“腎病三法”與糖皮質(zhì)激素

張 良 尹在田 尹亞東 劉書紅

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)[1]是指由多種致病原因所導(dǎo)致的腎小球基底膜通透性增高，蛋白漏出較多且不能充分重吸收而大量丟失，從而出現(xiàn)血液低蛋白、高度水腫、血膽固醇增高等一系列癥狀表現(xiàn)的臨床綜合征。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)[2]對類似于腎病綜合征這樣水氣腫脹疾病的認識、論述很多?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“水”，《金匱要略》歸納為“水氣病”，《丹溪心法·水腫》則把水腫二分為陰水、陽水。認為外邪、飲食、勞倦導(dǎo)致肺的通調(diào)功能、脾的傳輸運化、腎的開闔功能以及膀胱的氣化功能受損不利，水液潴留泛濫而導(dǎo)致水腫。這些中醫(yī)學(xué)對于水腫(腎病綜合征)發(fā)生的病理認識，相對西醫(yī)而言是比較模糊的。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對腎病的認識和“腎病三法”

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)沒有腎病綜合征這樣的病名，從腎病綜合征的初起表現(xiàn)看，類似于中醫(yī)學(xué)的“風水證”。而隨著病程的演進，根據(jù)其表現(xiàn)歸類于“水腫” 則更為合適?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》以及《金匱要略》對水腫這一類疾病已經(jīng)有了比較詳盡的分類和認識。中醫(yī)學(xué)理論認為，肺有宣發(fā)肅降功能，若霧露之溉，為水之上源。脾的運化功能而治水如樞。腎主氣化，決水如瀆，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。三藏(三焦)功能和水濕之患，確實存在很重要的關(guān)系。朱丹溪二分水腫為陽水、陰水，使水腫的臨床辨治更容易掌握。張景岳也認為，水腫的治療應(yīng)該從肺(宣肅)、脾(運化)、腎(氣化)三藏著手。這種認識是正統(tǒng)地源于中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的治療思路。目前絕大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)家也是循著這個方法治療腎病綜合征，但從臨床實際看，療效有待提高，而且辨證處方繁復(fù)，不易掌握。

我們根據(jù)家學(xué)淵源相傳的水腫治療經(jīng)驗[3]，充分學(xué)習(xí)領(lǐng)會中醫(yī)先賢以及傳統(tǒng)經(jīng)典治療水腫的不同理論認識，本著“中學(xué)為體、西學(xué)為用”的原則，融匯了西醫(yī)學(xué)的病理研究成果[4]，經(jīng)過長期的臨床實驗、總結(jié)、提高，歸納出了腎病綜合征中西醫(yī)結(jié)合治療的“腎病三法”[5，6]：即清熱解毒、活血化瘀、培補腎精。在治療原發(fā)性腎病綜合征的過程中，此三法是貫穿始終的。但是，具體“三法”的側(cè)重亦需隨病情的變化、病程演進有所側(cè)重、有所調(diào)整。一般情況，腎病綜合征初期和已服用過糖皮質(zhì)激素的病例，需重點強調(diào)清熱解毒法的使用，在內(nèi)熱明顯消退、尿蛋白轉(zhuǎn)陰以后，特別是最后3個月的善后治療，培補腎精法則必須放在首位。而活血化瘀法亦需隨瘀血表現(xiàn)的輕重以及病程長短，靈活調(diào)整其組方權(quán)重。

我們在“腎病三法”指導(dǎo)下進行了課題《中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性腎病綜合征》[7]的研究，對純中藥治療腎病綜合征進行了深入探索，對“腎病三法”中醫(yī)藥治療下激素的快速減量探索總結(jié)了一些新方法。從科研查新的結(jié)果來看，是比較新穎而且有一定臨床價值的。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎病常規(guī)治療中的激素應(yīng)用

