留學(xué)生實(shí)驗診斷學(xué)教學(xué)改革的實(shí)踐與思考*

張世昌，蔣 葉，徐 建，王 芳，張潔心

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗學(xué)部/南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗系/江蘇省醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)基礎(chǔ)實(shí)驗教學(xué)示范中心，江蘇南京 210029)

實(shí)驗診斷學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)課程，具有鮮明的檢驗醫(yī)學(xué)專業(yè)特色，實(shí)踐性強(qiáng)，著重訓(xùn)練學(xué)生的實(shí)驗動手操作技能及檢驗結(jié)果判讀能力，它是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程，橫跨多個學(xué)科，是留學(xué)生的必修課程。教學(xué)內(nèi)容要滿足臨床實(shí)際需求，培養(yǎng)的學(xué)生應(yīng)具備與臨床學(xué)科定向溝通的能力，所學(xué)才能為今后工作所用。因此，自2016年始，本教學(xué)組對留學(xué)生實(shí)驗診斷學(xué)課程進(jìn)行梳理，在已有10年教學(xué)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過改革與實(shí)踐，逐步提高該課程教學(xué)質(zhì)量[1]。

1 修訂理論課教學(xué)大綱

從2006年由國際教育學(xué)院和第一臨床醫(yī)學(xué)院合作開設(shè)留學(xué)生實(shí)驗診斷學(xué)以來，一直參考及沿用國內(nèi)本科生配套實(shí)驗教材。目前，每學(xué)年留學(xué)生實(shí)驗診斷學(xué)課程安排有臨床微生物學(xué)檢驗、臨床血液學(xué)檢驗、臨床生物化學(xué)檢驗和臨床免疫學(xué)四大專業(yè)內(nèi)容，共計12次理論課，5次實(shí)驗課，教學(xué)內(nèi)容多，實(shí)驗次數(shù)少，教學(xué)進(jìn)度安排緊湊。通過總結(jié)近10年的教學(xué)經(jīng)驗，本教學(xué)組發(fā)現(xiàn)，留學(xué)生課堂表現(xiàn)活躍，喜歡提問，愿意與帶教教師溝通，積極鉆研不明白的知識點(diǎn)，但期末試卷考核成績卻不理想。所以，整個課程改革中第一個要改進(jìn)的任務(wù)是制訂更適用于留學(xué)生的理論課教學(xué)大綱。本教學(xué)組以Linne&Ringsrud′sClinicalLaboratoryScience(7thedition)和BasicClinicalLaboratoryTechniques(6thedition)為參考，在總課時不變的前提下，盡量歸類和細(xì)化授課內(nèi)容。整理后的留學(xué)生實(shí)驗診斷學(xué)課程理論課35課時，其中實(shí)驗方法的評價3課時，體液檢驗(含血液學(xué)檢驗)9課時，肝腎功能檢驗6課時，血糖、血脂檢驗3課時，心臟標(biāo)志物檢驗3課時，免疫學(xué)檢驗(含腫瘤標(biāo)志物)6課時，抗菌藥物敏感實(shí)驗及其臨床應(yīng)用5課時。

2 引入“問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)(PBL)”理論課堂教學(xué)模式

在留學(xué)生理論課中沿用傳統(tǒng)的課堂教學(xué)體系存在2個明顯弊端：(1)授課教師只講解所在專業(yè)基本知識點(diǎn)，講課內(nèi)容不橫向延伸；(2)學(xué)生不能領(lǐng)會考試要點(diǎn)，授課教師只能通過其他方式比如簽到、布置課后作業(yè)等分配得分點(diǎn)。從實(shí)際情況看，留學(xué)生在母國教育背景相較國內(nèi)更靈活多樣[2-3]。因此，選擇留學(xué)生熟悉的教學(xué)方式可能更容易被學(xué)生所接受。

PBL，即problem-based learning，源于20世紀(jì)中，由美國哈佛大學(xué)商學(xué)院所倡導(dǎo)。該教學(xué)法在留學(xué)生實(shí)驗診斷學(xué)中的運(yùn)用為教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)要求選定一個虛擬病例，學(xué)生以小組為單位研讀案例中的信息，挑選關(guān)鍵詞和提出核心問題，借助圖書館和網(wǎng)絡(luò)資源并在教師的協(xié)助指導(dǎo)下，運(yùn)用所掌握的基本理論知識去分析病例、解決問題。PBL將復(fù)雜的螺旋式網(wǎng)絡(luò)樣結(jié)構(gòu)的醫(yī)學(xué)知識通過一個個生動的案例連接起來，使學(xué)生在有限的時間內(nèi)從情景設(shè)定中學(xué)到隱藏的科學(xué)知識，提高自我分析問題和解決問題的能力[4]。

