基于SWOT分析法的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策研究
——以江蘇省為例

江蘇師范大學(xué) 張致威 楊靜慧

一、引言

隨著我國醫(yī)療保障體系逐步完善，保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大、報(bào)銷額度提升，國民的基本醫(yī)療需求得到滿足。在此基礎(chǔ)上為了減少因病返貧、因病致貧的現(xiàn)象發(fā)生，國家于2012年開始試行大病保險(xiǎn)政策，建立起了比較完善的居民醫(yī)療保障網(wǎng)。習(xí)近平總書記說過：“沒有全民健康，就沒有全民小康。”因病致貧是“攻堅(jiān)”過程中的重中之重。2020年，江蘇省發(fā)布《省政府關(guān)于印發(fā)落實(shí)健康中國行動(dòng)推進(jìn)健康江蘇建設(shè)實(shí)施方案的通知》，建立覆蓋全體人口的多層次醫(yī)療保障制度，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病保險(xiǎn)統(tǒng)一制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金總體水平，穩(wěn)步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。同時(shí)，政府鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)承保重大疾病保險(xiǎn)，基本醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)也為商保機(jī)構(gòu)提供了廣闊的成長空間與機(jī)會(huì)。

SWOT分析法是基于內(nèi)外部競爭環(huán)境和競爭條件的形勢(shì)剖析，是將與目標(biāo)相關(guān)的所有因素分為系統(tǒng)自身的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，以及來自系統(tǒng)外的機(jī)會(huì)和威脅進(jìn)行解析，客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)目標(biāo)現(xiàn)實(shí)并提出改進(jìn)建議。本文整理江蘇省大病保險(xiǎn)的研究及數(shù)據(jù)，通過SWOT分析法以整體視角科學(xué)分析當(dāng)前江蘇省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展情況，針對(duì)現(xiàn)有問題，提出戰(zhàn)略性的改進(jìn)方案，為江蘇省完善大病保險(xiǎn)制度提供參考。

二、江蘇省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)現(xiàn)狀

2011年，江蘇省太倉市在全國率先推出“大病住院再保險(xiǎn)”方案，2012年，國家發(fā)展改革委等六部門在“太倉模式”的基礎(chǔ)上，發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，該意見將太倉市實(shí)行大病保險(xiǎn)政策方法作為先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)向全國推廣開來，以求在全國范圍內(nèi)推行大病保險(xiǎn)。 2013年，江蘇省統(tǒng)籌地區(qū)中實(shí)施大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的地區(qū)已達(dá)到42個(gè)，占全省統(tǒng)籌地區(qū)的一半以上，其中試點(diǎn)受益的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)人口達(dá)到2300萬人，補(bǔ)償金額總計(jì)高達(dá)8650萬元，貧困人員中獲得最高的補(bǔ)償金額達(dá)100萬元，是名副其實(shí)的試點(diǎn)先進(jìn)省份。近年來，江蘇省牢固基礎(chǔ)、穩(wěn)扎穩(wěn)打，在保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)上，致力于完善大病保險(xiǎn)制度、拓寬大病保險(xiǎn)的可及范圍、提升報(bào)銷額度、完善基金籌資機(jī)制、推行按病種付費(fèi)并在這些方面取得了巨大的進(jìn)展。

三、江蘇省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展SWOT分析

(一)大病保險(xiǎn)的發(fā)展優(yōu)勢(shì)(S)

1.以醫(yī)扶貧有效提升居民健康水平、減少因病返貧事件發(fā)生。

由于貧困人口抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力較為脆弱，他們的生活很容易因?yàn)榧膊?、天?zāi)以及物價(jià)起伏出現(xiàn)波動(dòng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)參加大病保險(xiǎn)后，一旦被保險(xiǎn)人患有大病，大病保險(xiǎn)可以降低參保人員6.04%的因病致貧率，其中，大病保險(xiǎn)對(duì)參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民影響更大，為6.45%，而在一些更為貧困的地區(qū)這一比例可高達(dá)20%，可見，大病保險(xiǎn)的實(shí)施大大減輕了居民尤其是農(nóng)村人口的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。2013～2016年，江蘇省城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)基金支出總量達(dá)40.1億元，大病保險(xiǎn)受益人數(shù)累計(jì)達(dá)108.26萬人，人均獲得補(bǔ)償4439元，最高獲補(bǔ)償達(dá)75萬元；2017年上半年，江蘇省大病保險(xiǎn)基金支出共計(jì)6.36億元，受益人數(shù)15.16萬人，大病參保人員政策范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用報(bào)銷比例平均提高約10個(gè)百分點(diǎn)；2018年，省各級(jí)衛(wèi)生部門與扶貧、財(cái)政、人民社會(huì)福利、醫(yī)療保險(xiǎn)、民政等部門密切配合，落實(shí)這些措施，衛(wèi)生扶貧成效顯著，使得全國因病貧困農(nóng)戶從2016年的40.3萬戶下降至14.2萬戶，有效減輕了重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2018年，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國務(wù)院扶貧辦聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案(2018～2020年)》，文件中肯定了醫(yī)保制度自黨的十八大以來在因病致貧、因病返貧方面發(fā)揮的重大作用，并提出了醫(yī)保扶貧的六大目標(biāo)及相應(yīng)措施以確保扶貧任務(wù)的全面完成。

