醫(yī)院文化建設(shè)的質(zhì)性研究

●江柳麗

一、資料與方法

（一）資料

采用目的抽樣法，抽取某市（縣級(jí)市）某三級(jí)醫(yī)院工作5 年以上的員工13名，年齡30~50 歲。男性8 名、女性5名；職業(yè)：醫(yī)生 8 名、護(hù)理 1 名、行政管理人員4 名，初始學(xué)歷：本科9 名、研究生3 名、?？? 人，研究樣本量的決定以后面的資料與之前的資料出現(xiàn)內(nèi)容上的重復(fù)，且資料分析時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。

（二）方法

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法。

1.資料的收集。在自然情景下，通過(guò)半結(jié)構(gòu)式的深入訪談，記錄醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)本醫(yī)院文化的認(rèn)識(shí)，承諾保護(hù)被訪者的個(gè)人隱私，征得員工同意，訪問(wèn)提綱包括7 個(gè)問(wèn)題：（1）您感覺(jué)我們醫(yī)院目前有沒(méi)有一種創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新的發(fā)展勁頭？為什么這么覺(jué)得，可以舉例說(shuō)明不？（2）你覺(jué)得我們醫(yī)院?jiǎn)T工之間的競(jìng)爭(zhēng)激烈嗎？還是說(shuō)相互之間的關(guān)系比較平穩(wěn)？還是說(shuō)有團(tuán)隊(duì)無(wú)個(gè)人，團(tuán)隊(duì)凝聚力、團(tuán)隊(duì)支持？（3）您覺(jué)得我們醫(yī)院有發(fā)展戰(zhàn)略嗎，實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略的路徑清晰嗎？（4）您覺(jué)得醫(yī)院重視個(gè)人職業(yè)發(fā)展中的需求嗎？（5）您認(rèn)為什么樣的人可以得到組織的認(rèn)可，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是顯性的還是隱性的，有沒(méi)有這樣的標(biāo)準(zhǔn)？（6）您覺(jué)得我們醫(yī)院對(duì)員工是否真正關(guān)心、關(guān)心個(gè)人成長(zhǎng)，關(guān)心對(duì)組織的貢獻(xiàn)度？（7）您感覺(jué)醫(yī)院的制度落實(shí)是否到位，管理到位嗎？各類要求和標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格嗎？為什么這么覺(jué)得？隨著訪談對(duì)象的接受度，可能會(huì)進(jìn)行表達(dá)方式方法的調(diào)整。

訪談的具體形式因人、因具體情景而有所不同，無(wú)必然提問(wèn)順序，訪談時(shí)間持續(xù)0.5~2h, 訪談時(shí)尊重訪談?wù)邆€(gè)人意愿，7 位使用錄音筆，5 位憑記憶事后記錄，使用錄音筆的在訪談結(jié)束后即時(shí)將訪談錄音逐字逐句記錄下來(lái)，未記錄受訪者的非語(yǔ)言行為，個(gè)人基本資料從醫(yī)院人事部門(mén)獲取，為減少誤差，由一名研究者完成。

2.資料分析。資料分析分三個(gè)步驟進(jìn)行，首先在收集資料的過(guò)程中聆聽(tīng)并分析上一次訪談的內(nèi)容，反思訪談中存在的問(wèn)題，以便在下一次訪談中能夠避免，其次研究者多次聆聽(tīng)錄音，并閱讀每一位員工的訪談?dòng)涗?，力求?duì)受訪者的談話內(nèi)容有一個(gè)大概的了解，最后對(duì)13 位員工的訪談資料進(jìn)行隨機(jī)編號(hào)，提煉員工表述中與本研究有關(guān)的地方，盡量使用員工自己的語(yǔ)言，設(shè)立編碼，進(jìn)行歸類，將原始資料根據(jù)編碼歸類后，再進(jìn)行多次重新仔細(xì)閱讀，將相同或詳盡的資料合在一起，將相異的資料區(qū)別開(kāi)來(lái)，找到資料之間的聯(lián)系，在他們之間建立必要的關(guān)系。

