社區(qū)暑濕病的辯證論治

金淑蕓

紹興市越城區(qū)稽山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 紹興 312000

1 病因病機(jī)

飲食勞倦損傷脾胃，復(fù)感暑濕之邪而引起。暑濕的發(fā)生由感受暑兼濕邪而致病。夏令氣候炎熱，容易形成暑兼濕邪。若人體正氣不足，或因天氣炎熱而嗜食生冷，以致水濕內(nèi)停，往往容易感受暑兼濕邪而病[1]。本病所及部位、臟腑，主要是衛(wèi)分肌表、肺、三焦、胃腸等；若暑濕化燥化火，耗氣傷津，也可深入心營(yíng)，引起動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血。

2 辯證施治

2.1 寒邪束表，暑濕內(nèi)蘊(yùn)證見(jiàn)惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，頭身疼痛，遍體痠楚，胸腕痞悶，心煩口渴，小便短赤，苔膩或黃膩，脈濡數(shù)。多見(jiàn)于夏初，亦可見(jiàn)于夏末秋初。此證型社區(qū)臨床多見(jiàn)。方選新加香薷飲或黃連香薷飲加減。筆者認(rèn)為扁豆花效優(yōu)于白扁豆，扁豆性膩，暑濕病人多濕熱蘊(yùn)[2]，氣機(jī)不暢。而棄扁豆，改用扁豆花，更利于輕宣化濕。黃連香薷飲又四物香薷飲。兩方相較，新加香薷飲長(zhǎng)于宣透芳化，而黃連香薷飲長(zhǎng)于清泄，用于暑濕內(nèi)感，心煩口渴者尤宜。

2.2 暑濕內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)熱感表，證見(jiàn)發(fā)熱頭痛，頭暈困乏，胸腕痞悶，心煩口渴且癥狀明顯，小便短赤，舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)。多見(jiàn)于伏夏。此證型多見(jiàn)于室外工作者或不耐日曬者暴曬后。方選銀翹散加減，本方有外感，故應(yīng)先解表再除里濕。因牛蒡子滑腸，玄參滯膩，皆有礙于祛除濕邪，故去此二藥。而痰多者，為暑濕痰濁阻于胃脘，故加半夏以燥濕化痰和胃，降濁止嘔。雖有熱卻也不應(yīng)畏懼溫藥。脾胃虛弱者建議用炒薏苡仁。內(nèi)熱解，暑濕除，體乃安。

2.3 暑濕之邪郁于少陽(yáng)證見(jiàn)寒熱如瘧，午后熱甚，入暮更劇，天明得稍減而胸腹灼熱依然，心煩口渴，胸腕痞悶，兩脅脹滿，嘔惡口苦，舌苔黃，脈弦滑數(shù)。發(fā)病無(wú)固定時(shí)間，此時(shí)感受暑濕，內(nèi)有郁熱而發(fā)此病。方選蒿芩清膽湯加減，濕隨氣走，藥到病除。

2.4 暑濕挾痰，心下痞阻證見(jiàn)發(fā)熱口干，渴不欲飲，心下痞滿，按之濡軟不痛，納谷不甘，時(shí)而嘔惡，大便數(shù)日不下，舌紅苔白膩而潤(rùn)，脈滑數(shù)。本證為心下痞滿大便不下，皆為痰濕阻滯氣機(jī)所致，而非陽(yáng)明腑實(shí)證。其痞滿部位在心下而不是在腹部，且按之濡軟不實(shí)，大便雖數(shù)日不下，卻并不燥結(jié)。而陽(yáng)明腑實(shí)證腹?jié)M痛且拒按，大便燥結(jié)難下。此癥社區(qū)不多見(jiàn)。方選半夏瀉心湯去干姜，甘草加枳實(shí)。而《溫病條辨》曰“非傷寒淡下之虛痞，去人參，甘草，大棗，且畏其助濕體而滿也?！惫手T藥配用氣，濕，熱同化。

