SLIPATM喉罩與Supreme喉罩的臨床應用對比

張雨潔 毛文虹 高穎 田鳴

1首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科100050;2中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院麻醉科,北京100091

喉罩 (laryngeal mask airway,LMA)的應用是近幾年來上呼吸道管理的重要進展之一。自1988年英國麻醉醫(yī)師Brain發(fā)明的LMA 投入臨床使用以來,其技術(shù)發(fā)生了長足發(fā)展。根據(jù)其發(fā)展過程可分為三代產(chǎn)品。如今第一代LMA 已被作為麻醉及急救專業(yè)呼吸道管理的常規(guī)設備,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會于1996年正式將標準LMA 列入困難氣道處理規(guī)程[1]。LMA 的使用已改善了血液動力學和呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定性,減少了黏膜纖毛清除受限,并減少了麻醉劑的需求[2-3]。雖然LMA 的廣泛應用解決了很多臨床問題,但也暴露出了其存在的一些缺點,其中無法防止胃內(nèi)容物的反流和誤吸是主要的一個缺陷。由此在近幾年出現(xiàn)了很多LMA 的改良產(chǎn)品,新型喉上通氣裝置免充氣型喉上通氣道(streamlined liner of the pharynx airway,SLIPA)就是目前市場熱門之一。

SLIPA 沒有膨脹充氣式套囊,而由一種不含乳膠的聲門上通氣道通氣管代替。SLIPA 的形狀和咽喉部組織的解剖結(jié)構(gòu)可高度吻合,從而達到良好的密封性,能為患者提供優(yōu)質(zhì)的正壓通氣而并不需要套囊充氣裝置。其LMA 跟部能頂住鼻咽部使其不移位,無需額外捆綁或粘貼;其獨創(chuàng)的反流液體收集腔能容納大量的胃部回流的液體,降低氣管誤吸的風險;尤其是其獨特的解剖形狀設計可避免由于壓迫而損傷舌下神經(jīng)[4]。

本試驗擬對比SLIPA 與Supreme一次性雙管喉罩 (laryngeal mask airway-Supreme,LMASupreme)在全身麻醉呼吸管理的效果。研究對象為2009年4月至2010年4月北京友誼醫(yī)院接受全身麻醉的患者70 例,分為SLIPA 組和LMASupreme組,采用SLIPA 以及LMA-Supreme進行氣道管理,觀察對比SLIPA 通氣道的操作性、通氣效果以及患者舒適程度。

1 對象與方法

1·1 研究對象 本研究共納入2009 年4 月至2010年4月北京友誼醫(yī)院的70例接受全身麻醉的患者。納入標準包括年齡＞18 歲,性別不限,美國麻醉醫(yī)師協(xié)分級Ⅰ～Ⅱ級,手術(shù)時間＜3 h,全身麻醉下接受非上腹部、頭頸部手術(shù)的患者;排除標準包括患者存在LMA 應用禁忌、胃食管反流史、近期咽痛、吞咽困難和妊娠,或近期有上呼吸道感染史,則不列入研究對象。參與操作的麻醉醫(yī)師均具有麻醉和氣道管理至少2年經(jīng)驗。本實驗符合《赫爾辛基宣言》的原則,所有患者知情同意并簽署知情同意書。