近5年來，我國高校已進(jìn)行大范圍PBL實(shí)踐工作。教師可以通過PBL教學(xué)法有效調(diào)動學(xué)習(xí)氣氛，引導(dǎo)并吸引學(xué)生在行動和思想上積極參與，達(dá)到鍛煉專業(yè)思維能力的教育目的，同時輔以現(xiàn)代教育技術(shù)，如投影、錄像、多媒體及網(wǎng)絡(luò)資源等，發(fā)揮多角度、系統(tǒng)性和真實(shí)性等教學(xué)優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)很好的教學(xué)效果。本系開設(shè)的留學(xué)生實(shí)驗診斷學(xué)課程是學(xué)校的一門特色課程。在發(fā)揮本系專業(yè)課特長的同時，合理科學(xué)地引入PBL理念，探索一套適合留學(xué)生實(shí)驗診斷學(xué)的靈活、多樣、互動和開放的PBL授課體系，培訓(xùn)學(xué)生臨床思辨意識，掌握醫(yī)患對話技巧[5]。在教學(xué)課題的支持下，本教學(xué)組已完成2個全英文PBL案例撰寫工作。SomethingHardtoSay側(cè)重詮釋臨床醫(yī)患溝通技巧，強(qiáng)調(diào)規(guī)范患者資料收集體系，遵守相應(yīng)規(guī)章制度；Who′stheMurderer?重點(diǎn)是孕婦腫瘤標(biāo)志物檢測，結(jié)合病史與影像學(xué)手段，達(dá)到鑒別診斷目的，同時提醒學(xué)生關(guān)注患者心理干預(yù)及支持治療。

結(jié)合留學(xué)生以往教育背景應(yīng)用PBL教學(xué)法，學(xué)生可以更快適應(yīng)國內(nèi)醫(yī)學(xué)教學(xué)課堂，有效地調(diào)動其課內(nèi)和課外學(xué)習(xí)興趣。通過1～2幕PBL案例分析，學(xué)生能夠快速了解臨床檢測指標(biāo)間橫向聯(lián)系，并與臨床診斷縱向掛鉤，從被動接受到主動尋找，提高了學(xué)習(xí)效率[6]。其中積極的學(xué)生也可通過繼續(xù)搜索輔助教材和前沿文獻(xiàn)拓展知識面，為日后臨床實(shí)習(xí)做好準(zhǔn)備，培養(yǎng)臨床思辨意識，提升自我競爭力，有利于國際臨床醫(yī)師隊伍發(fā)展。

對教師而言，熟練運(yùn)用實(shí)驗診斷學(xué)PBL實(shí)驗教學(xué)平臺，不僅要求任課教師設(shè)計和組織PBL案例，還要求其熟練掌握本課程拓展所需的其他跨專業(yè)核心知識點(diǎn)，并將二者融會貫通，自成一幕，這無疑是一項挑戰(zhàn)。與此同時，要使學(xué)生能夠順利地進(jìn)行基于問題的學(xué)習(xí)，任課教師應(yīng)給予學(xué)生適當(dāng)?shù)膸椭虼?，其需具備預(yù)測、控制、調(diào)節(jié)課堂進(jìn)度及綜合評價的能力。上述這些都能極大提高教師的職業(yè)素養(yǎng)，對本校培育優(yōu)秀國際教師有重要推動作用。

3 運(yùn)用臨床科研思維搭載信息技術(shù)手段

實(shí)驗診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生學(xué)完醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程之后，學(xué)習(xí)臨床專業(yè)課程之前首先需要學(xué)習(xí)的一門重要的臨床橋梁課[7-8]。它以檢驗醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過對來自患者的血、尿、大便等標(biāo)本的實(shí)驗室檢查，結(jié)合臨床病史/家族史、癥狀/體征，影像資料/病理檢查等有關(guān)資料，經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)整合分析，應(yīng)用于疾病診斷、鑒別診斷、治療、病情和療效觀察、預(yù)后判斷，也可為衛(wèi)生保健、健康普查和科學(xué)研究等提供重要的實(shí)驗室依據(jù)[9]。因此，實(shí)驗診斷學(xué)這門課的獨(dú)特屬性對帶課教師的綜合素質(zhì)有很高要求。在實(shí)驗診斷學(xué)教學(xué)活動中，帶課教師需以臨床橋梁課為基點(diǎn)，以實(shí)用性為重點(diǎn)，以培養(yǎng)目標(biāo)為落實(shí)點(diǎn)，在教學(xué)內(nèi)容上注重基礎(chǔ)理論與實(shí)踐相結(jié)合、實(shí)驗診斷與臨床相結(jié)合、實(shí)用性與先進(jìn)性相結(jié)合、現(xiàn)狀與前沿相結(jié)合。

