高血脂性急性胰腺炎合并糖尿病患者降脂治療的藥學(xué)監(jiān)護1例

李曉倩

平?jīng)鍪袐D幼保健院，甘肅 平?jīng)?744000

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多種病因引起的胰酶激活，繼發(fā)胰腺局部炎癥反應(yīng)的疾病，死亡率高，是消化系統(tǒng)比較常見的疾病之一［1-2］。近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，高血脂性急性胰腺炎（hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP） 明顯增多，有研究表明其血脂水平的高低與HLAP病情輕重呈正相關(guān)。因此，該類患者降脂治療方案的選擇對其預(yù)后尤為重要［3-4］。通過本案例的治療過程，探討此類疾病的藥學(xué)監(jiān)護要點。

1 病歷資料

患者男性，中年，主因“腹痛、腹脹2天”入院，2天前患者無明顯誘因突發(fā)劍突下及左上腹疼痛，呈間斷性脹痛，伴后腰背部放射痛，無惡心、嘔吐，小便正常，大便未解。自服奧美拉唑膠囊（具體不詳），腹痛稍緩解，后感疼痛加重，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“胃痙攣”，給予肌注山莨菪堿注射液，口服顛茄片（具體不詳）治療1天后癥狀無緩解，又就診于銀川市第三人民醫(yī)院門診，行腹部X線檢查示：不全性腸梗阻。為求進一步診治就診于我院，普外以“不全性腸梗阻”收住?；颊呒韧星傲邢俨∈?年。

入院查體：痛苦面容，左上腹及劍突下壓痛，上腹部壓痛陽性，無反跳痛，腸鳴音正常。T：37.1℃、P：95次/分、R：22 次/分、BP：135/97mmHg。生化示：抽出乳糜樣血，甘油三酯5.93mmol/L，總膽固醇8.40mmol/L，葡萄糖13mmol/L，尿淀粉酶3074U/L。上腹部增強CT提示：急性胰腺炎、胰周積液、腹膜炎。入院診斷：1.急性不完全腸梗阻；2.急性胰腺炎；3.Ⅰ型糖尿病。

2 診療經(jīng)過

患者入院后予以禁食水、胃腸減壓，經(jīng)驗性給予注

射用頭孢他啶聯(lián)合奧硝唑氯化鈉注射液抗感染、非諾貝特緩釋膠囊口服0.25g每日1次聯(lián)合注射用那屈肝素鈣皮下注射3075 AXaIU每日1次降脂、注射用艾司奧美拉唑鈉抑酸、醋酸奧曲肽注射液抑酶等對癥支持治療。入院第3天，患者仍訴腹痛、腹脹，左上腹及劍突下壓痛、無反跳痛，小便正常、大便未解。生化示：甘油三酯4.65mmol/L、總膽固醇8.74mmol/L、葡萄糖13.18 mmol/L、高密度脂蛋白1.01mmol/L、低密度脂蛋白4.73 mmol/L。入院第7天，患者未訴腹痛、腹脹等不適癥狀，二便正常；左上腹輕壓痛，無反跳痛。生化示：甘油三酯3.62mmol/L，總膽固醇6.49mmol/L，葡萄糖4.34mmol/L。入院第10天，患者未訴不適癥狀，復(fù)查生化示：甘油三酯3.63mmol/L，總膽固醇5.43mmol/L，葡萄糖7.59mmol/L。入院第12天，患者未訴特殊不適，查體無異常；復(fù)查上腹部增強CT示：急性胰腺炎，胰周積液，腹膜炎，腹腔及盆腔內(nèi)積液，積液吸收，病變較前有所好轉(zhuǎn)。入院第16天，復(fù)查生化示：甘油三酯4.39mmol/L，總膽固醇5.78 mmol/L，葡萄糖7.59mmol/L?；颊哐较陆挡幻黠@，臨床藥師建議：加用阿托伐他汀鈣片10mg，po，qd降脂治療。入院第17天，患者一般情況可，予以出院。

3 分析與討論

3.1 高血脂性急性胰腺炎的診斷 根據(jù)《急性胰腺炎診治指南（2014）》［5］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合其中 2 項，即可診斷。結(jié)合該患者病情及影像學(xué)等檢查，對照指南中4項標(biāo)準(zhǔn)，可確診為HLAP。HLAP可導(dǎo)致一過性高甘油三酯血癥，高甘油三酯血癥又使胰腺炎的病理損害加重，呈現(xiàn)惡性循環(huán)［6］。

3.2 初始降脂治療方案分析 該患者HLAP診斷明確，入院后給予非諾貝特緩釋膠囊0.25g po qd聯(lián)合注射用那屈肝素鈣3075AXaIU ih qd降脂治療?！?013中國急診急性胰腺炎臨床實踐指南》［7］推薦，HLAP患者可給予低分子肝素鈣5000U ih q12h聯(lián)合降甘油三酯藥物控制血脂。