西醫(yī)學(xué)對腎病綜合征[1]的認識要更加細致入微。從病因來說可以分為原發(fā)性腎病綜合征，其中包括微小病變型腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、系膜增生性腎小球腎炎等多種；繼發(fā)性腎病綜合征包括紫癜性腎炎、紅斑狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病等類型。主要的病理變化是腎小球濾過膜的電荷屏障以及分子屏障作用受到損傷，蛋白質(zhì)大量漏出導(dǎo)致原尿中蛋白質(zhì)含量異常增多，遠遠超出了近曲小管的重吸收能力，最終形成含有大量蛋白質(zhì)的尿液排出體外，造成血液低蛋白最終導(dǎo)致水腫。

基于這種認識，西醫(yī)藥治療腎病綜合征的時候，除了利尿消腫的對癥治療外，主要通過抑制炎癥反應(yīng)和免疫來減少尿蛋白。常用藥物即糖皮質(zhì)激素。一般使用方法和原則如下[1]：①起始需足量：常用藥物為潑尼松1mg/kg·d，口服，一般使用8周，必要時延長至12周；②減藥宜緩慢：每2～3周減原用量的10%，劑量當減少至20 mg/d左右時，癥狀容易出現(xiàn)反復(fù)，減量應(yīng)更緩慢；③長期小量維持：最后階段用最小有效劑量10 mg/d，一般維持半年左右。服用方法可采用全日量頓服，維持用藥期間可以2日量隔日一次頓服。

臨床實踐上，為了方便服用和減量，激素的使用和用量的增減基本上是以5 mg/片為單位進行的。我們觀察在不使用中醫(yī)藥的情況下，激素除了減量至20 mg/d左右時癥狀容易出現(xiàn)反復(fù)外，出現(xiàn)感染后癥狀則隨時都會反復(fù)，都要恢復(fù)至起始用量待尿蛋白轉(zhuǎn)陰后再繼續(xù)減量。因此，用糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征的療程，一般都在1年以上。數(shù)年不能停藥的亦不罕見。而在中醫(yī)藥“腎病三法”治療之下，無論是不使用西藥的純中藥治療還是使用了西藥激素以后的治療效果以及療程長短和不良反應(yīng)的發(fā)生情況來看，中醫(yī)藥治療腎病都是有明顯優(yōu)勢的。

3 激素的毒副作用與中醫(yī)認識

絕大部分腎病綜合征患者，會出現(xiàn)舌紅、脈大等一系列內(nèi)熱表現(xiàn)，大量、長期使用糖皮質(zhì)激素以后這些表現(xiàn)會更明顯。另外，長期服用激素會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，也可能出現(xiàn)藥物性糖尿病甚至股骨頭壞死這樣的嚴重后果。這些不良作用姑且不論，腎病綜合征使用糖皮質(zhì)激素治療，存在一個事實上的悖論。腎病綜合征病人，最怕出現(xiàn)呼吸道或消化道的感染，因為一旦出現(xiàn)這樣的感染，尿蛋白就會加重或反復(fù)出現(xiàn)，甚至可能造成病人死亡的嚴重后果。西醫(yī)治療腎病綜合征首選糖皮質(zhì)激素，甚至可以這樣說，如果不使用激素，西醫(yī)其他能夠有效治療腎病的藥物幾乎沒有。糖皮質(zhì)激素是免疫抑制劑類藥物，大量、長期服用，患者必然出現(xiàn)機體免疫機能紊亂、低下，導(dǎo)致更容易出現(xiàn)呼吸道或消化道的感染。在不討論其它嚴重后果的情況下，感染一旦出現(xiàn)，尿蛋白就會反復(fù)出現(xiàn)或增加，糖皮質(zhì)激素相應(yīng)的就必須加量，療程就會延長。從臨床實踐看，純西醫(yī)藥方法治療腎病綜合征，主要是使用激素治療，某些類型的腎病初始階段療效可謂立竿見影。但是隨后的維持治療以及激素的減量過程，會在這個“不用激素無藥可用、用了必然有不良作用且反復(fù)加重”這個悖論的隱影里，療程被反復(fù)拉長，我們遇到過服用糖皮質(zhì)激素十幾年都不能停藥的病人。

