袁金聲教授運用經(jīng)方治療急重癥驗案3則*

王文佳 胡 芳 廖 越 徐 麗 袁金聲

袁金聲教授系貴州省首批名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。擅長《傷寒論》理論研究及傷寒方(經(jīng)方)臨床運用，對心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病以及其他內(nèi)科雜難病等多有研究。從醫(yī)五十余載，其間亦遇急重癥患者，辨證論治，活用經(jīng)方，屢獲奇效。筆者有幸侍診于側，現(xiàn)將袁師經(jīng)方治療急重癥驗案，茲選3則，介紹如下。

1 吳茱萸湯治療胃神經(jīng)官能癥重癥嘔吐案

胡某某，男，78歲。2017年4月14日初診。惡心嘔吐9個月。繼往有慢性胃炎史，與家人爭吵后病發(fā)嘔吐，期間2次住院，行B超、胃鏡檢查、血液分析與糞便化驗等檢查，已排除器質(zhì)性病變，西醫(yī)診斷為胃神經(jīng)官能癥，予鎮(zhèn)靜、止嘔及營養(yǎng)性支持治療，病情未能控制，進食及服藥皆吐，針灸治療時暈針嚴重，體重急劇下降，臥床不起，飲水亦吐。遂由家人用輪椅推至袁師處就診?？淘\見精神萎靡，形體消瘦，面色黎黑，顴骨高聳，眼窩深凹，皮膚松弛，肢體欠溫，觸其手部冰冷，語音低微，不欲言，家屬述其食后即吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物及清水，伴惡心呃逆，不欲食，便秘。脈微細，舌質(zhì)淡帶瘀斑，苔白滑。診為嘔吐，脾胃虛寒，予吳茱萸湯加味。吳茱萸6 g，陳皮10 g，法半夏9 g，黨參10 g，茯苓10 g，炮姜6 g，木香10 g，黃連3 g，檳榔16 g，焦三仙各15 g，生姜3片。予6劑，水煎服，日1劑。因患者貌似惡病質(zhì)，建議其做全身PET-CT，以排除腫瘤因素。少食多餐，注意休息，預防感冒。

2017年4月21日二診，服藥后惡心感漸減，嘔吐次數(shù)明顯減少，上周吐3次，其中1次為清水，伴有呃逆，乏力，納差，用開塞露大便2～3日1行，質(zhì)軟，脈舌同前?；颊咭炎鋈鞵ET-CT，排除腫瘤因素，繼續(xù)予吳茱萸湯加味治療。守方如前，加味如下：黨參量加至15 g，加強其健脾益氣之功，予六劑。

2017年4月28日三診，服藥后1周未吐，呃逆止，納差，乏力，排便無力依賴開塞露，不用不排。脈細，舌質(zhì)淡瘀斑減少，白膩苔退?；颊邭馓撁黠@，加強健脾益氣，予吳茱萸湯合補中益氣湯加減治療。

2017年5月5日、5月12日四診、五診，病情無變，守方同前。

2017年5月19日六診：藥后已無惡心嘔吐及呃逆，手漸溫，有饑餓感，飲食恢復，大便2日一行，自行排出，脈弦滑，舌淡瘀減，苔薄白。病愈，后予附子理中丸調(diào)理脾胃。

按：患者素來體虛，脾胃虛寒，運化無力，水谷停留，寒濁內(nèi)生，加之情志刺激，胃氣上逆，食濁隨氣上逆，而致惡心嘔吐；嘔吐日久，耗傷胃氣，中寒更甚，不能化生水谷精微，四肢筋脈失養(yǎng)，故見形體消瘦，皮膚松弛，眼窩深凹，肢體不溫等癥；語音低微，不欲言，排便難均為氣虛所致；氣虛血瘀故見面色黎黑，舌帶瘀斑，脈微細，舌質(zhì)淡苔白滑皆為中焦陽虛之象，故本案診為脾胃虛寒之嘔吐。結合本案袁師采用溫中和胃，降逆止嘔之法，方取吳茱萸湯加味。方中吳茱萸為主藥，其性味辛苦熱，辛熱可溫胃散寒，苦溫可燥濕降濁，陽回則寒自散，濁自降，故有溫胃散寒，降逆止嘔之功；配以嘔家圣藥生姜，助其散寒止嘔；干姜、半夏溫中降逆，黨參、白術、茯苓、焦三仙健脾生津, 既扶脾胃之虛, 亦兼顧嘔吐津傷，黃連辛開苦降，陳皮、木香行氣消滯，諸藥合用，共奏溫中和胃，降逆止嘔之功。氣虛明顯，加補中益氣湯健脾益氣；病久及腎，陽氣衰微，可合附子理中丸增強溫陽健脾之功。袁師指出患者嘔吐時長，病情重，體質(zhì)虛，脾胃衰弱，化源不足，易生變證，應及時診治，防止后天之本衰敗。

