種新策略。

2.5.2 其它在壓瘡創(chuàng)面滲液多時，給予紅外線燈協助治療起到一定的輔助作用[25，26]。呂清國[27]使用國內新理療方法碳素光與玉紅膏聯合治療壓瘡，熱作用、光化作用及電磁波效應作用于局部，加速炎癥的消散和吸收，緩解疼痛，促進創(chuàng)面愈合。

3 小結

現在臨床中壓瘡的管理以《國際性壓瘡防治指南》為標準作為指引，國際及國內傷口/造口?？谱o士對于壓瘡管理也發(fā)揮了重要作用，并且通過以點帶面的效應在各大醫(yī)院成立?？菩〗M，對于壓瘡的定義、分期逐步規(guī)范。處理以西藥或國內外的各種壓瘡敷料為主，取得了一定療效，但也存在單一敷料不能滿足所有傷口及敷料價格昂貴等不足。中醫(yī)藥治療壓瘡有悠久的歷史，其優(yōu)勢如療效顯著、取材方便、價格低廉、不良反應小。中醫(yī)護理在防治壓瘡的領域中取得了長足的發(fā)展。目前，中醫(yī)治療壓瘡方法多以中草藥外用為主或聯合飲食調護、或中醫(yī)外治療法等，但不少研究中存在研究不夠系統，缺少大樣本臨床觀察，對于壓瘡的診斷、分期及療效標準不統一等問題。

中醫(yī)護理以辨證施護及整體觀為特色優(yōu)勢，治療時體現“三因制宜”理念，在為患者提供個性化的治療及護理方面較西醫(yī)有優(yōu)勢。而且現在中醫(yī)臨床研究者不斷吸收西醫(yī)國內外的治療新方法及新理念，不斷進行創(chuàng)新，進行中西醫(yī)結合研究如中醫(yī)藥聯合應用新型敷料、中醫(yī)藥聯合各種新型物理療法治療各種難治性壓瘡等，取得了一定成績。中西醫(yī)結合治療及護理可能會成為今后壓瘡治療的趨勢，應不斷進行創(chuàng)新及總結，通過臨床不斷總結，發(fā)揮各自優(yōu)勢，加快壓瘡愈合速度，提高治療效果，提升中醫(yī)藥在壓瘡護理及管理中應用水平。