腎病綜合征長期大量使用激素造成的毒副作用是顯而易見的。我們目前在治療的一位病人，持續(xù)使用激素3年治療腎病綜合征，造成了雙側(cè)股骨頭壞死，欲進行股骨頭置換手術(shù)時尿蛋白仍然++，被告知需要先治療腎病綜合征，激素停用之后才可以進行。另外一位病人大量應(yīng)用激素后尤其面部毛發(fā)增生明顯，發(fā)際線模糊，且面部滿步癤疹，部分紅色帶膿頭，病人洗臉都要強忍痛苦。本例病人在典型病例中詳細介紹。

在腎病綜合征的單純西醫(yī)藥治療上，這些毒副作用問題基本無解或很難解決。因為要治療就必須長期大量使用，但是如此就會產(chǎn)生一系列的不良作用，某些后果甚至比腎病綜合征本身還嚴重。而如果不使用糖皮質(zhì)激素，這類疾病的西醫(yī)治療又幾乎無藥可用。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腎病的資料文獻里，中醫(yī)藥似乎只能拮抗激素的不良作用、幫助激素減量，只能居于從屬地位。正因此，一些中醫(yī)師，尤其學(xué)院派中醫(yī)師，就從內(nèi)心里認可了這樣的判斷，并以此為基礎(chǔ)，努力從中醫(yī)角度認識激素、思考激素的副作用，研究如何使用中醫(yī)藥減輕激素的毒副作用。這種探索是有益的，但因為出發(fā)點是認同了中醫(yī)藥只能“輔助性治療”，在我們看來仍然是百年遺禍至今的文化不自信表現(xiàn)[8]。因為從我們腎病綜合征的治療過程看，中醫(yī)藥不但能夠幫助減輕糖皮質(zhì)激素的副作用、促進糖皮質(zhì)激素順利減量，單純使用中醫(yī)藥治療原發(fā)性腎病綜合征，亦有療效優(yōu)于西醫(yī)藥而且可以不考慮毒副作用的良好效果。

激素服用后的病理狀態(tài)，很多中醫(yī)醫(yī)家認為是濕熱，但我們不這樣認為。激素大量、長期服用后，病人的食量增加明顯，容易出現(xiàn)瘡癤之類表現(xiàn)，據(jù)此我們認為：這些表現(xiàn)應(yīng)歸類于肺胃熱盛，以熱毒認證這些表現(xiàn)，可能比濕熱的認識更符合事實。所以我們治療腎病綜合征多使用黃芩“療痰熱、胃中熱、消谷”(《名醫(yī)別錄》)，同時使用甘寒的生地黃和辛甘微寒的生石膏，也使用赤芍“瀉火降氣，行血破瘀，退血熱”(《滇南本草》)以及牡丹皮“辛以散結(jié)聚，苦寒除血熱，入血分，涼血熱”(《本草經(jīng)疏》)這樣的“對藥”，既清血分燥熱又兼活血之功。如有尿潛血陽性，使用金銀花后的效果則非常好，用金銀花來止血以及治療尿潛血陽性，也是我們總結(jié)的較為特殊的認識和用法[9]。

4 “腎病三法”下激素的快速減量方法

西醫(yī)本科教材[1]認為在腎病綜合征的治療上，中醫(yī)藥治療只能起到拮抗西醫(yī)藥的毒副作用、幫助激素減量這樣的輔助作用，中醫(yī)業(yè)界很多同仁也是這種認識。但是從我們“腎病三法” 治療腎病綜合征來看，完全不使用激素而純中藥完全可以治愈腎病綜合征，且療效優(yōu)于西醫(yī)藥、無毒副作用。從我們的臨床實踐看，如果中醫(yī)藥治療以前使用了激素，療程就會明顯拉長，純中藥治療的前6個月左右，事實上都是在治療激素的副作用，在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)激素的快速、完全停用。沒有使用激素的病例，使用“腎病三法”純中藥治療，治愈療程一般在6個月左右。