HLAP患者應(yīng)控制飲食、合理應(yīng)用降脂藥物，有助于防治急性胰腺炎的復(fù)發(fā)［6］。當(dāng)甘油三酯＞11.3 mmol/L或靜脈乳糜樣血，需要在短時間內(nèi)降至3.71 mmol/L以下，所以藥物選擇的關(guān)鍵在于降低甘油三酯，血脂維持下降趨勢，減輕臨床癥狀及降低并發(fā)癥發(fā)生率，防止胰腺炎進一步發(fā)展和反復(fù)發(fā)作［2］。最新研究［8］認(rèn)為，在胰腺炎早期階段，血管活性物如血小板活化因子（PAF）、一氧化氮（NO）等大量激活，并參與了SAP時微動脈痙攣、滲出及出血壞死。低分子肝素（LMWH）對HLAP療效的研究表明，LMWH可通過增加NO合成，利用其擴血管作用增加胰腺血流量、改善胰腺微循環(huán)障礙，誘導(dǎo)AP時胰腺腺泡細(xì)胞凋亡，減輕胰腺損害程度，改善預(yù)后。而且LMWH早期干預(yù)（6h內(nèi)）較晚期干預(yù)效果更好［9-13］，相對普通肝素具有皮下注射吸收好、生物利用度高、抗血栓作用強、不良反應(yīng)少、不需實驗室監(jiān)測等優(yōu)勢［9，12，13］。

袁亞松等［14］研究表示，HLAP是胰腺炎中的一種特殊類型，常規(guī)治療往往治療效果不佳，可在低分子肝素治療基礎(chǔ)上加用非諾貝特治療，進一步加強療效，其治療總有效率可提升至95%。非諾貝特是一種氯貝丁酸衍生物，能夠?qū)G和CRP產(chǎn)生抑制作用，并促使其分解代謝，同時在其作用下患者高密度脂蛋白含量增加，達到良好的血脂控制效果［15］。注射用那屈肝素鈣是一種平均分子量為3600～5000Da的低分子肝素，主要解聚從豬腸黏膜中提取的肝素而得，體外實驗表明，出血風(fēng)險遠(yuǎn)低于肝素、對血小板幾乎無影響，皮下注射生物利用度高、半衰期長、抗栓效果突出，可增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解，達到快速降脂的目的。該患者初始給予非諾貝特緩釋膠囊0.25g po qd聯(lián)合注射用那屈肝素鈣3075AXaIU ih qd降脂治療，結(jié)合患者病情及肝、腎功情況，給藥劑量、給藥途徑及給藥頻次均適宜?；颊呷朐旱?天復(fù)查生化示：甘油三酯3.62mmol/L，較前明顯下降，考慮初始降脂治療方案有效。

3.3 調(diào)整降脂治療方案分析 患者入院后給予非諾貝特緩釋膠囊0.25g，po，qd聯(lián)合注射用那屈肝素鈣3075AXaIU ih qd降脂治療7天后，患者血脂水平變化不明顯，單用非諾貝特緩釋膠囊降脂欠佳。根據(jù)《2011年甘油三酯增高的血脂異常防治中國專家共識》［16］，高TG患者，目前臨床常用的調(diào)脂藥物為他汀類、貝特類、煙酸、w-3脂肪酸及膽固醇吸收抑制劑。其中貝特類、煙酸、ω-3脂肪酸對TG具有顯著的降低作用。現(xiàn)有研究理論以及國內(nèi)外相關(guān)指南提出，伴糖尿病或代謝綜合征的高TG患者，應(yīng)用非諾貝特單藥或聯(lián)合他汀類藥物治療可有助于降低大血管/微血管事件發(fā)生率，基于現(xiàn)有療效與安全性證據(jù)，需聯(lián)合應(yīng)用時需選擇非諾貝特，兩者劑量均不宜過高，建議分時段服用，貝特早服，他汀晚服，避開兩種藥物的血藥濃度峰值，到達降血脂的目的。煙酸以及煙酸衍生物可降低胰島素敏感性而升高血糖，并可能增加代謝綜合征與糖耐量受損者新發(fā)糖尿病的風(fēng)險［14］，因此，針對糖尿病患者不主張推薦該類藥物。

根據(jù)《高甘油三酯血癥及其心血管風(fēng)險管理的中國專家共識》及《中國成人血脂異常防治指南》［17-18］指出，糖尿病合并血脂異?；虼x綜合征高TG，TG應(yīng)控制≤1.71mmol/L，根據(jù)血脂異常特點，可選擇他汀類與貝特類聯(lián)合應(yīng)用［15］。該患者入院第18天經(jīng)內(nèi)分泌科會診確診為2型糖尿病，因此臨床藥師建議非諾貝特緩釋膠囊0.25g po qd聯(lián)合阿托伐他汀鈣片10mg po qd降脂，醫(yī)生予以采納。患者出院20天后患者復(fù)查血脂四項示：膽固醇5.26mmol/L，甘油三酯2.83mmol/L，較前明顯下降，服藥后無特殊不適，臨床藥師建議合理。

臨床藥師通過查閱文獻資料，對該患者的降脂治療方案進行調(diào)整，建議給予貝特類聯(lián)合他汀類降脂，隨訪患者血脂控制較理想。臨床藥師參與患者個體化治療時，對于HLAP合并糖尿病的患者，治療的關(guān)鍵在于降低TG，以此減輕患者臨床癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，防止胰腺炎進一步發(fā)展和反復(fù)發(fā)作。