日間手術(shù)臨時取消的現(xiàn)狀及其干預(yù)的研究進(jìn)展

傅文靜 李曉玲

(1 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)理單元，成都市 610041，電子郵箱：991929064@qq.com；2 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，成都市 610041；3 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，成都市 610041；4 四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都市 610041)

【提要】 日間手術(shù)是指1個工作日內(nèi)安排患者住院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)和辦理出院，24 h內(nèi)歸宅的手術(shù)模式。由于接受日間手術(shù)的患者其術(shù)前準(zhǔn)備階段多在院外完成，所以手術(shù)取消率高于常規(guī)擇期手術(shù)。本研究就日間手術(shù)臨時取消的現(xiàn)狀及其干預(yù)方法做一綜述，為降低日間手術(shù)取消率的臨床實踐提供參考依據(jù)。

日間手術(shù)的概念最早由英國小兒外科醫(yī)師James Nicoll提出，是指選擇一定適應(yīng)證的患者，在1個工作日內(nèi)安排患者的住院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)和辦理出院，患者不在醫(yī)院過夜，24 h內(nèi)歸宅的手術(shù)模式[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)麻醉技術(shù)的快速發(fā)展，日間手術(shù)在全世界得到廣泛開展且規(guī)模日益增大，但由于日間手術(shù)的特點決定了患者的大部分術(shù)前檢查、準(zhǔn)備在院外門診或家中進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員對術(shù)前患者的可控性降低、患者及家屬準(zhǔn)備不充分等常使得日間手術(shù)被臨時取消，這已成為影響日間手術(shù)發(fā)展的一大難題。研究表明，不同國家、不同性質(zhì)的醫(yī)院日間手術(shù)的臨時取消率差異大，手術(shù)取消率波動在5.6%～23.8%[3-4]。但研究指出，50%～65%的日間手術(shù)臨時取消是可以通過干預(yù)避免的，一系列降低日間手術(shù)臨時取消率的干預(yù)研究，也取得了一定的效果[5-6]。我國日間手術(shù)的起步較晚，該方面的研究報告較缺乏。本文旨在綜述國內(nèi)外日間手術(shù)取消現(xiàn)狀及其干預(yù)措施的效果，分析降低日間手術(shù)取消率的有效措施，為我國日間手術(shù)的順利開展提供一定的理論參考。

1 日間手術(shù)取消的概念

擬行日間手術(shù)的患者經(jīng)醫(yī)院門診初步評估符合手術(shù)指征后，可辦理日間手術(shù)預(yù)約手續(xù)，并在院外等候手術(shù)通知。手術(shù)預(yù)約作為醫(yī)院對接受日間手術(shù)的患者進(jìn)行手術(shù)安排的常規(guī)管理方式，能提高醫(yī)療資源利用率，但院外預(yù)約手術(shù)的諸多不確定性均可能導(dǎo)致手術(shù)預(yù)約失敗，從而導(dǎo)致日間手術(shù)取消。由于被取消的手術(shù)越臨近既定手術(shù)時間給患者和醫(yī)院帶來的影響越嚴(yán)重，故大多數(shù)研究報告所指的手術(shù)取消是指晚期手術(shù)取消，包括手術(shù)日當(dāng)天取消的手術(shù)和手術(shù)前一天取消的手術(shù)[7-8]，將日間手術(shù)取消定義為既定的日間手術(shù)在計劃手術(shù)前一天或當(dāng)天被取消；日間手術(shù)取消率定義為既定手術(shù)在計劃手術(shù)前一天、當(dāng)天被取消的數(shù)量占擬計劃開展的日間手術(shù)的總量的百分比[7]。