“腎病三法”中醫(yī)藥治療腎病綜合征，我們總結(jié)了兩種快速撤除激素的方法：①激素維持原來用量，中醫(yī)藥治療至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后，以每周5mg激素的速度減量。尿蛋白持續(xù)陰性者，激素持續(xù)以同樣速度減量，直至停用。激素減量過程中如果尿蛋白出現(xiàn)陽性或反復(fù)，激素暫維持在當時用量不變繼續(xù)服用中藥，待尿蛋白再次轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)以每周5mg的速度減量，直至停用。激素徹底停藥后，尿蛋白轉(zhuǎn)陰持續(xù)3個月為痊愈，停藥；3個月內(nèi)尿蛋白出現(xiàn)陽性者，繼續(xù)使用中醫(yī)藥治療至尿蛋白轉(zhuǎn)陰，持續(xù)轉(zhuǎn)陰3個月為痊愈，停藥。②尿蛋白+++及以下者，以每周5mg激素的速度減量。尿蛋白保持+++或以下不增加者，激素持續(xù)以同樣速度減量，直至停用。激素減量過程中如尿蛋白陽性程度加重，激素暫維持在當時用量不變繼續(xù)服用中藥，待尿蛋白恢復(fù)至原水平后繼續(xù)以每周5mg的速度減量，直至停用。激素徹底停藥后，持續(xù)服用中藥至尿蛋白轉(zhuǎn)陰。尿蛋白持續(xù)轉(zhuǎn)陰3個月為痊愈，徹底停藥；3個月內(nèi)尿蛋白出現(xiàn)陽性者，繼續(xù)使用中醫(yī)藥治療至尿蛋白轉(zhuǎn)陰，從最后一次尿蛋白轉(zhuǎn)陰計算，持續(xù)3個月為痊愈，徹底停藥。

以上2種激素減量方法各有利弊：①以消除尿蛋白為先，可以盡快減輕尿蛋白對泌尿系統(tǒng)的傷害；弊在于要多承受糖皮質(zhì)激素不良作用幾個月。②可以盡快減輕糖皮質(zhì)激素的不良作用，但是要多承受幾個月尿蛋白對泌尿系統(tǒng)的傷害。我們的做法，如果患者尿檢有管型或者其它腎功能損傷表現(xiàn)，可以使用方法①；如果患者服用激素的副作用過于明顯而尿檢沒有管型和其它腎功能的異常，則可以采用方法②。而如果來診治時病人沒有服用過激素，則不考慮使用激素而用純中藥方法治療，無論尿蛋白的消退速度、治療病程、愈后復(fù)發(fā)率等各方面，都不遜于甚至優(yōu)于西醫(yī)藥的治療。

5 典型病例

張某某，男，28歲，漯河市召陵區(qū)鄧襄鎮(zhèn)皇東村人。2018年10月8日發(fā)病，10月13日入住漯河市中心醫(yī)院治療，尿常規(guī)檢查：尿蛋白(+++)，潛血(++)，粘液絲4012個/ul，診斷為“原發(fā)性腎病綜合征”。治療至11月2日出院，改為口服西藥治療，主要藥物為強的松片60mg/日口服。2018年12月17日來診，面部毛發(fā)增生嚴重，發(fā)際線模糊，且面部滿布癤疹，部分紅色帶膿頭，舌紅苔略白厚，六脈倶大。尿蛋白(++)，潛血(++)，血脂、腎功能、血壓均正常。施以“腎病三法”中醫(yī)藥治療。處方：金銀花30 g，連翹20 g，黃芩10 g，生地黃12 g，生石膏10 g，枸杞子15 g，山萸肉15 g，菟絲子20 g，沙苑子20 g，當歸20 g，川芎20 g，桃仁15 g，紅花15 g，麻黃3 g，黨參20 g，甘草5 g。3劑。煎服方法：每日1劑，水煎2次，頭煎加水800ml，煎煮30min，取汁400ml；二煎加水600ml，煎煮30min，取汁300ml。2煎相混，分早晚2次，溫服。