首先，本教學(xué)組加大理論課師資配置，10名授課教師均為高級技術(shù)職稱，其中具有碩士研究生學(xué)歷的占40%，具有博士研究生學(xué)歷的占60%。同時接受過臨床醫(yī)學(xué)和檢驗醫(yī)學(xué)雙重培訓(xùn)的教師占40%。80%的教師經(jīng)過系統(tǒng)PBL導(dǎo)師培訓(xùn)并取得證書。其次，本教學(xué)組在理論課授課內(nèi)容中增加了臨床微生物學(xué)、臨床生物化學(xué)和臨床免疫學(xué)科研領(lǐng)域最新進(jìn)展相關(guān)內(nèi)容。如從耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌流行特點(diǎn)、臨床診療和感染防控角度探討其多重耐藥機(jī)制；基于免疫檢查點(diǎn)PD-1和CTLA-4 2個重要通路的抗腫瘤藥物在世界范圍大規(guī)模臨床試驗的結(jié)果及前景展望[10-13]。同時，根據(jù)授課教師要求，向?qū)W生推薦課外閱讀書目(如Elsevier′sMedicalLaboratoryScienceExaminationReview)和相關(guān)網(wǎng)站(如檢驗領(lǐng)域權(quán)威雜志ClinicalChemistry)，并自主形成信息網(wǎng)絡(luò)反饋體系。最后，為了增加學(xué)生上課興趣，提高學(xué)習(xí)效率，教師將理論課與微課、圖片、視頻等多種教學(xué)方式相結(jié)合。比如在講授血糖、血脂檢驗過程中，播放外源性脂質(zhì)代謝、內(nèi)源性脂質(zhì)代謝及膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)的英文講解視頻，幫助學(xué)生理清原料、產(chǎn)物、限速酶等邏輯順序和脂質(zhì)代謝分子機(jī)制，極大地降低零碎知識點(diǎn)的記憶難度，提高識記速度和持久度。

4 聯(lián)系臨床實(shí)際融入實(shí)驗教學(xué)活動

實(shí)驗診斷學(xué)課程的實(shí)驗教學(xué)要求學(xué)生熟悉和掌握臨床檢驗最基本的體液采集原則、技巧和結(jié)果判讀。因此，實(shí)驗課的設(shè)計應(yīng)注重理論與操作相結(jié)合，講授與示教相對應(yīng)，檢測結(jié)果與指標(biāo)意義相印證。首先，本教學(xué)組按照調(diào)整后的理論課教學(xué)進(jìn)度安排，同時參照ClinicalLaboratoryDiagnostics(康熙雄主編)調(diào)整實(shí)驗教學(xué)大綱，共計25課時，分為紅細(xì)胞計數(shù)5課時，尿常規(guī)檢驗5課時，病例分析10課時，參觀實(shí)驗室5課時。第二，重新制作實(shí)驗手冊，分為實(shí)驗?zāi)康?、?shí)驗儀器和試劑、實(shí)驗內(nèi)容、實(shí)驗報告和隨堂論述題5個部分。第三，病例分析教學(xué)內(nèi)容安排了血常規(guī)(貧血)、尿常規(guī)(腎衰竭)、糞常規(guī)(結(jié)直腸癌)3個案例，模擬從患者主訴、醫(yī)生初步印象、實(shí)驗室檢測、檢驗結(jié)果判讀、鑒別診斷、明確診斷到治療處理整個診療過程，增加學(xué)生的感性認(rèn)識，提高其動手能力訓(xùn)練主動性與自覺性，并獲得廣泛好評。第四，進(jìn)一步追加參觀實(shí)驗室的教學(xué)內(nèi)容，邀請學(xué)生來到實(shí)驗室，向他們介紹最新檢測平臺。臨床檢驗專業(yè)組擁有血常規(guī)、尿常規(guī)及凝血功能分析流水線，滿足大批量臨床標(biāo)本檢測的同時，實(shí)現(xiàn)溶血性貧血檢測，凝血因子活性檢測及糾正試驗。免疫自動化檢測流水線開展腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能和糖尿病相關(guān)指標(biāo)等免疫學(xué)檢測項目。生化專業(yè)組除了擁有全自動生化流水線，還擁有免疫固定電泳技術(shù)和毛細(xì)管電泳技術(shù)，用于多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥等疑難雜癥的輔助診斷。教師帶領(lǐng)學(xué)生參觀檢驗科日常工作，聽各專業(yè)組一線教師講解，學(xué)習(xí)疾病標(biāo)志物在臨床中的實(shí)際應(yīng)用。上述舉措將有助于培養(yǎng)理論基礎(chǔ)扎實(shí)，實(shí)驗解讀能力強(qiáng)、臨床綜合素質(zhì)高的國際醫(yī)師。

5 仍需解決的問題及應(yīng)對措施

近2年，本教學(xué)組在逐步推進(jìn)和完善留學(xué)生實(shí)驗診斷學(xué)課程的過程中注意到，留學(xué)生雖來自不同的國家地域，英語聽說讀寫能力普遍較好，由于單詞發(fā)音和語法使用習(xí)慣差異，并且醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯多，學(xué)生與授課教師之間的溝通交流實(shí)際并不順暢，這直接導(dǎo)致學(xué)生課上不能完全理解和消化課程內(nèi)容，授課教師在課堂外與學(xué)生亦缺乏交流，長此以往整體教學(xué)質(zhì)量勢必受到影響。盡管在學(xué)校和院系的資助支持下本系先后派出2名青年教師前往美國學(xué)習(xí)進(jìn)修，但授課教師參與國際交流的機(jī)會整體偏少。在提高留學(xué)生課程教學(xué)質(zhì)量的同時，師資隊伍的建設(shè)仍是學(xué)科建設(shè)的重中之重，一支穩(wěn)定合理的師資梯隊是學(xué)科持續(xù)發(fā)展、保持先進(jìn)活力的核心條件。