二、結(jié)果

（一）團(tuán)隊(duì)支持文化

受訪員工的眼里，醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)支持度偏低。其中9 位同志，主要集中在臨床，認(rèn)為團(tuán)隊(duì)支持不到位，“覺(jué)得在我們醫(yī)院做事，力不從心，想做做不出來(lái)，缺乏資源整合的力量。”“很多事情都需要走私人關(guān)系才能幫忙解決”，“單打獨(dú)斗的事好干，涉及團(tuán)隊(duì)合作就難有突破?！眻F(tuán)隊(duì)支持不到位主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是科主任問(wèn)題?！皼](méi)有系統(tǒng)的團(tuán)隊(duì)支持，尤其是科主任都不支持的情況下，病源不足等情況都可能發(fā)生”“現(xiàn)在很多主任年紀(jì)大，缺乏沖勁，守著自己的一塊自留地，也不愿意別人冒尖。他們不是促成科室的發(fā)展，而是在阻礙科室的發(fā)展。二是行政后勤對(duì)臨床的支持有待提高。“這些工作都需要醫(yī)院層面的支持，但感覺(jué)醫(yī)院支持不到位”“行政不管是領(lǐng)導(dǎo)還是職員，都是領(lǐng)導(dǎo)的一種定位，實(shí)際沒(méi)有真正為臨床服務(wù)?！薄靶姓?duì)臨床服務(wù)的主動(dòng)性比我們對(duì)病人的服務(wù)主動(dòng)性，整體還是差一些?！薄敖ㄗh領(lǐng)導(dǎo)多下一線，聽(tīng)聽(tīng)職工想法，這么多年，到我們科的領(lǐng)導(dǎo)也不少，意見(jiàn)也記錄了不少，但都沒(méi)有反饋?！薄案杏X(jué)行政工作不是從臨床需求出發(fā)，不是在促進(jìn)臨床的發(fā)展，而是在阻礙臨床發(fā)展?！比强剖抑g支持不到位?！搬t(yī)院科室間的協(xié)作不行”。也有3 位同志認(rèn)為“團(tuán)隊(duì)合作方面覺(jué)得還可以”“平時(shí)不見(jiàn)得怎么樣，一旦有事還是心往一處使的?！?/p>

（二）創(chuàng)新變革文化

受訪人群中有3 人認(rèn)為醫(yī)院雖然號(hào)召創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)，但實(shí)際以維穩(wěn)為主。“感覺(jué)醫(yī)院的主調(diào)是維穩(wěn)，沒(méi)有創(chuàng)新。”“應(yīng)該來(lái)說(shuō)還是以維穩(wěn)為主，沒(méi)什么很大突破，口號(hào)多，真正實(shí)行少”“目前現(xiàn)狀還是維穩(wěn)為主，沒(méi)有下很大決心去抓，應(yīng)該把質(zhì)量作為核心競(jìng)爭(zhēng)力去抓，”也有職工認(rèn)為目前“整體來(lái)說(shuō)在學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)有創(chuàng)新，有發(fā)展的勢(shì)頭在里面”，在被問(wèn)及希望的創(chuàng)新是什么樣，進(jìn)行哪些創(chuàng)新，表示“特別希望的創(chuàng)新是，和時(shí)代和病人需求相符合?！薄靶录夹g(shù)新產(chǎn)品，領(lǐng)導(dǎo)追求的是新的，但也要考慮在我們醫(yī)院它是否能夠應(yīng)用上?！薄皠?chuàng)新需要制度、激勵(lì)、獎(jiǎng)懲來(lái)保障。”

（三）層級(jí)規(guī)范文化

醫(yī)院是個(gè)被臨床指南、護(hù)理常規(guī)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控檢查包圍的單位，制度、指南、診療常規(guī)落實(shí)關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量，因此醫(yī)院運(yùn)行中更多是按照制度辦事、嚴(yán)格控制。訪談顯示，醫(yī)院整體缺乏制度文化，體現(xiàn)在制度制定的不嚴(yán)謹(jǐn)、制度落實(shí)無(wú)監(jiān)督、制度執(zhí)行不到位等情況，如“現(xiàn)在核心制度落實(shí)問(wèn)題、病歷質(zhì)量問(wèn)題、勞動(dòng)紀(jì)律問(wèn)題?！薄搬t(yī)院管理偏松，應(yīng)更緊一些?！薄爸贫鹊膱?zhí)行上還是要從緊?！薄鞍ㄎ冶救苏嫦Ｍ贫饶苈鋵?shí)到位?！薄霸谥贫鹊穆鋵?shí)上，比以前規(guī)范，但還是要加強(qiáng)監(jiān)督?！薄拔覀冡t(yī)院勤奮的人很勤奮，懶散的很懶散，可以用制度和獎(jiǎng)勵(lì)來(lái)規(guī)避?！?3 個(gè)人中有11 個(gè)人對(duì)制度依從性方面有內(nèi)在訴求，希望管理從嚴(yán)從緊，制度落實(shí)上能從嚴(yán)從緊，以制度保障質(zhì)量與安全。