12月20日二診，病人服藥后無不適。經(jīng)與病人溝通，暫不以減少尿蛋白為治療目的而把盡快撤除激素作為首要任務(wù)，激素開始減量。二診處方：金銀花30 g，連翹20 g，黃芩10 g，生地黃12 g，生石膏10 g，枸杞子15 g，山萸肉15 g，菟絲子20 g，沙苑子20 g，當歸20 g，川芎20 g，桃仁15 g，紅花15 g，黨參20 g，牛蒡子15 g，白芷12 g，甘草5 g。

后續(xù)治療期間病情基本穩(wěn)定，每周激素減量5mg，尿蛋白不穩(wěn)定時激素暫維持原量繼續(xù)服用中藥至尿蛋白穩(wěn)定，用藥雖有微小調(diào)整，但基本守方不變。

2019年3月29日來診，尿蛋白(+)，潛血(-)，面部癤疹減少，已不紅亦不帶膿頭，毛發(fā)增生有減輕，激素徹底停用。

2019年6月28日來診，尿蛋白(-)面部癤疹明顯減少，毛發(fā)增生明顯減輕，發(fā)際線已可分辨。

2019年9月27日來診，尿蛋白(-)，面部少量黑褐色癤疹，癤疹瘢痕仍可辨，毛發(fā)增生已不明顯，發(fā)際線明顯，面部已接近常人。因尿蛋白轉(zhuǎn)陰已持續(xù)3個月，激素已全面停用，面部癤疹瘢痕表現(xiàn)可候其自行恢復(fù)，已可以全部停用所有藥物。囑其每月尿常規(guī)檢查至少1次，持續(xù)觀察3個月。

6 結(jié)語

腎病綜合征是臨床較為常見的復(fù)雜性、難治性疾病。本病的西醫(yī)藥治療是以抑制免疫以及炎癥反應(yīng)為主，主要使用糖皮質(zhì)激素，有些類型治療效果較好但有些類型激素幾乎無效，但無論激素療效如何毒副作用卻是肯定的，甚至非常復(fù)雜、嚴重。而中醫(yī)藥，從辨證論治出發(fā)，可以結(jié)合西醫(yī)藥的檢驗、檢查來辨病，辨證與辨病結(jié)合使用中藥治療，不但可以快速撤除激素、減輕或者杜絕其毒副作用，即便不使用糖皮質(zhì)激素而單純中醫(yī)藥治療腎病綜合征，只要辨證論治方法對路、組方用藥合乎規(guī)程，不但能夠快速消除尿蛋白、減少反復(fù)、快速而徹底的治愈腎病綜合征，而且基本上可以不考慮毒副作用[10，11]的發(fā)生?？傊冎兴幹委熌I病綜合征相對于西醫(yī)藥治療居有獨特的甚至是不可比擬的優(yōu)勢。

百多年來中醫(yī)藥一路式微衰敗，既因外來文化壓制閹割，也因極度的文化不自信[8]。中醫(yī)藥的傳承與發(fā)展，尤其需要中醫(yī)同仁振奮精神、提升文化自信，多用符合傳統(tǒng)中醫(yī)藥“非科學(xué)”的認識方法、研究方法而非“科學(xué)”體系西化方法來理解中醫(yī)、認識中醫(yī)、學(xué)習(xí)中醫(yī)、研究中醫(yī)[12，13]，多治療類似于腎病綜合征這樣的西醫(yī)藥療效不卓或毒副作用不能避免且復(fù)雜嚴重的疾病，多出真正的中醫(yī)研究成果而不是西化的不倫不類的所謂中西醫(yī)結(jié)合的研究成果[14-16]，才能通過實際效果讓患者和西醫(yī)同仁信服，才能真正促進中醫(yī)藥的復(fù)興。