所有患者均于術(shù)前一天進行術(shù)前訪視,記錄性別、身高、體質(zhì)量、甲頦距、甲狀軟骨寬度以及Mallampatti分級。

1·2 LMA 置入 所有患者入室后給與標準監(jiān)測(心電圖、無創(chuàng)動脈血壓、脈氧),面罩給氧4 L/min。誘導前應用東莨菪堿0.3 mg靜脈滴注。麻醉誘導靜脈推注芬太尼3～4μg/kg,依托咪酯0.2～0.3 mg/kg,羅庫溴銨60～70μg/kg。單人單手面罩通氣控制呼吸,誘導后約1.5 min置入氣道裝置,兩種裝置均于上顎側(cè)涂抹利多卡因凝膠作為潤滑劑。型號選擇根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、甲頦距、甲狀軟骨寬度選擇合適型號的裝置,如SLIPA 型號或LMA-Supreme型號太小,無法保持足夠的密封,更換裝置型號,記錄更換LMA 情況及操作所耗時間以進行評估比較。置入充氣型LMA 后,套囊充氣20 ml,如有漏氣,追加充氣10 ml,套囊壓力保持在60 cm H2O (1 cm H2O=0.098 k Pa)以下。SLIPA 無需進行充氣。置入后以手固定LMA 位置,接呼吸回路及呼氣末二氧化碳描記,通氣 (≥6 ml/kg)通暢,出現(xiàn)正常二氧化碳描記圖,則為置入成功。如置入LMA 失敗,則嘗試置入或更換型號,若再次失敗,則更換LMA 類型,第3次失敗則改為氣管插管。插入時間定義為從下頜張開到成功置入氣道裝置并固定。插入難易分級定義為:直接順利插入(插入一次成功,時間在15 s內(nèi));輕度困難 (插入一次成功,時間＞15 s);明顯困難 (成功置入,超過一次嘗試置入);失敗(盡管多次嘗試,但仍未置入)。

1·3 機械通氣效果觀察 置入成功后,將APL閥開至70 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa),氧流量開啟至10 L/min,觀察出現(xiàn)漏氣時的壓力,記錄最大密封壓,后開啟容量控制模式機械通氣,潮氣量6～8 ml/kg頻率12～15次/min,吸呼比1∶2。機械通氣5 min觀察有無漏氣以及胃腸脹氣,記錄氣道壓峰值。觀察機械通氣通氣效果良好后,暫停機械通氣,以5 mm 纖維支氣管鏡由通氣口探入,觀察LMA 開口處與聲門對位情況,進行分級。聲門對位分級采用纖維支氣管鏡視野評分 (fiber opticscore,FOS)[14]。1分:未見聲門結(jié)構(gòu);2分:可見聲帶以及會厭前端;3分:可見聲帶及會厭后部;4分:僅可見聲帶。FOS≥3分定義為對位良好。麻醉維持使用異丙酚靶控輸注,效應室血藥濃度2～3μg/ml和瑞芬太尼恒速輸注0.05～0.2 μg·kg-1·min-1根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整麻醉深度。

1·4 術(shù)后訪視 手術(shù)結(jié)束后,待患者自主呼吸恢復,潮氣量達到300 ml以上呼吸頻率＞10 次/min,且能應答簡單的言語命令時,拔除氣道裝置,觀察LMA 表面有無血跡,SLIPA 組觀察前端空腔內(nèi)有無反流液蓄積。術(shù)后患者送入麻醉后監(jiān)護病房,監(jiān)護20 min 后送回病房,給予心電監(jiān)護、鼻導管吸氧。術(shù)后24 h隨訪時詢問患者是否有咽部不適以及咽喉疼痛。

分別記錄并統(tǒng)計2組患者的基本情況、插入難易程度、血壓心率變化、最大密封壓、FOS評分、咽痛率、黏膜出血率。

1·5 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計學處理軟件采用SPSS 25.0進行分析。LMA 密閉性以獨立樣本t 檢驗進行統(tǒng)計處理,血壓心率變化以配對樣本t 檢驗處理,置入難易程度、聲門對位情況、術(shù)后黏膜出血及咽痛發(fā)生率以χ2檢驗進行對比。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2·1 基本情況比較 2組患者在年齡、性別、身高、體質(zhì)量方面的差異均無統(tǒng)計學意義 (P 值均＞0.05)。2 組LMA 置入的成功率、一次成功率以χ2檢驗進行分析,差異無統(tǒng)計學意義(81.1%比84.8%,P ＞0.05)(表1)。

表1 2組置入成功率比較

2·2 LMA 相關(guān)參數(shù)比較 SLIPA 組的置入操作時間為 (10.3±5.80)s,LMA-Supreme組的置入操作時間為 (12.0±9.74)s,2 組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.886,P ＞0.05)。

2組內(nèi)LMA 置入前后血壓及心率變化 (表2、3)以配對樣本t檢驗進行比較,2組LMA 置入操作后無顯著血流動力學變化,差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

表2 SLIPA 組血流動力學影響 (±s)

表2 SLIPA 組血流動力學影響 (±s)

