角膜屈光手術(shù)與青光眼診療的相關(guān)性研究

曹 婷，胡海堅(jiān)，張 旭,

0引言

近年來(lái)近視在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。鑒于角膜屈光矯正手術(shù)的流行，以及接受過(guò)屈光手術(shù)患者的老齡化，人們?cè)絹?lái)越需要重視這類手術(shù)患者的監(jiān)測(cè)和管理，特別是與青光眼有關(guān)患者的觀察和診療。角膜屈光手術(shù)根據(jù)術(shù)式的不同，分為有瓣和無(wú)瓣兩類；根據(jù)激光光源的不同分為PRK、LASIK、SMILE等幾種，但其本質(zhì)均是通過(guò)改變角膜結(jié)構(gòu)來(lái)矯正屈光不正。屈光不正本身造成的眼部改變會(huì)影響青光眼的診斷，加之術(shù)后角膜生物力學(xué)特性的改變，也將影響眼壓真實(shí)值的測(cè)量，目前認(rèn)為高眼壓仍是青光眼進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素[1]，角膜屈光手術(shù)無(wú)疑會(huì)對(duì)日后青光眼的診療造成影響。青光眼是以進(jìn)行性視神經(jīng)損害和視野丟失為特征的視神經(jīng)損傷性疾病[2]，及早發(fā)現(xiàn)青光眼患者和準(zhǔn)確評(píng)估病情進(jìn)展對(duì)日后的診治具有重要意義。本文將以角膜屈光手術(shù)的術(shù)前術(shù)后診療流程為視角，對(duì)其要點(diǎn)做一綜述。

1術(shù)前評(píng)估

角膜屈光手術(shù)前的詳盡檢查對(duì)術(shù)前篩查、確保術(shù)中安全以及術(shù)后復(fù)查起決定性作用。對(duì)于每例準(zhǔn)備接受屈光手術(shù)的患者，都應(yīng)在術(shù)前對(duì)其進(jìn)行青光眼排查，客觀準(zhǔn)確地做出術(shù)前質(zhì)量評(píng)估并選擇合適的手術(shù)方式?，F(xiàn)階段我國(guó)角膜屈光手術(shù)前以角膜地形圖、屈光度數(shù)及隨機(jī)眼壓值等作為主要檢查項(xiàng)目，為了全面評(píng)估及降低日后診治難度，臨床中應(yīng)綜合考慮以下因素。

1.1家族史家族史是青光眼的重要發(fā)病因素之一，Wang等[3]研究發(fā)現(xiàn)具有POAG家族史的人群，青光眼發(fā)病率較正常人高5～10倍。但初診過(guò)程中有過(guò)半的青光眼患者未被確診[4]，因此臨床中不應(yīng)根據(jù)患者自述家族史陰性而放松警惕，在隨訪過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)可疑項(xiàng)目應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)的相關(guān)檢查并制定定期隨診的應(yīng)對(duì)方案。

1.2既往眼病史

1.2.1青光眼在我國(guó)臨床診治中，青光眼是屈光手術(shù)的禁忌證之一，但對(duì)于屈光手術(shù)意愿強(qiáng)烈的青光眼患者，眼視光醫(yī)師也在不斷為其尋求有效治療方法。Bashford等[5]提出LASIK術(shù)中存在的角膜瓣可能造成一過(guò)性的IOP升高從而導(dǎo)致視神經(jīng)損傷，可以考慮為疑似青光眼患者實(shí)行無(wú)瓣手術(shù)，如PRK。