2 日間手術(shù)取消的研究現(xiàn)狀

日間手術(shù)取消率是日間手術(shù)取消的重要衡量指標(biāo)，一項關(guān)于手術(shù)中心運(yùn)行質(zhì)量指標(biāo)的研究建議，一個運(yùn)轉(zhuǎn)良好的手術(shù)中心的日間手術(shù)取消率應(yīng)該控制在5%以內(nèi)[9]。Olson等[10]甚至提出日間手術(shù)取消率可以控制在2%以內(nèi)。不同國家地區(qū)間的日間手術(shù)取消率存在一定差異，文獻(xiàn)報告顯示，我國日間手術(shù)取消率為2.27%～13.9%[11-12]，美國為4.43%～16.8%[13-14]，法國為5%～18%[15]，芬蘭為1.5%～9.7%[4]，巴西為21.92%[16]。目前的日間手術(shù)取消現(xiàn)狀具有以下特點：(1)部分患者手術(shù)取消次數(shù)大于一次[3]；(2)在不同醫(yī)院機(jī)構(gòu)中日間手術(shù)取消率存在差異，學(xué)術(shù)性醫(yī)院日間手術(shù)取消率高于非學(xué)術(shù)性醫(yī)院[17-18]；(3)不同日間手術(shù)類型、不同年齡段人群的日間手術(shù)取消率也存在差異，血管外科、眼科日間手術(shù)取消率偏高，而骨科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)的日間手術(shù)取消率相對偏低；小兒患者日間手術(shù)取消率也常常高于成年人[19]。

3 日間手術(shù)取消的影響

日間手術(shù)取消率是評價與檢測術(shù)前照護(hù)效率、患者安全性、危機(jī)事件管理等23個護(hù)理敏感性指標(biāo)之一[20]。日間手術(shù)取消對醫(yī)院管理、患者自身都會造成一定的不良影響。Pohlman等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在某兒科日間手術(shù)中心的泌尿外科日間手術(shù)取消率為13.3%，持續(xù)7個月時間的實際損失約為50萬美元。有研究顯示，日間手術(shù)取消不僅會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作效率及床位利用率下降，相關(guān)器械消毒及物品準(zhǔn)備的浪費(fèi)，還會影響到工作人員的工作積極性[12]。國外的研究顯示，日間手術(shù)中心未使用的成本為1.400～2.000美元/h，取消手術(shù)后的反復(fù)再次安排手術(shù)將導(dǎo)致醫(yī)院人力資源的極大浪費(fèi)[22]。Perroca等[23]研究指出，日間手術(shù)取消造成的損失中，人力資源的浪費(fèi)占總比例的62.8%。同時，患者反復(fù)往返于醫(yī)院和家庭之間但卻未獲得及時的治療也可能會產(chǎn)生負(fù)面的情緒，影響就醫(yī)的滿意度，加劇醫(yī)患矛盾，其對手術(shù)資源的占用將導(dǎo)致其他患者治療的滯后，不利于醫(yī)療資源利用的優(yōu)化。

4 國內(nèi)外日間手術(shù)取消原因分析

國內(nèi)日間手術(shù)取消原因可歸為以下幾類[12]：(1)疾病、醫(yī)療因素：主要為慢性疾病(如高血壓、糖尿病等)控制不佳，或出現(xiàn)急性突發(fā)性疾病如上呼吸道急性感染等，出于手術(shù)安全和患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量考慮，取消此類患者手術(shù)。(2)女性患者突發(fā)情況，如月經(jīng)、懷孕等。(3)門診醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生關(guān)于治療方案意見無法統(tǒng)一。(4)檢查結(jié)果漏項、錯誤。(5)患者及家屬的因素：① 臨近手術(shù)日期，患者及家屬對手術(shù)風(fēng)險的擔(dān)心、焦慮感加重進(jìn)而拒絕手術(shù)；② 既定手術(shù)日期患者未出現(xiàn)而取消手術(shù)；③ 院外等待時間太長；④ 治療費(fèi)用與報銷比例和預(yù)期不符。(6)術(shù)前準(zhǔn)備不足，胃腸道、皮膚、營養(yǎng)支持等方面準(zhǔn)備不當(dāng)。(7)醫(yī)院管理原因：無空余的手術(shù)間安排，管理人員安排錯誤。國外日間手術(shù)取消的原因包括[24]：(1)完全能預(yù)防的原因：① 術(shù)前1 d突發(fā)的醫(yī)療原因，如呼吸道感染、焦慮、發(fā)熱、高血壓控制不良等；② 術(shù)前1 d個人手術(shù)意愿改變，原因多與家庭、社交、職業(yè)實踐有關(guān)；③ 術(shù)前檢查、評估不完善。(2)部分可預(yù)防的因素：① 患者手術(shù)當(dāng)天手術(shù)意愿改變；② 患者未出現(xiàn)在醫(yī)院。(3)較難預(yù)防的原因：資源的不可用性、不可及性。(4)不可預(yù)防的原因：手術(shù)當(dāng)天突發(fā)的醫(yī)療原因，如呼吸道感染等。同時國外學(xué)者將以上原因按照可避免性和不可避免性對日間手術(shù)取消原因進(jìn)行了歸類整理，結(jié)果顯示28.4%為不可避免因素，如治療方案的改變，突發(fā)事件占用手術(shù)間等，另外71.6%為可避免因素，如患者的術(shù)前準(zhǔn)備、臨床檢查、手術(shù)間及相關(guān)手術(shù)設(shè)施的準(zhǔn)備等[25]。