2 真武湯治療慢性心力衰竭重度水腫案

師善紅，男，46歲。2017年12月20日初診。全身水腫，伴心悸喘逆1個月。自述患原發(fā)性高血壓28年，因工作繁忙從未系統(tǒng)正規(guī)治療。近1個月頻發(fā)心悸，胸悶，喘息氣逆，倚息難以平臥，夜不能寐，端坐呼吸，動則氣促，疲乏，畏寒肢冷，小便少，面部、上肢浮腫，雙下肢沉重感，腹部脹滿，陰囊水腫如15公分直徑大之水球，行走困難，雙下肢高度水腫，按之如泥，指壓痕(+++)，心臟擴大，舌質(zhì)淡，苔白滑。BP：90/60mmHg。心電圖示：1.竇性心動過速，2.V5、V6導聯(lián)，ST段下移，3.左房增大。診其為：水腫，證屬陰水，陽虛水泛。擬方真武湯加減。炮附片(先煎去麻)10 g，黃芪25 g，黨參15 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，車前子(布包)20 g，薏苡仁20 g，防已20 g，桂枝10 g，豬苓10 g，生龍骨、生牡蠣(布包先煎)各30 g，炙甘草10 g，木香10 g，生姜3片。予4劑，水煎服，日1劑。因其病情嚴重，建議其住院治療。囑其低鹽飲食，臥床休息，預防感冒。

2017年12月24日二診：因其自身原因拒住院治療。服藥4劑后，面部浮腫、心悸稍減，下肢水腫消退不明顯，夜仍不能平臥，入睡困難，但氣促減輕，小便稍多，腹部依舊脹滿，陰囊水腫如前，舌淡，苔白，脈沉細弱，BP：110/70 mmHg。守方如前，加減如下：炮附片量加至15 g，加強其溫腎助陽之功，因其腹部脹滿明顯方中加厚樸20 g，大腹皮20 g用以燥濕理氣、化濕行水。予3劑。

2017年12月27日三診：服藥后小便增多，面部浮腫已退，下肢水腫及陰囊水腫消退明顯，腹部脹滿減輕，入夜已能平臥，入睡3～4 h，疲乏，精神差，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉，BP：140/80 mmHg。繼續(xù)予真武湯加減。水腫消退明顯，故酌情減炮附片用量為9 g，腹部脹滿減輕故去厚樸、大腹皮，加萊菔子20 g除脹利水。予4劑。

2017年12月31日四診：服藥后下肢水腫及陰囊水腫已消退，腹部脹滿已無，夜能平臥入眠，精神、飲食好轉，手足復溫，甲蓋紅潤，大小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉，BP：143/80 mmHg。繼續(xù)予真武湯加減。因其水腫已明顯消退故緩慢減少附子用量，炮附片減至7 g，茯苓減至15 g，余藥不變，予4劑。后隨訪，患者已恢復日常生活。

按：本案患者久病及腎，腎陽衰微，氣化無權，水無所主，水濕泛溢，故見面浮，全身水腫，腰以下為甚等癥；陰水日久，水氣上犯，凌心犯肺，而見心悸、喘逆、倚息難以平臥、端坐呼吸等陽虛水泛之證。故診為“水腫”，證屬陰水，腎陽衰微，水濕上泛。本虛標實，且標實為重，本虛亦甚，袁師選用真武湯加減治療。方中附子大辛大熱，以壯腎陽，腎陽得復，則坎陽鼓動，而水有所攝[1]；生姜宣散，佐附子有助陽散水之意；黃芪、黨參、白術健脾益氣，脾健濕運，使水有所制；茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、車前子淡滲利濕，其中茯苓不但可助白術健脾，于制水中有利水之用，重用茯苓還有助炙甘草益心氣，利水濕之功；桂枝通陽化氣；龍骨、牡蠣定志安神；木香、當歸行氣活血，通絡利水；芍藥斂陰作反佐，以監(jiān)制附子剛燥之性。諸藥合用，標本兼治，共奏溫腎助陽、化氣行水之功。袁師指出患者本虛標實，雖用藥標實易除，但本虛難填，然虛實互呈，相互影響，日久，或不注意調(diào)養(yǎng)仍可反復發(fā)作，囑其堅持長期治療，維持血壓正常，保持精神樂觀，飲食有節(jié)，尤甚不宜過度疲勞，以防斫傷真元。

