河北省危重新型冠狀病毒肺炎救治側記:省市專家組聯(lián)合會診策略

陳玉紅 閻錫新 趙鶴齡 胡振杰

1河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院重癥醫(yī)學科,石家莊050017;2河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院呼吸一科,石家莊050000;3河北省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科,石家莊050051

2020年的春節(jié),刻骨銘心。一場突如其來的新型冠狀病毒肺炎疫情從湖北武漢爆發(fā),病例迅速激增,大有向全國各地迅速蔓延的趨勢。2020年1月22日,河北省出現(xiàn)第1例新型冠狀病毒肺炎患者。疫情就是命令,防控就是責任! 面對突如其來的疫情,河北省委省政府堅決貫徹落實習近平總書記重要批示指示精神和黨中央、國務院決策部署,迅速啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應。河北省衛(wèi)生健康委員會緊急抽調64名專家成立省級醫(yī)療救治和疫情防控專家組,確定14家省市收治定點醫(yī)院、157家縣級發(fā)熱患者篩查定點醫(yī)院,密切監(jiān)測疫情,全力開展醫(yī)療救治,堅決防止疫情擴散。同時,各級衛(wèi)生健康委員會、工業(yè)和信息化辦公室、發(fā)展和改革委員會、市場監(jiān)管部門積極組織應急物資的生產、調動和儲備,累計配備負壓病房200間,普通負壓病床491張。此外,河北省還建立了疫情日報告、零報告和每日簡報制度,嚴格按程序及時發(fā)布疫情信息。經過黨委省政府及衛(wèi)生健康委員會的積極協(xié)調和全體醫(yī)護人員的辛勤付出,河北人最終打贏了這場守家鄉(xiāng)、保京津的疫情防控阻擊戰(zhàn),給黨和人民交上了一份滿意的答卷。截止2020年7月26日,河北省現(xiàn)有確診病例清零,累計報告本地確診病例339 例 (其中包括危重患者57例),累計治愈出院病例333例,累計死亡病例6例 (其中3 人入院24 小時內死亡),治愈率98.2%,病死率1.8%,遠遠低于我國平均病死率。在這場沒有硝煙的戰(zhàn)爭中,危重患者的救治尤為困難。以下內容講述的是唐山市1例危重患者救治的艱辛歷程,時間長達4月余,幾經生死,在黨中央“生命至上,不拋棄,不放棄”的決心下,在省市專家組“科學診治、精準施策、永不言棄”的治療策略下,在堅韌奉獻的醫(yī)務人員的悉心照料下,患者最終康復出院。

春“劫”

唐山遷安市的李阿姨萬萬沒想到,1 月26 日的家庭聚餐成了噩夢的開始。伴隨著家庭成員被確診,李阿姨于2月4日被隔離觀察,2月7日出現(xiàn)發(fā)熱轉入當地傳染病醫(yī)院接受隔離治療。連續(xù)2次咽拭子新型冠狀病毒肺炎核酸檢測陽性,李阿姨最終確診為新型冠狀病毒肺炎轉入唐山市傳染病醫(yī)院接受治療。此時的李阿姨并沒有意識到疾病的嚴重性,她只是有些發(fā)熱、乏力,并沒有其他不適。但是河北省新型冠狀病毒肺炎專家組組長閻錫新教授、副組長胡振杰教授以及趙鶴齡教授卻將李阿姨定為高危人群,年齡＞65歲、既往有心腦血管基礎疾病是發(fā)展為危重型的高危因素,考慮到患者可能存在病情進展,在給予規(guī)范的抗病毒治療同時,叮囑唐山市專家組嚴密監(jiān)測患者的胸部影像學及氧合指數變化。不出所料,2 月12 日,患者出現(xiàn)活動后氣短,胸部CT 提示肺部病灶較前進展。省市專家組商議后及時給予調整治療方案,加大了糖皮質激素用量,然而效果欠佳。2 月14 日凌晨,患者出現(xiàn)指脈氧飽和度下降,值班醫(yī)師連夜請示市專家組意見,市專家組高景利主任、喻昌利主任、付愛雙主任等會診后考慮患者病情進展為危重型,當機立斷將患者轉入危重病區(qū)加強監(jiān)護及治療。