注:SLIPA 為免充氣型喉上通氣道;1 mm Hg=0.133 kPa

組別收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)心率(次/min)SLIPA 組置入前114.40±14.00 68.70±10.31 81.10±15.97 SLIPA 組置入后113.80±19.86 68.40±13.68 81.60±14.31 T 值0.278 0.163-0.340 P 值0.783 0.871 0.736

表3 LMA-Supreme組血流動力學影響 (±s)

表3 LMA-Supreme組血流動力學影響 (±s)

注:LMA-Supreme為Supreme一次性雙管喉罩;1 mm Hg=0.133 kPa

組別收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)心率(次/min)LMA-Supreme組置入前 107.80±17.36 64.40±13.94 72.90±10.70 LMA-Supreme組置入后 102.90±18.52 62.10±14.35 73.20±14.26 T 值1.738 1.281-0.150 P 值0.092 0.209 0.882

2組間氣道壓峰值均小于最大密封壓,可滿足機械通氣需要。2組間氣道壓峰值差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05),但SLIPA 組最大密封壓顯著小于LMA-Supreme組,差異有統(tǒng)計學意義 (P ＜0.05)。見表4。

表4 2組密閉性比較 (±s)

表4 2組密閉性比較 (±s)

注:SLIPA 為免充氣型喉上通氣道;LMA-Supreme 為Supreme一次性雙管喉罩;1 cm H2 O=0.098 kPa

組別例數(shù)最大密封壓(cm H 2 O)氣道壓峰值(cm H 2 O)SLIPA 組37 25.70±4.08 16.20±1.81 LMA-Supreme組33 28.50±3.14 15.80±2.47 t值-3.170 0.827 P 值0.002 0.411

聲門對位方面(表5),以FOS≥3分為對位良好標準,SLIPA組對位良好率達94.6%,LMA-Supreme組69.7%,以χ2檢驗進行比較,SLIPA 組高于LMA-Supreme組,差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

表5 2組聲門對位比較

2·3 術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后咽部并發(fā)癥方面,SLIPA 組與LMA-Supreme組分別有9例和7例在拔除LMA 時存在LMA 表面血跡,9例和11例均在術(shù)后訴咽部不適,其中3 例和2 例自述明顯咽痛。24 h內(nèi)咽部并發(fā)癥發(fā)生率以患者感咽部不適為準,以χ2檢驗進行比較,2組差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。SLIPA 組有3例在拔除LMA 后可見反流液蓄積。見表6。

表6 2組術(shù)后咽部并發(fā)癥

3 討論

自1988 年Brain 發(fā)明LMA 通氣道以來,LMA 已被廣泛應用于手術(shù)麻醉、急救復蘇等各方面。在其不斷發(fā)展應用過程中,出現(xiàn)了各種新型的聲門上通氣裝置。由Miller發(fā)明的新型喉上通氣裝置SLIPATM具有置入時無需充氣,可在空腔內(nèi)積存約50 ml反流液等特點,盡管沒有袖帶,但SLIPA 由熱塑性彈性體 (聚乙烯和醋酸乙烯酯)組成。插入后,剛性材料會在體溫下軟化,因此可以有效地密封到口咽結(jié)構(gòu),可顯著降低反流誤吸風險[5]。已有研究證明SLIPA 可以用于要求高氣道密封壓力的腹腔鏡手術(shù)中,并且在改變手術(shù)位置時也很穩(wěn)定[6-7]。在國內(nèi),SLIPATM剛剛進入臨床應用,對于其通氣效果、置入操作難易、術(shù)后咽喉部損傷等應用效果尚需進行大樣本觀察。

LMA-Supreme屬于第三代LMA,具有雙腔結(jié)構(gòu),可放置胃管引流管,通過對反流液的吸引,達到減少誤吸風險的目的[8-9]。同時在密封性上也得到了提高。LMA-Supreme是一種充氣型喉周密閉通氣裝置,通過套囊充氣達到間接密閉氣道,其最大密封壓可達25 cm H2O[10]。因其套囊根據(jù)充氣量不同具有較大可塑性,因此型號較少,通常正常體質(zhì)量成人選擇3、4、5號即可滿足密封要求。但由于套囊存在對喉周組織的正壓壓迫,可造成聲門與氣管腔口對位偏差[11-12]。本試驗通過SLIPA與LMA-Supreme對比,觀察了SLIPA 在全身麻醉呼吸管理時置入操作難易程度、通氣效果以及術(shù)后咽部并發(fā)癥發(fā)生率。