（四）競(jìng)爭(zhēng)文化

接受訪談的同志表現(xiàn)出較強(qiáng)的憂患意識(shí)。認(rèn)為內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)不足，競(jìng)爭(zhēng)不充分，不能體現(xiàn)真正價(jià)值，對(duì)外缺少有競(jìng)爭(zhēng)力的優(yōu)勢(shì)學(xué)科?！皢T工之間競(jìng)爭(zhēng)不激烈，應(yīng)該更激烈些?！薄艾F(xiàn)在醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)有特別拿得出手的，優(yōu)勢(shì)的地方不多。”“工作主動(dòng)性，整體來(lái)說(shuō)，感覺(jué)不強(qiáng)，尤其行政給我的感覺(jué)只是把必須做的做到?！薄罢{(diào)入的同志說(shuō)到我們醫(yī)院很舒服，因?yàn)槲覀兗s束少，壓力少?！薄坝行┛剖矣懈?jìng)爭(zhēng)壓力，有些科室挺滿足現(xiàn)狀的，危機(jī)意識(shí)不是很強(qiáng)?！薄拔覀冞@里還是一潭死水。也不知道這個(gè)死局誰(shuí)來(lái)破，再過(guò)個(gè)兩三年，怕錯(cuò)失時(shí)機(jī)，現(xiàn)在已經(jīng)是迫在眉睫了?！薄皟?nèi)部競(jìng)爭(zhēng)壓力不大，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，有壓力比沒(méi)有壓力要好?！? 位同志認(rèn)為醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)壓力不足導(dǎo)致工作主動(dòng)性不強(qiáng)。

三、討論

（一）團(tuán)隊(duì)支持文化建設(shè)

團(tuán)隊(duì)支持的不足，說(shuō)明是系統(tǒng)支持存在不足，容易導(dǎo)致職工對(duì)自身職業(yè)發(fā)展不滿意，該院可在以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)：一是清晰戰(zhàn)略定位和目標(biāo)。目標(biāo)不明，導(dǎo)致醫(yī)院及職能部門(mén)在人財(cái)物等資源投放中按部就班，優(yōu)勢(shì)資源無(wú)法集中，單打獨(dú)斗，無(wú)法形成合力，新專科或新業(yè)務(wù)的發(fā)展緩慢。二是干部培養(yǎng)及考核、任免。人是第一生產(chǎn)力，中層干部的愿力能力就是一家醫(yī)院帶隊(duì)伍的愿力能力，良好的組織考察、培養(yǎng)、考核、任免機(jī)制的建立對(duì)一家醫(yī)院的文化將產(chǎn)生極其深遠(yuǎn)的影響，直接影響醫(yī)院文化的塑造。

（二）制度文化建設(shè)

以制度文化規(guī)范行為，制度是醫(yī)院職工在處理和解決各類問(wèn)題的智慧結(jié)晶，是各類法律法規(guī)和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院落地的具體體現(xiàn)。該醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展制度文化的基線調(diào)研，建立院科兩級(jí)制度體系，在制度的制定、規(guī)范、執(zhí)行、“制度管人”“說(shuō)寫(xiě)做一致”的制度共識(shí)文化宣貫、制度培訓(xùn)、制度監(jiān)管、制度雙向反饋、員工參與制度建設(shè)等方面做出一系列的努力，要與醫(yī)院推行的價(jià)值觀保持高度一致，才能真正形成強(qiáng)有力的制度文化，在制度落實(shí)中保障工作的同質(zhì)化，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