5 降低日間手術(shù)取消率的干預(yù)措施及臨床干預(yù)現(xiàn)狀

5.1 降低日間手術(shù)取消率的干預(yù)措施 有學(xué)者對干預(yù)措施內(nèi)容的確定、干預(yù)措施的作用機(jī)制、在臨床實踐中所處的位置做了相關(guān)的研究探索，將其分為量性研究與質(zhì)性研究兩類。量性研究方面多以問題為導(dǎo)向，通過大量回顧性的研究來分析日間手術(shù)取消的原因、高發(fā)原因、從而制訂針對性的措施。Haufler等[14]通過對以往日間手術(shù)取消的原因進(jìn)行分析，并進(jìn)行針對性干預(yù)，成功降低日間手術(shù)取消率。質(zhì)性研究為對接受過干預(yù)的患者進(jìn)行訪談，以了解干預(yù)措施起作用的過程、機(jī)制。Turunen等[26]的研究表明，患者積極參與手術(shù)時間的安排、個性化的入院前準(zhǔn)備、與手術(shù)相關(guān)人員關(guān)系的密切程度均會影響患者接受術(shù)前干預(yù)措施后的效果。質(zhì)性研究主要對影響干預(yù)措施實施的背景環(huán)境進(jìn)行研究，探討背景因素之間、背景因素與干預(yù)因素之間是怎樣影響干預(yù)措施起作用的。Vaughn等[27]的研究結(jié)果顯示，確定改變的需求、促進(jìn)醫(yī)院相關(guān)系統(tǒng)的改進(jìn)、領(lǐng)導(dǎo)參與和支持是3個影響兒科日間手術(shù)取消率的共同背景因素。Siragusa等[28]的研究表明，結(jié)構(gòu)化和以患者為中心的術(shù)前護(hù)理模式可以降低日間手術(shù)取消率。

5.2 降低日間手術(shù)取消的臨床干預(yù)現(xiàn)狀 國內(nèi)日間手術(shù)較國外而言，開展時間較晚，其術(shù)種和開展數(shù)量仍處在不斷探索、發(fā)展的階段，各醫(yī)院日間手術(shù)的具體預(yù)約管理方案存在一些差異。目前國內(nèi)已發(fā)表的以日間手術(shù)取消及其日間手術(shù)術(shù)前干預(yù)為主題的文獻(xiàn)較少，曹昕等[29]和莫洋等[30]分別采用不同的床位預(yù)約模式和品管圈的方式對日間手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示這兩種方法均可以減少患者日間手術(shù)取消事件的發(fā)生。鐘亞娟[31]、賴小琴[32]的研究都指出個體化的健康教育對減少患者日間手術(shù)取消事件的發(fā)生有一定效果。有學(xué)者研究結(jié)果表明，與常規(guī)紙質(zhì)版的術(shù)前準(zhǔn)備提醒相比推送短消息的方式能更好地降低手術(shù)取消事件的發(fā)生[33]。