2.依托商保機(jī)構(gòu)的大病保險(xiǎn)能有效提升醫(yī)保保障全面性、綜合性，提高醫(yī)保韌性。

一方面，隨著醫(yī)保覆蓋面向全民延伸，多層次醫(yī)保體系建立，人民群眾醫(yī)保需求的個(gè)性化、多樣化以及醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)量快速增加給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶來了越來越難以承受的運(yùn)營壓力；另一方面，目前城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際保障水平較低，大約分別在70%和45%左右。僅依靠政府社會(huì)保險(xiǎn)制度難以充分發(fā)揮作用，借助外力，引入商保機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦不僅是一個(gè)基于現(xiàn)實(shí)需要的選擇，也滿足了目前政府向“大社會(huì)，小政府”，“劃槳人”向“掌舵人”的轉(zhuǎn)變。2014年，國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》中提出，“穩(wěn)步推進(jìn)商保機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)?！?020年，中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中再次重申，“積極引入社會(huì)力量參與醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)?！鄙瘫C(jī)構(gòu)可以通過承辦大病保險(xiǎn)，在原有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平上提高保障水平，滿足公眾更高層次的醫(yī)療需求。截至2017年底，在中國人壽保險(xiǎn)公司的參與中，江蘇省大病保險(xiǎn)項(xiàng)目上升至42個(gè)，覆蓋范圍擴(kuò)張到12個(gè)地市、40個(gè)縣(市、區(qū))，承保人數(shù)近2500萬人。江蘇省涉及醫(yī)療費(fèi)用總額44.2億元，其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償金額18.46億元，與總費(fèi)用補(bǔ)償比為42%。其中，有4.5億元是由大病保險(xiǎn)賠付，占總費(fèi)用的10%，2017年，大病保險(xiǎn)費(fèi)用是上年基本醫(yī)療保險(xiǎn)的1.2倍，商保機(jī)構(gòu)參與服務(wù)有效提升了醫(yī)保報(bào)銷水平，降低了參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.縮小城鎮(zhèn)職工與居民的報(bào)銷差異。

由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，城鄉(xiāng)醫(yī)療報(bào)銷水平不同。城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌一直是學(xué)術(shù)界以及政府的熱點(diǎn)話題。為解決這一問題，我國將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保相結(jié)合，一定程度上提升了農(nóng)民的保險(xiǎn)水平(徐偉、杜珍珍，2016)。對(duì)于江蘇省某市大病保險(xiǎn)的研究中顯示，在該市實(shí)施大病保險(xiǎn)一年的時(shí)間里，大病保險(xiǎn)有效發(fā)揮作用，提高了患者報(bào)銷比例、減輕患者就醫(yī)壓力。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民中實(shí)際補(bǔ)償比在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上分別提高了7.99個(gè)百分點(diǎn)和10.24個(gè)百分點(diǎn)，累計(jì)達(dá)到77.17%、65%，大病保險(xiǎn)有效減輕了患者因特殊、重大疾病所承受的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與此同時(shí)，大病保險(xiǎn)還縮減了城鎮(zhèn)職工與居民之間的報(bào)銷差距，進(jìn)一步體現(xiàn)了醫(yī)保報(bào)銷的公平性。

(二)大病保險(xiǎn)的發(fā)展劣勢(shì)(W)