1.2.2高度近視近視尤其是高度近視被認(rèn)為是獨(dú)立于眼壓之外的青光眼危險(xiǎn)因素[6-8]。高度近視合并開(kāi)角型青光眼時(shí)，其視野的特異性和敏感性往往降低，不具有開(kāi)角型青光眼的特有改變，由于高度近視矯正眼鏡片使物像縮小，視野檢查時(shí)可能出現(xiàn)偽暗點(diǎn)。高度近視與青光眼的發(fā)生可能存在關(guān)聯(lián)，Jonas等[9]認(rèn)為高度近視眼的篩板變薄，減少了眼內(nèi)空間與腦脊液間隙之間的距離，眼球?qū)ρ蹓旱淖兓兊酶用舾?，因而更容易發(fā)生青光眼。由于高度近視患者眼底發(fā)生的一系列病理改變，如視盤斜入、視杯淺、豹紋狀眼底、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮等，在高度近視眼中診斷眼底是否有盤沿丟失，神經(jīng)纖維層的缺損以及相對(duì)應(yīng)的青光眼性視野損害十分困難。對(duì)進(jìn)行性近視患者要定期隨診，同時(shí)要進(jìn)行眼底、眼壓及視野動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)眼壓的測(cè)量要排除鞏膜硬度的影響，這樣才能盡可能避免高度近視合并青光眼患者的診療延誤。屈光術(shù)后出現(xiàn)視力下降及眩光現(xiàn)象者，不能單純以屈光回退及光學(xué)區(qū)過(guò)小來(lái)解釋，要仔細(xì)排查，考慮到并發(fā)開(kāi)角型青光眼的可能。高度近視在亞洲人群的發(fā)病率高[10]，在基數(shù)大、病情隱匿并且患病后治療難度大的情況下，接受屈光手術(shù)的高度近視患者仍為POAG的高危人群，需特別提醒此類患者重視后續(xù)的隨訪與終生檢查。

1.3眼壓及24h眼壓病理性高眼壓是青光眼性視神經(jīng)損害的主要危險(xiǎn)因素。角膜屈光手術(shù)改變了角膜厚度及曲率，影響術(shù)后眼壓的測(cè)量。因此，近視患者角膜屈光手術(shù)前正確評(píng)估角膜厚度和眼內(nèi)壓的關(guān)系非常重要。除孤立的眼壓峰值外，有觀點(diǎn)認(rèn)為晝夜眼壓波動(dòng)值也是青光眼疾病進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素，疑似青光眼患者的眼壓波動(dòng)多大于正常眼。有多項(xiàng)研究顯示POAG及正常對(duì)照組的眼壓峰值大多出現(xiàn)在非門診時(shí)間[11-12]。因此有必要將24h晝夜眼壓監(jiān)測(cè)作為屈光手術(shù)前的檢查常規(guī)，以確定眼壓的基線值，提高異常眼壓的診出率，確保手術(shù)的安全性。

1.4眼底視神經(jīng)改變

1.4.1垂直杯盤比視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer, RNFL)損害程度、盤沿丟失及其相對(duì)應(yīng)的視野缺損的分析評(píng)估是青光眼診斷要點(diǎn)，早期盤沿組織丟失常發(fā)生在視乳頭的上下極。Tham等[13]根據(jù)垂直杯盤比的遺傳風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)高低將人群分為兩組，風(fēng)險(xiǎn)較高組人群的青光眼患病率增加了2倍。但不應(yīng)僅僅依賴客觀檢查結(jié)果或單純視乳頭凹陷的表現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合視乳頭的其他改變綜合分析，比如視網(wǎng)膜血管直徑等[14]。

1.4.2 RNFL厚度眼球軸向長(zhǎng)度和屈光不正狀態(tài)會(huì)影響RNFL厚度及其分布，即眼軸的增長(zhǎng)或近視度數(shù)的升高會(huì)使RNFL厚度降低，高度近視人群的RNFL厚度明顯低于中低度近視[15-16]。近視眼尤其是高度近視眼的特性，如眼底檢查困難、視乳頭旋轉(zhuǎn)變形、邊界模糊、色澤對(duì)比不明顯、視杯較淺、缺乏層次感，屈光間質(zhì)混濁及視網(wǎng)膜色素上皮變薄，使得共焦激光掃描儀、偏振激光檢測(cè)儀、光學(xué)相干斷層成像術(shù)等對(duì)RNFL的判讀失誤[17]。