國內(nèi)開展降低日間手術(shù)取消的干預(yù)現(xiàn)狀有以下特點：(1)干預(yù)的形式多按疾病、手術(shù)術(shù)種分類制作紙質(zhì)版的健康教育小冊子，主要包括各項檢查麻醉評估、預(yù)約入院繳費(fèi)、術(shù)前注意事項；(2)干預(yù)地點較單一，多為麻醉門診中心、日間手術(shù)預(yù)約中心，并且由于門診預(yù)約的患者較多，故在以上的干預(yù)地點麻醉醫(yī)生、預(yù)約護(hù)士更關(guān)注的是確認(rèn)患者是否符合日間手術(shù)的手術(shù)要求和完成入院預(yù)約繳費(fèi)，對患者的需求、疑問、健康教育等缺乏關(guān)注，患者大部分的術(shù)前準(zhǔn)備都在院外、家中完成，而醫(yī)務(wù)人員較少干預(yù)；(3)干預(yù)時間少，多數(shù)僅在術(shù)前一天由病房管床護(hù)士在白天工作時間進(jìn)行干預(yù)；(4)實施對象較單一，多數(shù)僅為病房護(hù)士；(5)干預(yù)工具缺乏靈活性，大多數(shù)為分發(fā)給患者及家屬一份手術(shù)提醒清單進(jìn)行書面的健康教育，缺乏患者與醫(yī)務(wù)人員信息溝通的互動性，難以保證患者執(zhí)行干預(yù)內(nèi)容的依從性、質(zhì)量；(6)干預(yù)關(guān)注的內(nèi)容缺乏個體化，多為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的身體、營養(yǎng)、物質(zhì)上的準(zhǔn)備，同時對患者的心理關(guān)注也較少。國內(nèi)的研究主要包含了醫(yī)院管理層面、疾病、患者3個層面，但研究質(zhì)量、數(shù)量、內(nèi)容均較單一，需要進(jìn)一步開展此方面的研究。

國外日間手術(shù)開展時間較早，研究成果則更加豐富，降低日間手術(shù)取消率的主要干預(yù)措施類型包括：術(shù)前家庭訪視、電話提醒及評估、院內(nèi)及院外的麻醉評估診所、短信提醒、以家庭為單位的健康教育等。Wang等[7]研究結(jié)果顯示由護(hù)士主導(dǎo)的家庭訪視與電話訪視兩種干預(yù)方式對普外、泌尿、骨科患兒日間手術(shù)取消率的影響無統(tǒng)計學(xué)差異，但家庭訪視可以提高患兒家屬的就醫(yī)滿意度，電話訪視則更方便、可行性更高。Haufler等[14]對在北卡羅來納大學(xué)醫(yī)療保健手術(shù)中心行日間手術(shù)的患者于術(shù)前3 d采用電話訪視后，降低了50%左右的手術(shù)取消率。這提示電話訪視可在一定程度上降低日間手術(shù)取消率。

術(shù)前麻醉評估是降低日間手術(shù)取消率的主要干預(yù)形式，按評估人員劃分為護(hù)士主導(dǎo)的、護(hù)士聯(lián)合麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生開展的術(shù)前評估；按評估的形式分為面對面評估、發(fā)放問卷、電話、網(wǎng)絡(luò)、APP的評估。Hariharan等[19]研究顯示，患者術(shù)前評估診所參與訪視可降低日間手術(shù)取消率，而且術(shù)前評估診所與傳統(tǒng)的麻醉評估在安全性、可靠性方面并無統(tǒng)計學(xué)差異[34]。這表明將承載干預(yù)措施的載體進(jìn)行整合可能是以后的發(fā)展趨勢，例如將電話隨訪、移動醫(yī)療平臺、APP軟件等進(jìn)行整合，研制出一系列量化、可視化、高互動性、患者參與度高等特點的干預(yù)方法。Boudreau 等[35]在術(shù)前對患者進(jìn)行了在家庭生活中如何預(yù)防感染的健康教育，結(jié)果表明其可使日間手術(shù)取消率從6%降低到3.6%。Patel等[36]研究表明，由不同層級的護(hù)士、麻醉醫(yī)生主導(dǎo)的四步評估法，使日間手術(shù)取消率降低。