1.政府與商保機(jī)構(gòu)合作中存在的問題。

商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)創(chuàng)新之舉，其為大病保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制，促使資源分配更加合理化，不僅有利于提高保險(xiǎn)經(jīng)辦的服務(wù)質(zhì)量與效率，更有利于提升報(bào)銷水平、促進(jìn)保障保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展。目前，通過大病保險(xiǎn)，很多商保機(jī)構(gòu)一定程度上參與了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦，但身份地位卻有些尷尬，在實(shí)施過程中也存在著諸多問題。其一，政府購買保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)無法充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制。目前，江蘇省各市政府在購買大病保險(xiǎn)時(shí)多采用競標(biāo)方式確定承包公司。這種模式下價(jià)格成為中標(biāo)的決定性因素，使得財(cái)力雄厚的保險(xiǎn)公司具備明顯的競爭優(yōu)勢(shì)，最終導(dǎo)致一家獨(dú)大的情形，無法充分發(fā)揮市場(chǎng)的競爭優(yōu)勢(shì)，政府購買服務(wù)的性價(jià)比降低。其二，政府與商保機(jī)構(gòu)面臨保險(xiǎn)收支平衡問題。商保機(jī)構(gòu)有著逐利的本性，在承辦大病保險(xiǎn)時(shí)，如果與政府合作機(jī)制不完善很難實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)基金的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。一方面，如果報(bào)銷比例高，醫(yī)?；鸾Y(jié)余不足無法可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，不符合保險(xiǎn)公司自身利益；如果保險(xiǎn)比例低，商保機(jī)構(gòu)固然盈利，患者卻無法得到充分的保障。另一方面，目前政府在大病保險(xiǎn)中缺少合理的風(fēng)險(xiǎn)共攤機(jī)制，政府承擔(dān)責(zé)任少導(dǎo)致商保機(jī)構(gòu)很難實(shí)現(xiàn)“保本微利”，甚至虧損運(yùn)營。保險(xiǎn)公司很有可能因此不再與政府合作，不利于大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。其三，政府與商保機(jī)構(gòu)缺少信息溝通。雖參與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦，但在實(shí)際運(yùn)行中卻缺少相應(yīng)的話語權(quán)，淪為財(cái)務(wù)報(bào)銷的角色，極大地限制了保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)管控方面專業(yè)的技術(shù)能力。且政府與社保機(jī)構(gòu)以及醫(yī)院之間的信息相對(duì)獨(dú)立，缺少高效的信息傳遞機(jī)制，保險(xiǎn)公司無法快速地調(diào)取所需要的信息，從而影響商保機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，使得在一部分人眼中保險(xiǎn)公司在醫(yī)保經(jīng)辦中變成可有可無的角色。

2.大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低、信息管理“碎片化”。

目前，江蘇省仍存在部分地區(qū)實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，劉彤彤等(2018)在對(duì)蘇北某縣大病保險(xiǎn)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該縣大病保險(xiǎn)的報(bào)銷金額偏高，保險(xiǎn)基金結(jié)余率較低，持續(xù)發(fā)展難度高，反映出該縣的大病保險(xiǎn)基金運(yùn)營難度大、抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱、穩(wěn)定性及收益性低等缺點(diǎn)。根據(jù)大數(shù)法則，保險(xiǎn)覆蓋的人口數(shù)量與風(fēng)險(xiǎn)抵御能力成正比。低層次的統(tǒng)籌水平會(huì)增加大病保險(xiǎn)的運(yùn)行成本，削弱大病保險(xiǎn)基金平衡調(diào)控、抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，無法很好地完成保值增值以及可持續(xù)發(fā)展的任務(wù)。此外由于目前大病保險(xiǎn)籌資來源于基本保險(xiǎn)基金池，隨著大病保險(xiǎn)的逐步發(fā)展，基金需求量只會(huì)更大，若無法提升統(tǒng)籌層次，壯大保險(xiǎn)基金池，不僅會(huì)阻礙大病保險(xiǎn)的發(fā)展，更甚者會(huì)影響基本保險(xiǎn)的運(yùn)行。另外，嚴(yán)誠(2018)在對(duì)江蘇泰州大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況研究中發(fā)現(xiàn)，由于本地衛(wèi)生服務(wù)水平限制，普通患者更愿意前往周邊知名三甲醫(yī)院就醫(yī)，而那些身患重大疾病的患者則不得不外地就醫(yī)，患者轉(zhuǎn)診需求強(qiáng)烈。但目前外地就醫(yī)、報(bào)銷范圍還不全面，仍有一些醫(yī)院未能納入醫(yī)保報(bào)銷中。此外，異地就醫(yī)還存在由于程序復(fù)雜，若患者病情突發(fā)，不能及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)，最終耽誤報(bào)銷進(jìn)程的現(xiàn)象發(fā)生。

3.大病保險(xiǎn)未能充分發(fā)揮精準(zhǔn)扶貧的功能。

健康扶貧是精準(zhǔn)扶貧的一個(gè)重要手段。在健康扶貧的背景下，我國逐步建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的多層次醫(yī)療保障體系，對(duì)于減少因病返貧、因病致貧等方面產(chǎn)生了積極作用。但是由于多層次信息銜接系統(tǒng)建立不全面，使得多方面患者信息如參保數(shù)據(jù)、建檔立卡數(shù)據(jù)及醫(yī)保救助信息等無法得到準(zhǔn)確迅速地交互，使得大病保險(xiǎn)在精準(zhǔn)扶貧上未能充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。另外，補(bǔ)償范圍界定不合理，降低了大病保險(xiǎn)實(shí)施效果。首先，根據(jù)病種劃分大病保險(xiǎn)會(huì)使一部分高醫(yī)療費(fèi)用的疾病排除在外，造成不公平。其次，以衛(wèi)生支出劃分也存在問題。李華(高健，2018)研究發(fā)現(xiàn)，大病保險(xiǎn)對(duì)準(zhǔn)“因病致貧”和非“因病致貧”人員的影響顯著，使其“因病致貧”率分別減少了9.81%和6.2%，而對(duì)嚴(yán)重“因病致貧”群體并無作用。原因在于，目前江蘇省內(nèi)市、縣在設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)的制度中，仍然設(shè)置了起付線與封頂線，盡管對(duì)于一些重大疾病大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例可以高達(dá)50%以上，但在這種限制下，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出巨大的患者在大病保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)束后，仍然需要支付很大一筆醫(yī)療費(fèi)用，且自付額隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加而增加，這必然會(huì)使患者家庭遭受打擊，甚至步入貧困。