光學(xué)相干斷層成像術(shù)、共焦激光掃描儀和偏振激光掃描儀等眼底檢查技術(shù)儀器的優(yōu)點(diǎn)是可以定量檢查、數(shù)據(jù)客觀[18-19]，但由于設(shè)備數(shù)據(jù)庫(kù)中不包括基于近視眼的數(shù)據(jù)，它們對(duì)于篩查屈光手術(shù)前的早期青光眼患者并不優(yōu)于眼底照相。僅憑客觀參數(shù)分析是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，此時(shí)需要眼視光醫(yī)師提高警惕，抓住診斷要點(diǎn)，對(duì)暫時(shí)難以確診的可疑患者，堅(jiān)持追蹤觀察，一旦發(fā)現(xiàn)眼底結(jié)構(gòu)和功能有青光眼性的惡化，即能確診。同時(shí)囑咐患者將術(shù)前的資料永久保存，以備在日后青光眼的診斷中提供直觀對(duì)比。

2術(shù)中評(píng)估

近年時(shí)有報(bào)道LASIK術(shù)后對(duì)比敏感度下降、視神經(jīng)病變、缺血性視神經(jīng)病變等病例，這可能與術(shù)中負(fù)壓吸引導(dǎo)致眼壓升高(可達(dá)90mmHg)而造成的局部缺血有關(guān)[20-23]。但也有學(xué)者指出盡管LASIK術(shù)中存在一過(guò)性的IOP升高，增加了視神經(jīng)損害的風(fēng)險(xiǎn)，但暫時(shí)不會(huì)影響眼球的功能和結(jié)構(gòu)[23]。Toth等[24]在角膜屈光手術(shù)后立即使用帶有角膜補(bǔ)償器的偏振激光掃描儀檢查，發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)纖維層與術(shù)前并無(wú)太大變化，說(shuō)明LASIK術(shù)后RNFL數(shù)值降低可能是因?yàn)榻悄じ淖円鸬碾p折射導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果有一定誤差，而非損害了視神經(jīng)。盡管如此，屈光手術(shù)中要求術(shù)者時(shí)刻觀察負(fù)壓吸引所導(dǎo)致的急劇的眼壓升高，避免負(fù)壓吸引對(duì)視神經(jīng)的影響。

3術(shù)后評(píng)估

由于臨床上容易漏診角膜屈光手術(shù)后的青光眼患者，所以應(yīng)對(duì)此類患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。角膜屈光手術(shù)作為“摘鏡”手術(shù)，術(shù)后角膜厚度、曲率及其生物力學(xué)性能都發(fā)生了改變，導(dǎo)致眼壓測(cè)量值不準(zhǔn)確等問(wèn)題，所以在診斷時(shí)應(yīng)特別注意。

3.1中央角膜厚度降低眼壓并控制其波動(dòng)被認(rèn)為是限制青光眼進(jìn)展最重要的因素，準(zhǔn)確測(cè)量眼壓的重要性不言而喻。已有研究表明PRK、LASIK、SMILE術(shù)后眼壓明顯降低，這并不是因?yàn)榛颊哐蹆?nèi)壓下降，而是因?yàn)闇y(cè)量的眼壓值受眼內(nèi)壓以及眼球壁的硬度和表面狀態(tài)所影響[25-26]。術(shù)后眼壓的測(cè)量值取決于術(shù)前眼壓、術(shù)中角膜的切削厚度、術(shù)后角膜曲率的變化和角膜瓣的不穩(wěn)定性，術(shù)前眼壓越高，角膜被切削的越厚，術(shù)后眼壓降低的就越多[23]。

當(dāng)角膜屈光手術(shù)后的患者角膜厚度偏離520μm時(shí)，現(xiàn)階段眼壓測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)——Goldmann眼壓計(jì)(goldmann applanation tonometer, GAT)的測(cè)量值較實(shí)際眼壓值低[26]。Saenz-Frances等[27]研究顯示GAT測(cè)量的白種人眼壓值和角膜周邊部的厚度也有一定關(guān)系，而不只是與中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)有關(guān)。此數(shù)據(jù)是否適用于中國(guó)人仍需進(jìn)一步研究。非接觸式眼壓計(jì)(noncontact tonometer, NCT)較GAT更依賴于CCT[28]，這顯然不適用于測(cè)量角膜屈光術(shù)后人群的眼壓。非接觸性眼反應(yīng)分析儀(ocular response analyzer, ORA)本質(zhì)是一種改良的NCT，但測(cè)量眼壓時(shí)ORA會(huì)通過(guò)噴射空氣來(lái)估計(jì)角膜滯后和角膜阻力因子，通過(guò)補(bǔ)償角膜生物力學(xué)從而提供更準(zhǔn)確的眼壓值[29]。Shen等[30]研究顯示ORA在SMILE術(shù)后早期的眼壓測(cè)量比GAT與NCT更加準(zhǔn)確。