生死時刻,“冀”流勇進

轉入ICU 后李阿姨的呼吸越來越急促,普通面罩吸氧已不能滿足患者的需求,氧合指數逐漸下降至160 mm Hg (正常＞300 mm Hg,1 mm Hg=0.133 k Pa),同時病情的進展讓李阿姨變得焦慮不安。ICU 內的醫(yī)護團隊,同樣是河北省衛(wèi)生健康委員會從全省各地調遣過來的省市專家。他們不顧個人安危,頂著被感染的風險,穿著厚重的防護服,始終沖在危重患者救治的第一線。我們不知道他們的姓名、看不清他們的模樣,被大家記住的只有那被汗水模糊了的護目鏡下一雙雙堅毅的眼神。他們像天使一般耐心給予李阿姨心理疏導,指導她正確使用無創(chuàng)輔助通氣治療。但是患者并不耐受,省市專家組商議后決定暫時給予患者高流量吸氧,密切觀察患者氧合情況以及肺部影像學變化,如果病情進一步惡化盡早給予氣管插管、有創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療,同時加強心理護理、容量管理、抗病毒、抗感染、增強免疫力等治療措施。2月21日,復查胸部CT 顯示病變范圍較前擴大,氧合指數進一步下降,省專家組會診后最終決定給予氣管插管行有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,并采取肺保護通氣策略。然而李阿姨的病情發(fā)展迅速,炎癥指標和胸部CT提示感染加重,并且出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定,需要用升壓藥物維持血壓,心臟超聲也出現(xiàn)了節(jié)段性室壁運動障礙,射血分數下降。閻錫新組長及胡振杰副組長等省專家組緊急會診,考慮患者存在合并肺部細菌感染的可能,需要進一步完善痰液微生物檢查,并提高了抗生素使用級別。此外,心臟受累、心肌酶學和心臟超聲變化提示應激性心肌病,給予減少應激、保護心肌等治療。針對越來越差的氧合,省專家組指示立即給予俯臥位通氣治療。由于血流動力學不穩(wěn)定,患者在俯臥位過程中出現(xiàn)心率下降和血壓波動,給予小搶救一次,省市專家組決定俯臥位暫緩實行。之后患者病情繼續(xù)惡化,凝血功能出現(xiàn)異常,需要每日輸注血液制品支持治療。2月24日,患者在吸純氧、呼氣末正壓10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 k Pa)條件下,Pa O2只有69 mm Hg。省市專家組日夜不休,緊急連線北京協(xié)和醫(yī)院劉大為教授遠程會診,做出重要決定:鑒于機械通氣設置與血氣指標已經提示無法保證肺保護性通氣策略的維持,應盡早應用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)進行肺超保護治療策略。

不拋棄,不放棄,終極武器顯神威

李阿姨成為當地第1例ECMO 治療的新型冠狀病毒肺炎病例。河北省衛(wèi)生健康委員會及專家組高度重視,根據患者病情需要,從各單位調配醫(yī)療設備及材料,組成ECMO 專家小組以保證救治。考慮到患者存在嚴重呼吸衰竭合并心源性休克,省市專家組及ECMO 團隊根據病情,從ECMO 模式選擇、血管通路建立及預后評判等方面制訂了縝密的方案,并及時向河北省衛(wèi)生健康委員會匯報病情進展,診療方向明確以后,小組成員即刻進行置管、預充等ECMO 相關準備工作,順利開展靜脈-靜脈ECMO。河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院的崔曉磊醫(yī)師、河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院的郭少罕醫(yī)師和李建宇護師等都是身經百戰(zhàn)的ECMO 老手,他們輪流盯班,有時甚至一天上兩個班。無論是上夜班還是下夜班,只要患者需要外出做CT,為了保證患者安全,必然全軍出動。ECMO 情況下繼續(xù)長時間俯臥位,十幾路的靜脈通路、ECMO 管路,連續(xù)腎臟替代療法管路考驗著每一位重癥醫(yī)師和護士的意志。但是,我們挺住了! 在強大的生命支持力度及全體工作人員的精心呵護下,3月7日患者病情出現(xiàn)轉機,心臟功能好轉,射血分數逐漸恢復至正常水平。3月8 日、3 月9 日,患者痰液、肛拭子、鼻拭子、血核酸檢測均陰性。3月10日X 線胸片提示間質性改變。3 月11 日,省專家組會診,針對新型冠狀病毒肺炎治療已經＞30 d,且近期連續(xù)2次痰液、肛拭子、鼻拭子、血核酸檢測均為陰性(間隔24 h以上),患者體溫正常19 d,考慮目前新型冠狀病毒肺炎已經清除,但仍存在多器官功能障礙,可轉入非隔離重癥監(jiān)護病房進一步后續(xù)治療。