(三)大病保險(xiǎn)的發(fā)展機(jī)遇(O)

1.為完善醫(yī)療保險(xiǎn)，推行大病保險(xiǎn)是政府的重要舉措。

隨著人口老齡化嚴(yán)重，醫(yī)療保險(xiǎn)變得尤為重要。為了完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提升保障水平，政府近年來出臺(tái)了一系列重要文件。2018年《江蘇省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃(2018～2020年)》中提出，到2020年，基本建成醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、全民醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管“五位一體”的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用控制在28%左右?！督K省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃(2018～2020年)》中還要求，加快統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)，健全重特大疾病保障機(jī)制，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，并肯定大病保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保障是一個(gè)有益的補(bǔ)充，同樣政府對(duì)大病保險(xiǎn)的積極態(tài)度也為其發(fā)展提供了肥沃的成長土地。

2.大病保險(xiǎn)作為醫(yī)保扶貧的重要手段受到國家重視。

據(jù)國務(wù)院扶貧辦統(tǒng)計(jì)，2017年，我國農(nóng)村建檔立卡的貧困人口為3046萬人。其中，因病致(返)貧人口高達(dá)1077萬人，占比35.35%，因病致貧比例超過1/3，是我國農(nóng)民致貧的最主要原因。醫(yī)保扶貧是防控和化解傷病風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，其已經(jīng)成為當(dāng)前脫貧攻堅(jiān)的重要內(nèi)容。2015年11月27日，中央扶貧工作會(huì)議在北京舉行。會(huì)議指出，要將大病保險(xiǎn)政策作為精準(zhǔn)扶貧以及精準(zhǔn)脫貧的重要手段，向貧困人口相應(yīng)傾斜資源，充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)體系的“防線”、托底作用，減少因看病費(fèi)用引起的返貧問題。2017年6月23日，習(xí)近平總書記在全國深度貧困地區(qū)脫貧攻堅(jiān)座談會(huì)上再次強(qiáng)調(diào):“在深度貧困成因中，需要特別關(guān)注因病致貧問題，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險(xiǎn)制度要對(duì)貧困人口實(shí)行政策傾斜?！狈乐挂虿≈?返)貧大病保險(xiǎn)是當(dāng)前精準(zhǔn)扶貧的重要工具，在防范和化解脫貧攻堅(jiān)的風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)揮不可替代的作用。

3.政府推行PPP模式，加強(qiáng)商保機(jī)構(gòu)參與。

適當(dāng)、合理應(yīng)用PPP模式，有助于促進(jìn)當(dāng)前政府角色轉(zhuǎn)變，推動(dòng)“服務(wù)型政府”發(fā)展。通過與商保機(jī)構(gòu)合作，引入社會(huì)資本，促進(jìn)多元主體參與，調(diào)動(dòng)社會(huì)多方主體積極性，可以有效降低大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本和減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，一定程度上解決大病保險(xiǎn)資金池干涸問題，并提升大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率及科學(xué)性。2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于在公共服務(wù)領(lǐng)域推廣政府和社會(huì)資本合作模式指導(dǎo)意見的通知》，通知中確定PPP模式是轉(zhuǎn)變政府職能，激發(fā)市場(chǎng)活力，打造經(jīng)濟(jì)新增長點(diǎn)的重要改革舉措。2019年12月30日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》，該意見中提出進(jìn)一步支持商保機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)?？刭M(fèi)，致力于完善大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管機(jī)制。推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮社會(huì)責(zé)任，鼓勵(lì)其積極參與醫(yī)療保障工作已成為必然趨勢(shì)。此政策可以加強(qiáng)保險(xiǎn)公司之間的競爭，充分發(fā)揮市場(chǎng)作用，促進(jìn)大病保險(xiǎn)制度更加完善。

(四)大病保險(xiǎn)的發(fā)展威脅(T)