無(wú)論是LASIK還是PRK術(shù)后，術(shù)后動(dòng)態(tài)輪廓眼壓計(jì)(dynamic contour tonometry, DCT)和Tonopen眼壓計(jì)測(cè)量誤差都比GAT更小。因?yàn)镈CT基于角膜輪廓測(cè)量，基本不受CCT影響；Tonopen眼壓計(jì)可在靠近角膜緣的區(qū)域測(cè)量眼壓，此區(qū)域內(nèi)角膜的消融厚度和角膜曲率改變都更小一些。這兩種眼壓測(cè)量結(jié)果受角膜生物力學(xué)的性能影響小，更能代表屈光術(shù)后的眼內(nèi)壓。

至于角膜屈光術(shù)后的準(zhǔn)確眼壓，目前學(xué)術(shù)界尚沒(méi)有一種精確的術(shù)后實(shí)際眼壓水平的算式能夠使大家普遍接受，為此有必要做進(jìn)一步的研究。

3.2角膜生物力學(xué)性能角膜生物力學(xué)性能主要包括角膜滯后量(corneal hysteresis, CH)和角膜抵抗系數(shù)(corneal resistance factor, CRF)。多篇文獻(xiàn)表示，結(jié)合角膜生物力學(xué)性能數(shù)值能更好的反應(yīng)IOP真實(shí)值[27, 31-32]。Salvetat等[33]使用Corvis ST測(cè)量了POAG患者的角膜生物力學(xué)參數(shù)并與正常角膜比較，發(fā)現(xiàn) POAG 患者的角膜更不易形變，這可能與POAG患者眼壓較高有關(guān)。

PRK、LASIK、SMILE等角膜屈光術(shù)后患者以及青光眼患者的角膜生物力學(xué)性能都明顯低于正常角膜，這可歸因于角膜變薄和角膜瓣的形成導(dǎo)致其抵抗力的下降，角膜屈光術(shù)后殘留的角膜基質(zhì)越薄，患者CH和CRF越小[34]。同樣，Shin等[26]對(duì)患者術(shù)前的眼球參數(shù)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示術(shù)前CH和CRF對(duì)ORA測(cè)量出來(lái)的眼壓及其變化量的預(yù)測(cè)有指導(dǎo)意義。無(wú)論對(duì)于青光眼的診斷、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)或是治療有效性，生物力學(xué)性能比CCT都更有價(jià)值。不足的是臨床上ORA和Corvis ST在青光眼患者管理中并不常見(jiàn)。這對(duì)我們又有了新的提示，在屈光手術(shù)前后都應(yīng)該結(jié)合角膜力學(xué)生物參數(shù)來(lái)對(duì)患者的眼壓做更加精確的評(píng)估，但目前尚沒(méi)有足夠的證據(jù)證明CH可以代替CCT在青光眼患者管理中的位置。

3.3角膜層間積液綜合征層間積液綜合征(interface fluid syndrome, IFS)是一種罕見(jiàn)但可致視力嚴(yán)重下降的疾病，LASIK術(shù)后角膜瓣和基質(zhì)床連接疏松，導(dǎo)致房水進(jìn)入角膜基質(zhì)之后形成的層間積液。使用GAT測(cè)量IFS患者眼壓時(shí)，由于角膜層間積液會(huì)存在“緩沖”作用，使得眼壓測(cè)量值偏低，易導(dǎo)致誤診或漏診[35]。臨床上已報(bào)道過(guò)相關(guān)病例，如LASIK術(shù)后發(fā)生IFS伴隨眼壓升高，治療期間因使用GAT測(cè)量而低估了其高眼壓，患者發(fā)生了繼發(fā)性缺血性視神經(jīng)病變[22]，以及LASIK術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用類固醇滴眼后出現(xiàn)的IFS[36]。Nagy等[37]研究發(fā)現(xiàn)，IFS停用局部類固醇改用抗青光眼藥物后，視力明顯改善。因此需要注意此類病征，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)準(zhǔn)確分析進(jìn)行治療，預(yù)后一般良好。