國外關(guān)于降低日間手術(shù)取消率的干預(yù)措施有以下特點：(1)干預(yù)措施多元化，包括患者家庭、麻醉診所、虛擬電話、網(wǎng)絡(luò)干預(yù)平臺等；(2)干預(yù)頻次多、時間長，每個時間段有各自側(cè)重的干預(yù)內(nèi)容，如電話干預(yù)時間主要分布在術(shù)前1～6月內(nèi)，此階段主要幫助患者控制慢性疾病，做好皮膚、口腔、營養(yǎng)準(zhǔn)備，以及戒煙戒酒等健康教育指導(dǎo)。術(shù)前3～7 d，此階段主要通過電話詢問患者詳細(xì)的病史，并做健康教育。術(shù)前1 d，此階段主要確認(rèn)患者是否接受手術(shù)，提醒患者攜帶手術(shù)相關(guān)物品、材料。手術(shù)當(dāng)天最后確認(rèn)，并幫助患者做好手術(shù)準(zhǔn)備。同時，針對兒童患者，考慮到患兒家長需要工作，醫(yī)務(wù)人員會根據(jù)具體情況在白天和夜間合理安排電話訪視，盡量提高電話訪視率；(3)干預(yù)實施者有層次梯隊，包括臨床護(hù)理專家、高級實踐護(hù)士、注冊護(hù)士、日間手術(shù)安排管理者、手術(shù)室護(hù)士、日間病房護(hù)士、麻醉醫(yī)生、麻醉護(hù)士等，且各領(lǐng)域的護(hù)理人力資源是分層級合理利用的，如高級實踐護(hù)士致力于干預(yù)措施方案的制定、培訓(xùn)注冊護(hù)士，注冊護(hù)士具體執(zhí)行電話方式的健康教育指導(dǎo)內(nèi)容，?？谱o(hù)士參與并進(jìn)行質(zhì)量檢測；(4)所用的干預(yù)手冊更多樣化，基于不同年齡患者群、不同目的、不同時間段有專門制定好的手冊[37-38]；(5)干預(yù)關(guān)注的內(nèi)容更具個性化[39-40]。

對比國外與國內(nèi)的干預(yù)措施可以發(fā)現(xiàn)：國外不同層級的護(hù)理人員在術(shù)前干預(yù)中承擔(dān)著更多樣化的角色，同時更加具有人文關(guān)懷色彩，其在制定干預(yù)措施時是以患者為中心，而不是疾病治療為中心。日間手術(shù)作為擇期手術(shù)的一種類型，其旨在促進(jìn)醫(yī)療資源高效利用，但日間手術(shù)患者的病情較住院、急診手術(shù)輕，因此對患者非疾病的因素引起的日間手術(shù)取消應(yīng)該是我們今后關(guān)注的重點，制定完善的術(shù)前干預(yù)措施使手術(shù)對患者生活、工作、心理的影響降到最低，以此來降低日間手術(shù)取消率。

6 展 望

隨著日間手術(shù)在我國的不斷發(fā)展，患者在預(yù)約手術(shù)后，由于各種原因?qū)е碌氖中g(shù)取消的問題日益凸顯。術(shù)前干預(yù)是減少患者日間手術(shù)取消的重要措施，國外在該方面的研究取得一定進(jìn)展，但國內(nèi)在此領(lǐng)域的研究尚處于初步探索階段。鑒于以上關(guān)于國內(nèi)外開展的減少日間手術(shù)取消干預(yù)措施的特點和相關(guān)研究，對我國開展此類研究提出以下建議：(1)首先在日間手術(shù)取消率高發(fā)的病種實施干預(yù)措施，包括干預(yù)前制定方案、培訓(xùn)相關(guān)人員、分層級使用醫(yī)務(wù)人員、充分發(fā)揮護(hù)理人員在術(shù)前干預(yù)中的作用，盡量做到術(shù)前干預(yù)個體化，同時合理結(jié)合多種干預(yù)載體增加干預(yù)地點、時間、頻次等；(2)開拓新的研究點，例如簡化、取消不必要的術(shù)前檢查。研究表明，對于一些低風(fēng)險手術(shù)的患者不進(jìn)行常規(guī)的檢查，患者的安全以及術(shù)后并發(fā)癥、住院時間與接受檢查的患者相比并沒有統(tǒng)計學(xué)差異[41]；(3)重視患者的人口學(xué)的特征，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開發(fā)交互式手術(shù)預(yù)約平臺，制定個性化干預(yù)措施，使患者在手術(shù)預(yù)約等待手術(shù)的過程中發(fā)揮主動性和參與性，有效避免日間手術(shù)取消事件的發(fā)生。