3 赤石脂禹余糧湯治療滑脫不禁案

單繼莉，女，70歲。2018年3月23日初診。泄瀉1周，呈水樣瀉，近2日滑脫不禁?；颊咴篂a10余年，糖尿病10余年，伴有慢性腎功能衰竭，于2015年3月至今一直就診于袁師處，通過2年多的調(diào)理(補腎健脾養(yǎng)血為主)，患者泄瀉已止，血糖控制理想，腎功能有所恢復,血紅蛋白趨于正常范圍。1周前食用黑芝麻牛乳飲料后，大便次數(shù)增多，腸鳴即瀉，甚則1日10多次，便質(zhì)稀溏，近2日，便呈水樣瀉，排便不能控制，滑脫不禁，腿軟無力，由家人攙扶至診室，癥見：面色蒼白無華，眼窩凹陷，精神萎靡，形寒肢冷，不欲食，語音低微。脈細弱，舌質(zhì)淡苔白。診為滑脫不禁，證屬脾腎陽虛，下元不固。方用赤石脂禹余糧湯。炮附片(先煎去麻)6 g，干姜6 g，黨參15 g，焦術15 g，炙甘草10 g，茯苓20 g，車前子(布包)20 g，芡實20 g，赤石脂30 g，禹余糧30 g，烏梅炭10 g，煨訶子7 g，醋漬石榴皮20 g。予3劑，水煎服，日1劑。因其病情嚴重，建議其住院治療。囑其服藥后若腹泄止，停藥。

2018年3月28日二診：患者自述服上藥第二劑腹泄止，停藥。2018年3月26日入院，進行補液、糾正酸堿失衡等治療?，F(xiàn)大便每日1～2行，便質(zhì)稀溏，腹偶有不適，無腸鳴，乏力，手足冰冷，能自行走動，面白無華，可少量進食，脈細弱，舌質(zhì)淡苔白。此為中焦虛寒日久傷及元陽所致，予溫陽健脾之法，方用附子理中丸加減。后每周仍堅持于袁師處調(diào)理脾腎，泄瀉未發(fā)。

按：患者腹瀉日久，袁師一直予溫補脾腎之法，如理中湯等為其調(diào)理，誠如《傷寒論》云：“傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已。復以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利其小便”[2]?；颊唧w弱久病，腎陽受損，命門火衰，脾失溫煦，又因食入寒飲，復傷中陽，脾失健運，水谷不化，升降失調(diào)，清濁不分，故大便次數(shù)增多，腸鳴即瀉，水樣便，滑脫不禁、眼窩凹陷等癥；氣隨津脫，故見腿軟無力，語音低微；面色蒼白無華，形寒肢冷，不欲食，脈細弱，舌質(zhì)淡苔白均為一派脾腎陽虛之象。診為腎陽虛衰，下元不固，滑脫不禁之癥，方選赤石脂禹余糧湯加減。赤石脂甘溫酸澀，重鎮(zhèn)固脫，禹余糧性平無毒，斂澀固下，二藥皆入大腸經(jīng)，合用直達下焦，收澀止利固脫，為治下元不固，滑泄不禁之要藥；烏梅炭、煨訶子、醋漬石榴皮三者酸澀性溫，歸大腸經(jīng)，強澀腸止瀉之功；制附子、干姜、芡實溫補腎陽，以固下元；黨參、焦術、炙甘草、茯苓、車前子健脾益氣，滲濕利水。諸藥共奏澀腸固脫、溫陽利濕之功。辨證準確，二劑瀉止，可謂“效如桴鼓”。

4 結語

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，絕大多數(shù)急重癥患者選擇西醫(yī)治療，故筆者隨師臨證所遇急重癥患者較少，但中醫(yī)急重癥辨證論治有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗，對中華民族健康作出了巨大貢獻，不應被忽略[3，4]。早于春秋戰(zhàn)國時期《素問·至真要大論》概括的病機19條中就有5條急癥病機[5]，東漢張仲景所著《傷寒雜病論》以六經(jīng)辨證為提綱，對急性熱病總結出一套完整的理法方藥證治規(guī)律[6]，如厥癥辨析所用回陽救逆的四逆湯類，現(xiàn)仍是臨床治療急重癥行之有效的經(jīng)方[7]，對后世內(nèi)科急重癥的處理起到了承先啟后的作用。袁師原為貴州中醫(yī)大學傷寒教研室主任，從醫(yī)五十余載，善用經(jīng)方，贊仲景方組方嚴謹，配伍巧妙，味少力宏，用之得當，效如桴鼓，屢起沉疴。