1.醫(yī)療衛(wèi)生資金投入與當(dāng)前經(jīng)濟(jì)水平不匹配。

新醫(yī)保制度實(shí)施之后，第一，在分級(jí)診療的大背景下，政府對(duì)于醫(yī)療服務(wù)主體的補(bǔ)貼主要傾向于初級(jí)基層衛(wèi)生服務(wù)中心，使得公立醫(yī)院在面臨人力資源及運(yùn)行成本增加時(shí)未能得到資金支持。第二，醫(yī)保結(jié)算模式的完善及按病種付費(fèi)的應(yīng)用，提升了對(duì)三甲醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的控制能力，但由于醫(yī)院具有公益性、社會(huì)福利性以及為人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)，即使本年醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用超支也無法拒絕病患就醫(yī)，與此同時(shí)，政府資金投入不足更加大了醫(yī)院所面臨的資金壓力。2019年，中國統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2018年地方一般公共預(yù)算財(cái)政支出總計(jì)188196.32億元。其中，醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出15412.90億元，占比8.19%；社會(huì)保障和就業(yè)支出25827.54億元，占比13.72%。2018年，江蘇省一般公共預(yù)算支出共11657.35億元，其中，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出845.32億元，占比7.25%；社會(huì)保障和就業(yè)支出1316.55億元，占比11.29%。江蘇省經(jīng)濟(jì)發(fā)展一直處于我國上層水平，然而在衛(wèi)生健康方面的財(cái)政投入指標(biāo)低于全國平均水平0.93個(gè)百分點(diǎn)，社會(huì)保障和就業(yè)支出還低于全國1.21個(gè)百分點(diǎn)，且低于西方發(fā)達(dá)國家社會(huì)保障支出占財(cái)政支出40%的比重。由此可見，江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生投入與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不相適應(yīng)，在社會(huì)保障方面支出仍需提高。

2.宣傳力度低，影響大病保險(xiǎn)實(shí)施。

梁永乾等(2014)通過對(duì)江蘇寶應(yīng)和山東齊河兩地農(nóng)村進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)宣傳力度是影響大病保險(xiǎn)實(shí)施的最重要因素。雖然我國目前大病保險(xiǎn)政策宣傳有網(wǎng)站公式、電話咨詢、定期宣講和傳單發(fā)放等，但是，居民對(duì)于政策的了解仍然呈現(xiàn)小范圍、低層次的現(xiàn)象。同時(shí)，政府、醫(yī)院對(duì)于大病保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)果公示不全面、具體，也導(dǎo)致居民對(duì)政策理解不到位。此外，雖然目前大病保險(xiǎn)政策書寫得嚴(yán)謹(jǐn)簡潔，但是，其中含有大量類似封頂線、起付線等專業(yè)術(shù)語，不利于人們的理解以至于無法很好地利用大病保險(xiǎn)政策。另外，梁永乾等在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村大病保險(xiǎn)宣傳形式多采取村干部上門科普以及分發(fā)宣傳單、張貼海報(bào)的形式，但由于分發(fā)范圍有限、村民受教育程度參差不齊，大病保險(xiǎn)的接受度并不高。匱乏的信息獲取量使得農(nóng)民無法理解大病保險(xiǎn)制度的實(shí)際含義，更別提利用大病保險(xiǎn)政策了。村民無法獲取直接的政策福利，感受不到政策關(guān)懷，大大降低了其自身的參保積極性，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)基金存儲(chǔ)少，從而無法形成穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，使得保險(xiǎn)公司推行大病保險(xiǎn)的積極性降低，最終陷入了村民不愿投保，商保機(jī)構(gòu)不愿承保的惡性循環(huán)。

3.醫(yī)保制度存在城鄉(xiāng)割裂問題，體系發(fā)展不全面、不公平、不統(tǒng)一。

自2007年居民醫(yī)保試行，醫(yī)保制度碎片化的問題便一直存在。國家及各省份都要求提高大病保險(xiǎn)籌資水平，在實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上不斷向省級(jí)統(tǒng)籌進(jìn)步，然而實(shí)際情況卻十分復(fù)雜。目前，江蘇省在不斷提升統(tǒng)籌層次，但目前許多地區(qū)仍局限于縣、區(qū)級(jí)統(tǒng)籌層次。以徐州市為例，2019年，徐州市大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌情況復(fù)雜，市區(qū)5區(qū)(云龍區(qū)、泉山區(qū)、賈汪區(qū)、鼓樓區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū))有著統(tǒng)一的大病報(bào)銷政策及標(biāo)準(zhǔn)，而銅山區(qū)、各縣(縣級(jí)市)又有一套體系。在此基礎(chǔ)上城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合亦由人社、衛(wèi)生部門分別進(jìn)行管理，不同的兩個(gè)管理部門使得徐州大病保險(xiǎn)在籌資、報(bào)銷、運(yùn)行、監(jiān)督等方面形成了不同的責(zé)任體系，增加了管理與運(yùn)行成本，也使得信息交流由于跨部門而存在障礙。同一城市存在多重醫(yī)保報(bào)銷體制，缺乏高層次統(tǒng)籌與政府主導(dǎo)，必然會(huì)造成醫(yī)保體系不公平、不全面、不統(tǒng)一，這與建立一個(gè)全民、高統(tǒng)籌層次的醫(yī)保體系還有一定距離。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)差異的問題嚴(yán)重。