SLIPA 的密封原理與LMA-Supreme 不同,其根據(jù)咽部解剖結(jié)構(gòu)由硬質(zhì)塑料塑型,從而達到與咽部的密切貼合[13]。本試驗中采用了其標準的置入手法。首先由正中將LMA 前端置入口中,雙手中指、無名指托下頜角,向前向上輕抬下頜,同時以雙手拇指由LMA 柄根部與前端空腔連接處向下將整個LMA 空腔部置入。由于SLIPA 通氣道的柄部為空腔結(jié)構(gòu),可與硬質(zhì)牙墊固定,可防止患者蘇醒時咬合而無法通氣。

在本研究中,2組LMA 通氣道的置入成功率均為100%。其中SLIPA 組1 例患者因不能充分密封氣道,無法達到機械通氣效果,更換了2 次SLIPA 的型號,型號更換后通氣效果良好。SLIPA 組的氣道壓峰值 (16.2±1.81)cm H2O 小于其最大密封壓 (25.7±4.08)cm H2O,可滿足機械通氣需要。這一結(jié)果與其他研究報道一致,證實了SLIPA 和LMA-Supreme在全麻通氣管理的高效性,均可達到維持機械通氣的效果,并且通氣效果無明顯差異。而SLIPA 組密封壓小于LMASupreme組,可能與其封閉原理相關(guān)。SLIPA LMA 采用硬質(zhì)塑料塑性,與咽喉結(jié)構(gòu)貼合關(guān)系相比LMA-Supreme欠緊密。SLIPA 組中觀察到2例患者恢復自主呼吸后發(fā)生明顯漏氣的情況,考慮可能由于咽部肌張力恢復后密閉性降低而造成,追加肌松藥后漏氣現(xiàn)象明顯改善,這一現(xiàn)象也支持了這種解釋。

聲門對位方面,SLIPA 組的聲門對位明顯好于LMA-Supreme組?？紤]可能由于SLIPA 通氣道沒有充氣套囊,對聲門及其周圍組織不產(chǎn)生正壓壓迫,因此以纖維支氣管鏡觀察,其聲帶及聲門開口常位于LMA 開口正中,而極少可見會厭或周圍組織。一項研究對比觀察了不同類型LMA 的聲門對位[14],并提出了頭位對聲門對位的影響。本試驗對于頭位對聲門對位的影響尚未進行完善觀察,有待進一步研究。

在術(shù)后咽喉損傷的觀察上,由于黏膜出血可直接反映咽部的黏膜或其他結(jié)構(gòu)的損傷,同時對術(shù)后24 h咽痛的發(fā)生率進行了統(tǒng)計。在既往的研究報道中,報道了LMA-Supreme應用后損傷舌、舌下神經(jīng)和喉返神經(jīng)及患者術(shù)后咽痛等術(shù)后并發(fā)癥。本試驗中,SLIPA 組出現(xiàn)11例黏膜出血,其中5例為嘗試次數(shù)＞1次,考慮較高的黏膜損傷率可能與其質(zhì)地偏硬以及嘗試次數(shù)以有關(guān)。術(shù)后隨訪9例患者主訴咽部不適,其中3例有明顯咽痛,24 h 咽部并發(fā)癥發(fā)生率為34.2%,與LMA-Supreme 組33.3%的并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義。SLIPA 組有3例在拔除LMA 后可見反流液蓄積于LMA 前端的反流液蓄積池中,最大蓄積量7 ml。反流液可部分或全部蓄積在其空腔結(jié)構(gòu)內(nèi),降低了誤吸入氣道的風險。既往在一個SLIPA 與傳統(tǒng)LMA 對比觀察中[15],傳統(tǒng)LMA 的咽痛發(fā)生率高于SLIPA 組,這兩項研究均認為LMA 組的咽痛發(fā)生率高,可能與傳統(tǒng)LMA 的氣囊充氣壓迫咽喉部有關(guān),而另一項研究結(jié)果則顯示SLIPA 組與傳統(tǒng)LMA 組的咽痛發(fā)生率無明顯差別[16]。SLIPA LMA 與LMA-Supreme術(shù)后咽部并發(fā)癥發(fā)生率的比較尚需大樣本觀察證實。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突