2.5 暑濕彌漫三焦證見(jiàn)身熱面赤，汗出口渴，眩暈耳聾，胸腕灼熱難耐，惡心嘔吐，大便溏臭，小便黃少，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。此證多為中暑重證[3]。方選三石湯加減。全方重在清暑泄熱，兼以利濕，吳鞠通治本證重用杏仁，滑石，通草三味，上，下相應(yīng)，以通調(diào)三焦水道，并濕熱由小便而泄，使邪有去路，藥到病除。社區(qū)治療上多先西醫(yī)補(bǔ)液等對(duì)癥治療，后在考慮用中藥。

2.6 暑濕挾滯，蘊(yùn)結(jié)胃腸，證見(jiàn)身熱，胸腹灼熱，完痞，腹脹，嘔惡嘔吐，大便溏臭不爽，色如黃漿，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。本證非單用清化之藥可除，故當(dāng)清暑化濕與導(dǎo)滯通下并施。方選枳實(shí)導(dǎo)滯湯加減。而本證大腸燥結(jié)非一日可下，故本方應(yīng)連續(xù)應(yīng)用。

2.7 注意事項(xiàng) 濕溫“三忌”，即，濕溫病，忌汗、忌下、忌潤(rùn)。但是關(guān)于濕溫“三忌”，不應(yīng)教條。正如蔣士英在《論濕溫治法“三忌”》中所言：“濕溫忌汗、忌下、忌潤(rùn)，此為言其常：濕溫亦有可下、可汗、可潤(rùn)之證，此為言其變?！敝＿_(dá)變，才可游刃有余。

3 病案分析

患者，男性，39歲，常年工地干活。因體力活動(dòng)，常年喜食肥甘。進(jìn)入夏季后三天連續(xù)暴曬后，近日感胸中灼熱難耐，口渴口苦，納差，大便不下數(shù)日，突然出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫37.8度，紅苔膩，脈數(shù)。西醫(yī)診斷中暑，中醫(yī)診為暑濕內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)熱感表，治擬：疏散風(fēng)熱，清熱通便，予銀花，連翹，桔梗，竹葉，生甘草，芥穗，梔子，淡豆歧，杏仁，滑石，郁金，茯苓，枳實(shí)，厚樸，通草，炒薏苡仁。三劑后熱退，胸中灼熱好轉(zhuǎn)，苔較前好轉(zhuǎn)，舌依然紅脈數(shù)，大便仍未解，予去通草，銀花加大黃，黃芩，黃連，山楂，神曲。十劑后癥狀基本好轉(zhuǎn)，大便仍不爽，靠慮腑熱未退盡故單用枳實(shí)導(dǎo)滯湯加減再服七劑，大便好轉(zhuǎn)。

按：該患者因暴曬，感染風(fēng)熱之邪，因其素體佳僅為低熱，自己未引起重視，表癥已經(jīng)有傳里之象，故感胸中灼熱難耐，口渴，津液耗損，納差為脾失健運(yùn)，此時(shí)表癥為解，里熱已成，故大便數(shù)日不下。用銀翹散疏散風(fēng)熱，使表邪不能再傳里，胸中灼熱用梔子和淡豆歧使內(nèi)熱外透。因里熱已成，故解表后重點(diǎn)用枳實(shí)導(dǎo)滯湯清里通腑。表里俱解，才能藥到病除。

4 體會(huì)

暑濕病證型往往多相似，所以治療時(shí)因仔細(xì)辯證。且此病常累及脾胃，所以除辨證施治外飲食忌口也尤為重要。宜食清淡，忌食肥甘，尤其是冷食。治療上都應(yīng)顧護(hù)脾胃。脾胃乃運(yùn)化之源，也是藥食之源，任何藥食都需經(jīng)過(guò)脾胃的運(yùn)化，其運(yùn)化之力強(qiáng)弱對(duì)療效起到至關(guān)重要的作用。