目前，江蘇省正在逐步融合城鎮(zhèn)居民、職工醫(yī)保與新農(nóng)合，但由于三者制度內(nèi)涵相差較大，管理機(jī)構(gòu)不同，使得實(shí)現(xiàn)建立一個(gè)統(tǒng)一的、一體化的基本醫(yī)療保障系統(tǒng)的最終目標(biāo)還有一定距離。資料顯示，由于城市居民健康意識(shí)較高，更愿意去醫(yī)院檢查，其兩周患病率以及慢性病患病率要高于農(nóng)村地區(qū)。且城市居民自我健康意識(shí)、健康期望、自我保護(hù)能力等均高于農(nóng)村居民。這些結(jié)果均顯示，江蘇省存在城鄉(xiāng)居民健康水平不一致、健康認(rèn)知程度不同、醫(yī)療衛(wèi)生不公平的現(xiàn)象。由于一直以來江蘇省都有嚴(yán)重的地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差距過大的問題，曾經(jīng)的多種形式的社會(huì)保障制度在這樣的歷史時(shí)期中發(fā)揮了重要的作用。但是，人口老齡化越來越嚴(yán)重、“因病致貧”現(xiàn)象仍然存在、經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，這些時(shí)代背景都要求醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更加公平。

5.信息公開不足，社會(huì)監(jiān)督缺位。

在對(duì)大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的調(diào)查、整理過程中發(fā)現(xiàn)，無論是江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)，還是江蘇省人力資源與社會(huì)保障局，在其官方網(wǎng)站上可以搜索到的大部分信息都是關(guān)于大病保險(xiǎn)實(shí)施的政策性文件，然而政府對(duì)于每年大病保險(xiǎn)的具體實(shí)施情況并未向大眾公開。另外，雖然醫(yī)保部門以及保險(xiǎn)公司為了防止醫(yī)院及患者出現(xiàn)“騙?！毙袨?，會(huì)定期進(jìn)行監(jiān)督、巡查；醫(yī)保部門為了防止商保機(jī)構(gòu)違規(guī)使用大病保險(xiǎn)基金會(huì)進(jìn)行核查、監(jiān)督，但是，以上監(jiān)管信息并未向大眾公開，在眾多監(jiān)管體系中缺少了大眾監(jiān)督這一主體，勢(shì)必會(huì)造成公眾對(duì)保險(xiǎn)公司甚至是政府的不信任。

四、江蘇省大病保險(xiǎn)發(fā)展對(duì)策

(一)明確大病范疇，擴(kuò)大報(bào)銷范圍，完善報(bào)銷方式

目前，大病保險(xiǎn)中的“大病”概念還沒有統(tǒng)一的定義，實(shí)施大病保險(xiǎn)的目標(biāo)并不十分清晰，大病保險(xiǎn)實(shí)施具有一定的普適性，對(duì)于真正需要大病保險(xiǎn)的人群反而作用沒有那么明顯，難以有效地防止因病返貧、因病致貧。因此有必要確定大病的概念范圍，進(jìn)一步優(yōu)化個(gè)人與家庭大病保險(xiǎn)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，使大病保險(xiǎn)能進(jìn)一步制度化，更好地完成其自身的任務(wù)。第一，建立個(gè)性化、群體性標(biāo)準(zhǔn)，因人而異地界定“高費(fèi)用”范圍。加大對(duì)貧困人口、重大疾病患者、建檔立卡貧困人群的政策傾斜，提升大病保險(xiǎn)的特異性與精準(zhǔn)性。第二，進(jìn)一步擴(kuò)大病種及藥品保險(xiǎn)范圍。如將一些性價(jià)比高但市場(chǎng)價(jià)格昂貴的藥物納入大病保險(xiǎn)保障目錄，同時(shí)進(jìn)一步幫助重大疾病及一些特殊慢性病群體不斷擴(kuò)充報(bào)銷目錄，降低他們因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。第三，要不斷完善報(bào)銷方式。加強(qiáng)與商保機(jī)構(gòu)合作，依托商保機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)人員建立科學(xué)的大病保險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系，提高辦事效率，從而提升患者的報(bào)銷體驗(yàn)，增加城鄉(xiāng)居民參與大病保險(xiǎn)的意愿。