3.4激素高敏感者角膜屈光術(shù)后為了防止屈光回退以及角膜基質(zhì)炎癥水腫等并發(fā)癥, 長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致高眼壓的發(fā)生, 甚至可能導(dǎo)致繼發(fā)的糖皮質(zhì)激素性青光眼(steroid-induced glaucoma, SIG)。POAG患者、POAG一級(jí)親屬、青光眼疑似患者、高度近視以及高齡人群被認(rèn)為是SIG的危險(xiǎn)因素[38]。升高的眼壓可以引起一系列的角膜病變，例如高眼壓誘導(dǎo)的角膜基質(zhì)炎和IFS等[36,39]。如有對(duì)激素敏感的患者的眼壓升高，臨床上應(yīng)對(duì)此類患者進(jìn)行更為嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，術(shù)后及時(shí)復(fù)查、定期隨訪，注意角膜瓣層間積液可能掩蓋高眼壓，在早期進(jìn)行處理以防止永久性視力損失?？傊?，針對(duì)角膜屈光術(shù)后青光眼患者，我們應(yīng)該特別注意術(shù)前術(shù)后的基線眼壓、視野以及視盤參數(shù)的對(duì)比，以得出診斷結(jié)果，避免漏診。

4總結(jié)

綜上所述，計(jì)劃接受角膜屈光手術(shù)人群的術(shù)前評(píng)估應(yīng)從家族史、眼壓測(cè)量(在某些情況下甚至進(jìn)行24h眼壓測(cè)量)、視野檢查、視神經(jīng)和乳頭周圍神經(jīng)纖維層成像等方面著手。年齡是青光眼很強(qiáng)的一個(gè)危險(xiǎn)因素，隨著時(shí)間的推移，所有的年輕屈光不正患者都是潛在的青光眼患者。因此，應(yīng)對(duì)每例患者進(jìn)行術(shù)前青光眼風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于疑似青光眼患者，告知其危險(xiǎn)因素與日后定期檢查的必要性。在術(shù)中需要注意急劇升高的眼壓對(duì)于視神經(jīng)的威脅，盡量縮短負(fù)壓吸引時(shí)間，有助于快速恢復(fù)眼部血供。正確測(cè)量術(shù)后眼壓是眼科醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)，目前尚沒(méi)有一種通過(guò)角膜厚度來(lái)校正臨床上常用的非接觸眼壓計(jì)眼壓或Goldmann眼壓測(cè)量值的方法，在此建議采用結(jié)合角膜力學(xué)生物參數(shù)對(duì)術(shù)后患者眼壓進(jìn)行準(zhǔn)確分析。也可把術(shù)前與術(shù)后眼壓測(cè)量值的差值作為角膜屈光手術(shù)后患者眼壓的校正值，來(lái)評(píng)估患者術(shù)后眼壓的變化，重視眼底視神經(jīng)、RNFL、視野等的綜合評(píng)估，避免漏診誤診從而造成不可逆的視神經(jīng)損傷。術(shù)后應(yīng)避免大量、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，以免引起激素性眼壓升高導(dǎo)致的視神經(jīng)損傷或壓力誘導(dǎo)的層間角膜基質(zhì)炎(pressure-induced interlamellar stromal keratitis，PISK)。對(duì)于每例需要進(jìn)行屈光手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)做好青光眼隨訪并進(jìn)行建檔。綜合考慮屈光不正患者對(duì)良好視覺(jué)的需求以及高發(fā)的青光眼患病率，如何對(duì)這類患者進(jìn)行青光眼的篩查與后續(xù)診治仍是亟待商榷的問(wèn)題，眼視光醫(yī)師為此應(yīng)與青光眼醫(yī)師達(dá)成共識(shí)，制定相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)。