溫通發(fā)散、寒溫并用治療銀屑病

葛孝培，宋 瑋

（成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

銀屑病屬中醫(yī)“白疕”“干癬”“松皮癬”范疇，其病因復雜，醫(yī)家對其論治尚未統(tǒng)一，多從血分論治，如趙炳南、朱仁康的“血熱論”［1-2］，顧伯華的“血虛論”［3］，秦萬章的“血瘀論”［4］，楊嘉鑫的“血燥論”［5］，陳明嶺的“血分蘊毒證”［6］等。銀屑病證候復雜多變，病程日久往往寒熱錯雜，虛實夾雜，頑固難愈。筆者從溫通發(fā)散、寒溫并用入手進行辨證論治，現將體會總結如下。

1 溫通發(fā)散，重在調和“體”“用”關系

素體陽虛，或中老年機體陽氣虛弱，又值冬季外寒侵襲，寒性收引，毛竅腠理閉塞，形成一種內有陽虛、表有寒束的情況，陽氣不足經脈運行不暢成瘀，外寒郁久化熱，肌膚瘀熱相合；其次，病程日久，正氣不旺，營衛(wèi)氣血周流不暢而成瘀，久病未愈，情志抑郁，郁久化熱化火，導致陽虛與瘀熱并存，往往形成陽虛外寒證而發(fā)病。

陽虛外寒證銀屑病患者皮損色淡紅或暗紅，平素畏寒無汗，精神萎靡嗜睡，倦怠無力，舌淡胖，苔白，脈沉弱或緩。銀屑病患者陽虛寒閉，少陰陽衰，陰寒內盛，寒邪郁久，邪無出路，治以溫通發(fā)散。方選麻黃附子細辛湯，溫陽以消陰翳，散寒給邪以出路；附子溫里振奮陽氣，麻黃解表給邪以出路，細辛既助附子鼓動腎氣，又助麻黃散寒。陽虛宜溫通，以發(fā)揮運行經脈氣血之效；外寒宜發(fā)散，以達到通達陽氣之用。

銀屑病辨治既要溫養(yǎng)陽氣，又要通達發(fā)越，使陽氣通達而不耗散，充分協調“體”與“用”的關系?！端貑枴に臍庹{神大論》言:“所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根?！弊匀唤绲拇合年枤庠谕?，發(fā)揮其用，秋冬收藏于內，顧護陽氣之體。沒有溫養(yǎng)陽氣之體，則無通達發(fā)散之用；沒有通達陽氣之用，則溫養(yǎng)于體內的為糟粕而非精華。陽氣之體需顧護，陽氣之用求通達。

2 寒溫并用，重在和解郁結

秋冬季節(jié)感受寒涼之邪氣，因天氣寒冷而過食辛辣、炙煿使?jié)駸峄鹦坝舳?，造成氣血壅滯，體內瘀熱更難消除，或過用火爐、電熱毯等使人處于溫熱干燥的環(huán)境中，內熱不得宣泄，發(fā)于肌膚而為紅斑、鱗屑；其次，患者體內早伏有火毒之邪，或病情長久不愈而心情抑郁，郁久化熱，內藏伏火，造成熱結不解，若過服寒涼之劑則加劇熱郁，里熱郁結，浮越于外，可發(fā)病。

外寒內熱證銀屑病患者皮損色鮮紅，多見于軀干及四肢伸側，腹瀉，口苦，胃脘痞硬，腹部脹氣，舌紅，脈緊或脈無虛象。體內的津液、血均屬陰，受寒則陽氣不用無法溫通而寒郁化熱，受熱則陽熱過亢煎灼陰液而熱郁，外寒內熱，寒熱錯雜，治以寒溫并用，和解郁結。方選甘草瀉心湯。方中重用甘草，《神農本草經》謂甘草“主五臟六腑寒熱邪氣……堅筋骨，長肌肉，倍力”“金瘡”“解毒”。黃連、黃芩苦寒清熱；干姜、半夏味辛散寒，使熱得以清，寒得以溫，寒溫并用，和樞機，解郁結，白疕則愈。

銀屑病內熱外寒，病機實質為“郁”。久病或過服苦寒之劑，致使脾失健運，無力運化而生濕，寒涼滋膩，使?jié)裼龊凉换?，甚則成冰伏之勢，里熱為濕所遏而不得透散宣發(fā)，氣機郁滯，加之久病不愈，情志抑郁，郁而愈熾。寒者氣不運，寒而氣血凝滯不通，氣不運即“郁”；熱者氣亦壅，熱而結滯壅塞使氣不通暢，所謂熱甚則腠理密閉而郁結也。

3 病案舉隅

患者，女，34 歲，2017 年11 月19 日初診。主訴:全身反復泛發(fā)暗紅色紅斑鱗屑5+年。患銀屑病5 年多，冬重夏輕，多方治療效果欠佳。現頭皮、軀干、四肢均覆蓋大片暗紅色斑塊及厚層鱗屑，干燥而瘙癢，有少許新發(fā)點滴狀及小片狀皮疹。患者形體略偏胖，訴平素不易汗出，若汗出暢快則皮疹有好轉，怕吹空調，疲倦甚，欲寐。四逆，舌體胖大，舌邊齒印，質淡暗，苔白而潤，脈沉細。診斷:尋常型銀屑病。辨證:陽虛外寒證。治法:溫陽散寒，開通玄府，予麻黃附子細辛湯合真武湯加減治療。處方:熟附子20 g，麻黃10 g，細辛3 g，茯苓30 g，麩炒白術20 g，赤芍10 g，生姜20 g。10 劑，水煎服，2 日1 劑，每日3 次，飯后半小時溫服。12 月1 日二診:藥后皮疹顏色明顯變淡，鱗屑減少。精神明顯好轉，身體沉重感減輕，口稍干。前方已中的，附子減為10 g，麻黃減為5 g，加生薏苡仁30 g、蘇葉15 g，再服14 劑。12 月15日三診:軀干皮疹基本消退，精神振奮，四逆轉溫。以前方調整，加當歸10 g、川芎15 g、丹參30 g。再服5 劑，皮疹全部消退，遺留色素沉著。隨訪至今，未見復發(fā)。

按：本案患者數年不愈，已成頑疾，患者疲倦欲寐、怕冷、無汗、四逆、脈沉細，雖新發(fā)紅斑、鱗屑，屬銀屑病進展期，但不可就此辨為血熱證。此皆因少陰陽衰，陰寒內盛，寒邪郁久，邪無出路，故予麻黃附子細辛湯振奮頹衰，溫陽散寒透表，給邪以出路。又其身體沉重，舌體胖大伴齒印，苔白而潤，皆里飲內盛，故合用真武湯。患者陽虛衛(wèi)外不固，寒濕之邪侵襲，郁于肌表，不得宣泄，故發(fā)為紅斑、鱗屑。平素不易出汗而瘙癢，汗出暢快則皮疹好轉，此提示水濕蘊阻肌膚，玄府閉塞之病機存在，故予重用麻黃因勢利導，開玄府，發(fā)越肌表之寒濕。藥后皮疹改善，口稍干，再加生薏苡仁之微寒，酌以清熱利濕，并能治“肌膚甲錯”；加用蘇葉，取其冬季溫透之義。三診方加入當歸、川芎、丹參之類補陰血之藥，使之不直補陰，而“陽中求陰”，達到陽生陰長，陰陽平衡之妙。