(二)合理設(shè)置起付線、封頂線

一方面，以個(gè)人、家庭為單位建立個(gè)性化起付線。有研究顯示，統(tǒng)一的保險(xiǎn)起付線只會(huì)使少量的人們收益；按照個(gè)人、家庭收入水平、經(jīng)濟(jì)實(shí)力以及所處的社會(huì)階層設(shè)計(jì)起付線，即個(gè)人、家庭收入水平越低，自付限額越低，能有效降低家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)職工、居民由于家庭經(jīng)濟(jì)水平不同，不同家庭對(duì)醫(yī)療服務(wù)的購買力不同，以及存在一些家庭“高需求，低表現(xiàn)”的情況，所以注重差異性，依照人群類別、家庭狀況差異性來設(shè)置大病保險(xiǎn)起付線，更有利于充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。另一方面，逐步由基金封頂線過渡為個(gè)人錢包封頂線。目前，在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家中，大部分地區(qū)都是以個(gè)人錢包封頂線取代基金支付封頂線。這樣的封頂線設(shè)置有利于防止人們因?yàn)橹卮蠹膊∮绊懟旧顥l件，充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)的保障作用。實(shí)施方面，由于目前地區(qū)差距仍然存在，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各級(jí)醫(yī)保部門可以按照當(dāng)?shù)刈陨肀尘斑m當(dāng)提高封頂線，有經(jīng)濟(jì)實(shí)力的地區(qū)可以嘗試取消封頂線。

(三)完善多渠道籌資機(jī)制

一方面，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用作為大病保險(xiǎn)費(fèi)用。由于大病保險(xiǎn)是在基本保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的提升與延展，所以不考慮單獨(dú)收費(fèi)。且根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，人們由于對(duì)已有制度的信任對(duì)于提高保費(fèi)的抵觸要小于新開險(xiǎn)種的收費(fèi)，兩次籌資任務(wù)變?yōu)橐淮我部梢蕴嵘芾沓杀?。在此基礎(chǔ)上，提升保費(fèi)的多少則通過科學(xué)統(tǒng)計(jì)往年大病保險(xiǎn)情況，按照以支定收、收支平衡、略有節(jié)余的原則制定可持續(xù)發(fā)展的籌資機(jī)制。另一方面，研究顯示，我國目前對(duì)于大病保險(xiǎn)所采取的政策手段中如政府購買服務(wù)、價(jià)格補(bǔ)貼等需求型手段使用較少，政府的財(cái)政投入不足。政府作為大病保險(xiǎn)政策的主辦者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)更多的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，制定政策的時(shí)候加大對(duì)大病保險(xiǎn)的傾斜力度。最后，因地制宜，逐步提升醫(yī)療保障統(tǒng)籌層面。目前，江蘇省仍然是市級(jí)統(tǒng)籌與縣級(jí)統(tǒng)籌并存，多統(tǒng)籌層次并存增加了管理成本，機(jī)構(gòu)臃腫，制度復(fù)雜，也不利于保值增值，不能充分體現(xiàn)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的能力。目前主要有兩種路徑提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次：核心納入式和多點(diǎn)納入式。江蘇省可建立穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的大病保險(xiǎn)基金池，參考學(xué)習(xí)其他省份在大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌方面的經(jīng)驗(yàn)以及相應(yīng)的硬件設(shè)施系統(tǒng)。

(四)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)的地區(qū)間以及與醫(yī)療救助的銜接

首先，要加強(qiáng)地區(qū)間大病保險(xiǎn)互動(dòng)、合作。如今江蘇省各個(gè)市之間的經(jīng)濟(jì)水平仍有較大的差距，再加上不同地區(qū)的管理部門不同，所采取的政策不同，使得地區(qū)間大病保險(xiǎn)制度存在一定的差距與不協(xié)調(diào)。目前，江蘇經(jīng)濟(jì)處于發(fā)展的新時(shí)期，應(yīng)該逐步解決邊界問題，盡可能地實(shí)現(xiàn)省內(nèi)地區(qū)大病保險(xiǎn)制度的銜接，確保大病轉(zhuǎn)診患者在地區(qū)間流動(dòng)時(shí)可以快速、高效地享受大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償。其次，應(yīng)不斷嘗試戶口整合，從根本上打破傳統(tǒng)城鄉(xiāng)格局，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，促進(jìn)全省醫(yī)療保障體系一體化發(fā)展，合理配置城鎮(zhèn)、農(nóng)村醫(yī)療資源，并使人們公平地享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。最后，還應(yīng)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的互補(bǔ)銜接。政策制度方面，加強(qiáng)與民政、衛(wèi)生計(jì)生、商業(yè)保險(xiǎn)等部門之間的溝通聯(lián)系，做好基礎(chǔ)醫(yī)保、大病保險(xiǎn)制度政策與醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度銜接，形成保障合力，共同發(fā)揮托底保障功能。管理服務(wù)方面，協(xié)同民政部門做好醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)，并納入醫(yī)保信息系統(tǒng)同步更新、同步運(yùn)轉(zhuǎn)。目前，江蘇省有41個(gè)居民醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息共享、支付同步、公開透明的“一站式”服務(wù)、“一單式”結(jié)算。