（三）競(jìng)爭(zhēng)文化

對(duì)內(nèi)、對(duì)外競(jìng)爭(zhēng)氛圍不濃厚，對(duì)人表現(xiàn)優(yōu)劣的評(píng)判缺乏統(tǒng)一客觀的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)目標(biāo)任務(wù)是否達(dá)成未建立能上能下的用人機(jī)制，有以下幾方面的原因：職責(zé)不清晰；考核不到位；獎(jiǎng)懲不到位，該院可在以下方面進(jìn)行改進(jìn)：建立基于制度、圍繞流程的崗位職責(zé)，對(duì)每個(gè)崗位設(shè)置質(zhì)控指標(biāo)，適度提高競(jìng)爭(zhēng)壓力、讓優(yōu)秀的科室和團(tuán)隊(duì)能夠脫穎而出，從而打造高效團(tuán)隊(duì)，避免冗員。建設(shè)院科兩級(jí)考核體系，包括職能部門(mén)考核、臨床科室考核、中層干部考核乃至全員考核?？己耸侵笓]棒，沒(méi)有指揮棒，從戰(zhàn)略到執(zhí)行，從制度到文化都將缺乏強(qiáng)有力的保障。獎(jiǎng)懲分明，落實(shí)獎(jiǎng)懲，及時(shí)到位，不能拖延。

（四）創(chuàng)新文化

創(chuàng)新需要擔(dān)當(dāng)乃至激情情懷，創(chuàng)新需要自信和能力，醫(yī)院有創(chuàng)新的小火苗，但沒(méi)有形成燎原之勢(shì)。沒(méi)有將科室的小創(chuàng)新提高至院部層面，推廣至全院。建議在以下方面做出改進(jìn)：通訊報(bào)道應(yīng)扎根一線，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床的小創(chuàng)新，并將信息傳遞給院部領(lǐng)導(dǎo)，供領(lǐng)導(dǎo)參考決策推廣?？己撕酮?jiǎng)勵(lì)中向有創(chuàng)新意識(shí)的人和事傾斜，鼓勵(lì)參與創(chuàng)新，尤其鼓勵(lì)創(chuàng)新的成果轉(zhuǎn)化（包括社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益）。制度保障：創(chuàng)新在成為文化之前，一定需要培養(yǎng)某種行為習(xí)慣和思維方式，而這離不開(kāi)制度的保障，如新技術(shù)新項(xiàng)目、合理化建議等制度的出臺(tái)和落地、深入人心。

四、小結(jié)

醫(yī)院文化包括制度文化、團(tuán)隊(duì)文化、創(chuàng)新文化等。根據(jù)訪談中職工對(duì)制度、激勵(lì)、競(jìng)爭(zhēng)文化等的普遍訴求，醫(yī)院管理整體應(yīng)從嚴(yán)從緊，才能塑造出職工想要的職責(zé)明晰、按章辦事、獎(jiǎng)懲分明、創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新的內(nèi)部文化。

醫(yī)院管理中的戰(zhàn)略管理與戰(zhàn)術(shù)管理，制度管理與行為管理，控制管理與經(jīng)營(yíng)管理，這些都與醫(yī)院文化息息相關(guān)，因此就文化談文化是淺薄的，把虛的文化做實(shí)，要借助崗位職責(zé)、制度建設(shè)、績(jī)效考核、宣傳、培訓(xùn)等一系列手段，運(yùn)用理念教育、典型教育、警示教育、實(shí)踐教育等多種方式，不斷強(qiáng)化全體員工的文化認(rèn)同和行動(dòng)自覺(jué)。將醫(yī)院文化的作用輻射到醫(yī)院管理的活動(dòng)與行為過(guò)程中。

文化塑造是自上而下進(jìn)行，而且?guī)е羁痰念I(lǐng)導(dǎo)烙印，院長(zhǎng)在醫(yī)院文化建設(shè)中的獨(dú)特與不可替代的作用, 是醫(yī)院文化理念和管理哲理上做引領(lǐng)者。用以做文化的長(zhǎng)遠(yuǎn)目光和戰(zhàn)略定力來(lái)推進(jìn)醫(yī)院的各項(xiàng)工作，敢于破局，真正從臨床需求中尋找創(chuàng)新點(diǎn)，借力使力。雖然現(xiàn)實(shí)和期望有距離，但醫(yī)院整體還是有創(chuàng)新，有進(jìn)步，雖然速度慢，但一直沒(méi)有停下腳步。