全國同心,其利斷金

專家組和病魔的較量進入了 “拉鋸戰(zhàn)”,李阿姨的肺部已經出現(xiàn)纖維化改變,為了給她爭取一個最好的預后,河北省衛(wèi)生健康委員會及省市專家組聯(lián)系了浙江附屬大學第一醫(yī)院李蘭娟院士團隊、北京協(xié)和醫(yī)院劉大為教授團隊、北京朝陽醫(yī)院郭樹彬團隊等國家級專家組會診協(xié)助診治。省外專家組會診一致認為該患者新型冠狀病毒肺炎危重型診斷明確,治療及時,但患者高齡、存在基礎疾病、病程長,出現(xiàn)繼發(fā)感染、應激性心肌病、消化道出血等并發(fā)癥,糖皮質激素沖擊治療效果差,應警惕繼發(fā)新的感染和出血,做好全身支持治療,必要時可考慮肺移植治療,預后并不樂觀。本著國家對每一例新型冠狀病毒肺炎患者全力救治的原則,結合省外專家意見,河北省專家組決定延長患者俯臥位時間結合支氣管鏡吸痰,期待改善患者的肺部病變。治療及護理團隊全力以赴執(zhí)行專家組意見,河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院蔡志剛主任醫(yī)師、張魯濤副主任醫(yī)師每日為患者行氣管鏡檢查及治療,盡力延長俯臥位通氣時間,優(yōu)化血流動力學管理和機械通氣治療,針對“炎癥風暴”給予血液凈化,嚴格院感防控,避免ECMO 導管維護及各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。在不懈的努力及堅持下,患者病情趨于穩(wěn)定。4 月22日李阿姨撤離ECMO,4月26日接受氣管切開術,5月3日脫離呼吸機,5月16日轉回遷安,之后拔除了氣切導管,可經口進食,最終康復出院。

后記

回顧整個診療流程,在國家的統(tǒng)一標準化流程指導及醫(yī)療資源的優(yōu)化配置下,在我省各級部門對政策的準確解讀及合理實施下,在省市專家組臨床診療策略的合理制訂下,患者第一時間得到了明確的診斷及最及時、最科學的救治,雖然病情兇險,幾經生死,最終康復出院。沒有人生而英勇,只是選擇了無畏! 沒有什么歲月靜好,只是有人負重前行! 河北省新型冠狀病毒肺炎救治專家組組長、河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院呼吸一科主任閻錫新在疫情防控一線連續(xù)奮戰(zhàn)了140多天,河北省新冠肺炎救治專家組副組長、河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任胡振杰教授奔波于河北省內多個地市,為了新型冠狀病毒肺炎危重癥患者不眠不休,憑借30多年的重癥醫(yī)學的造詣挽救了一個又一個生命和家庭。除此之外的155名省級專家、457名市級專家默默無聞的奮戰(zhàn)在新型冠狀病毒肺炎患者救治的第一線,與時間賽跑,與病魔較量,千方百計提高患者的治愈率,降低危重患者發(fā)病率及病死率,最終給黨和人民交上了一份滿意的答卷。

6月2日,習近平總書記主持召開了專家學者座談會,強調要構建起強大的公共衛(wèi)生體系,為維護人民健康提供有力保障?！傲暯娇倳泴V大專家學者在疫情防控斗爭中的貢獻給予充分肯定,代表黨中央向大家表示衷心的感謝,讓我們十分感動、倍受鼓舞。”閻錫新主任表示,一定要不負總書記的重托,匯總臨床資料,總結救治經驗,與同行交流探討,進一步提升救治水平。同時,進一步完善夯實疫情評估預警體系,為我省公共衛(wèi)生防控體系建設做出貢獻。

河北省新型冠狀病毒肺炎危重患者的救治是全國抗疫戰(zhàn)爭的一個縮影,體現(xiàn)了國家以人民為中心、對生命負責的鮮明態(tài)度,體現(xiàn)了各級行政部門高效、優(yōu)質的協(xié)調能力,體現(xiàn)了各級醫(yī)務人員勇于擔當、無私奉獻的精神,體現(xiàn)了中國人民同舟共濟、守望相助的家國情懷。這一段歷史將永遠銘刻在中國人民心中!