(五)充分發(fā)揮商保機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)

大病保險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共物品的性質(zhì)，所以其還是應(yīng)當(dāng)由政府主辦，不能完全按照商業(yè)化的模式去運(yùn)行，但為了提升大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮商保機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)。首先，加強(qiáng)政府與商保機(jī)構(gòu)合作的規(guī)范性。與中標(biāo)的商保機(jī)構(gòu)簽訂合同，清楚劃分雙方責(zé)任分?jǐn)偂⒗娣峙?、人員管理，規(guī)范雙方運(yùn)行，減少矛盾。其次，緊密合作、共享信息，共同建立保險(xiǎn)基金防范模型。借助商保機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)、信息、人才等資源，充分發(fā)揮商保機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。一方面，可以解決政府專業(yè)性不足的問題，降低基金穿底風(fēng)險(xiǎn)，提高公共服務(wù)質(zhì)量；另一方面，也將醫(yī)保部門從繁重的基礎(chǔ)性工作解脫出來，有更多的時(shí)間投入醫(yī)保制度的頂層設(shè)計(jì)以及政策監(jiān)督中。最后，鼓勵(lì)商保機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上開發(fā)新險(xiǎn)種。對(duì)于一些特殊疾病的患者在無法進(jìn)入大病保險(xiǎn)范圍或大病保險(xiǎn)報(bào)銷過后仍然需要承擔(dān)很大一部分醫(yī)療費(fèi)用的情況，加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)的銜接，使商業(yè)保險(xiǎn)成為大病保險(xiǎn)的重要依靠與依托。

(六)加強(qiáng)政府對(duì)于大病保險(xiǎn)的宣傳力度

大病保險(xiǎn)的規(guī)章制度、保險(xiǎn)流程是醫(yī)保政策宣傳的主要內(nèi)容，制定完善高效的醫(yī)保宣傳政策至關(guān)重要。其一，政府應(yīng)建立一個(gè)包含全部大病保險(xiǎn)條例的信息智能門戶并定期更新最新的政策、知識(shí)，方便居民隨時(shí)從中獲取自己需要的信息。在此基礎(chǔ)上，對(duì)于政策的描述應(yīng)盡量通俗易懂，對(duì)于一些專業(yè)詞匯應(yīng)附帶必要的文字解釋。其二，使用多樣化的傳播手段。新舊媒體相結(jié)合，一方面，使用傳單、宣講會(huì)等手段提高大病保險(xiǎn)的知曉率；另一方面，在網(wǎng)絡(luò)上建立相關(guān)公眾號(hào)，推送關(guān)于大病保險(xiǎn)的最新政策文件，并開通人工咨詢服務(wù)，幫助人們更好地了解利用大病保險(xiǎn)政策，享受大病保險(xiǎn)帶來的福利。其三，針對(duì)性宣傳。有學(xué)者在對(duì)上海居民大病醫(yī)保繳費(fèi)意愿調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，教育水平越低的人繳費(fèi)意愿越低。因此，對(duì)于不同身份、不同教育水平及不同參保意愿的人群應(yīng)采取針對(duì)性宣傳。采取有針對(duì)性的、多種形式相結(jié)合的宣傳、教育方式，提升居民對(duì)于大病保險(xiǎn)的認(rèn)知程度和參加大病保險(xiǎn)的積極性。

(七)完善監(jiān)督管理機(jī)制

政府方面，按照黨中央國務(wù)院關(guān)于“規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)組織的合作，完善激勵(lì)約束機(jī)制”的要求和部署，進(jìn)一步規(guī)范相關(guān)規(guī)定，依法按程序公開相應(yīng)信息，不懼怕接受人民群眾的監(jiān)督，不斷發(fā)現(xiàn)問題、改正問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，開辦與商保機(jī)構(gòu)共同工作的實(shí)時(shí)辦公平臺(tái)，建立可視化的醫(yī)保資金管理信息系統(tǒng)，做好大病保險(xiǎn)基金的監(jiān)督，對(duì)騙保行為進(jìn)行及時(shí)的處理等工作。商保機(jī)構(gòu)方面，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范藥品目錄、診療項(xiàng)目、材料、服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化報(bào)銷流程，并通過系統(tǒng)審核實(shí)時(shí)監(jiān)控商保機(jī)構(gòu)的報(bào)銷過程，充分發(fā)揮數(shù)據(jù)在監(jiān)控、預(yù)警和決策中的功能，利用現(xiàn)代化的管理手段對(duì)基金支出中的各個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，使審核階段的工作有效、可靠，促進(jìn)醫(yī)保基金管理更加完善。