腦出血破入腦室的手術(shù)治療進(jìn)展

黃永福

（防城港市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 防城港 538021）

腦出血破入腦室病情兇險，死亡率高，因腦室系統(tǒng)堵塞，腦脊液循環(huán)受阻，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高，是患者迅速死亡最直接的原因，故能否盡早、徹底地清除患者腦室內(nèi)血腫鑄型，處理腦積水，是提高患者生存率及生存質(zhì)量的關(guān)鍵。近年來，眾多學(xué)者采用側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、腰大池引流術(shù)等手術(shù)方法治療，取得了良好效果?，F(xiàn)就其手術(shù)治療概況予以綜述。

1 側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)

腦出血破入腦室后，血塊阻塞腦脊液循環(huán)通路，容易形成梗阻性腦積水，引發(fā)顱內(nèi)壓升高。側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)應(yīng)用于腦出血破入腦室有以下作用：①釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓；②緩解梗阻性腦積水；③釋放血性腦脊液，清除顱內(nèi)積血；④腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌注治療，能進(jìn)一步引流顱內(nèi)血腫［1］。

對于腦出血破入腦室患者，同時行雙側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)優(yōu)于單側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。邱乃錫等［2］觀察統(tǒng)計(jì)了140例高血壓腦出血破入腦室患者，其中70例行雙側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)，余70例行單側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)，前者引流管通暢率為87.5%，明顯高于后者的73.5%。路寧等［3］納入94例高血壓腦出血破入腦室患者，并隨機(jī)分組，每組47例，分別行雙側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)和單側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)，雙側(cè)組患者引流通暢率為89.36%，高于單側(cè)組的72.34%。上述研究報道均顯示雙側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)優(yōu)于單側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)，行單側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)的缺點(diǎn)是容易出現(xiàn)堵管現(xiàn)象，特別是當(dāng)患者有腦室擴(kuò)張時，行單側(cè)腦室外引流術(shù)患者出現(xiàn)堵管后，往往會導(dǎo)致治療效果不佳。潘衛(wèi)忠等［4］將雙側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)方法應(yīng)用于18例青藏高原患者，其中有13例患者預(yù)后良好。對于血腫體積較大的患者，在雙側(cè)腦室穿刺外引流的基礎(chǔ)上進(jìn)行血腫穿刺抽吸并腦室灌洗治療，可加快血腫清除［5］。

腦室穿刺外引流置管時間不宜過長，當(dāng)腦室穿刺引流管留置超過1周時，顱內(nèi)感染幾率會明顯上升。而部分患者腦室內(nèi)血腫較多，1周的時間不足以完全引流至腦脊液變清亮，如需要繼續(xù)外引流，在腦室穿刺外引流術(shù)的基礎(chǔ)上加做ommaya囊植入術(shù)可以較好地解決該問題，ommaya囊的應(yīng)用能延長引流時間而不增加感染機(jī)會，遠(yuǎn)期可以減少腦積水的發(fā)生，改善預(yù)后［6-8］。腦出血術(shù)后顱內(nèi)壓的改變往往先于臨床癥狀的出現(xiàn)，故顱內(nèi)壓監(jiān)測有利于及時發(fā)現(xiàn)和處理病情變化［9］。腦出血破入腦室患者行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)的同時還可行腦室內(nèi)顱內(nèi)壓探條植入術(shù)，在引流血腫的同時可監(jiān)測顱內(nèi)壓，根據(jù)顱內(nèi)壓值動態(tài)變化合理調(diào)整引流管的高度及引流量等指標(biāo)，以便合理把握手術(shù)時機(jī)，有利于預(yù)防和改善惡性顱高壓及預(yù)防腦疝形成，提高患者生存率，降低病殘率和病死率［10-12］。

對于小腦出血破入腦室的患者，理論上行后顱窩開顱清除血腫后留置血腫腔引流管就能達(dá)到治療目的，但在臨床上常會出現(xiàn)血腫腔引流管引流不暢、血腫腔與第四腦室不連通等問題，可能出現(xiàn)梗阻性腦積水，故加做側(cè)腦室引流術(shù)可以防治腦積水，提高治療的有效率［12-14］。

2 開顱血腫清除術(shù)

開顱血腫清除術(shù)優(yōu)勢在于可以在直視下清除腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫，并在直視下止血，應(yīng)用顯微鏡手術(shù)能提高手術(shù)精確度，減少手術(shù)損傷。如腦水腫明顯，術(shù)中可以進(jìn)一步行去骨瓣減壓術(shù)，降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注。在幕上血腫量超過30 ml或幕下血腫量超過10 ml時，開顱血腫清除術(shù)+腦室穿刺外引流治療效果優(yōu)于單純腦室穿刺外引流治療。李罡等［15］收集高血壓性腦出血（幕上出血量≥30 ml）患者58例，分為兩組，A組25例行經(jīng)胼胝體入路顯微鏡下血腫清除術(shù)，B組33例行單純側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，結(jié)果顯示A組的術(shù)后格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分及3周后格拉斯哥預(yù)后指數(shù)（GOS）評分優(yōu)于B組（P<0.05）。陳榮彬等［16］回顧性分析70例接受手術(shù)治療的高血壓腦出血（幕上出血量≥30 ml）破入腦室患者的病歷資料，其中行腦室外引流（EVD）+開顱血腫清除（HE）患者31例，單純行EVD患者39例，前者術(shù)后GCS評分、術(shù)后6個月改良Rankin量表（mRS）及GOS評分均優(yōu)于EVD組（P<0.05），結(jié)果與文獻(xiàn)［17-18］報道一致。黃生炫等［19］選取64例小腦出血破入第四腦室并發(fā)急性梗阻性腦積水患者，隨機(jī)分為2組，每組32例，觀察組行雙側(cè)側(cè)腦室額角外引流+后顱窩開顱血腫清除治療，對照組單純行雙側(cè)側(cè)腦室額角外引流治療，結(jié)果顯示觀察組療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。

對于幕上出血量<30 ml或幕下出血量<10 ml的腦出血患者，開顱血腫清除術(shù)+腦室穿刺外引流治療與單純腦室穿刺外引流治療的效果比較無顯著性差異［16］。有學(xué)者［20-21］主張對于腦室鑄型的患者，實(shí)行早期或超早期大骨瓣開顱（包括幕上開顱和幕下開顱），在顯微鏡下一次性清除全部或大部分腦內(nèi)及腦室內(nèi)血腫鑄型，置管引流，擴(kuò)大硬膜成型縫合，去骨瓣減壓。該手術(shù)方法幕上開顱清除側(cè)腦室積血后，翻轉(zhuǎn)患者行后顱窩開顱清除第四腦室積血，雖能直視下清除腦室內(nèi)大部分血腫，但手術(shù)損傷大、時間長，不符合微創(chuàng)理念。開顱清除側(cè)腦室內(nèi)血腫的手術(shù)入路有顳葉擴(kuò)大翼點(diǎn)入路、額葉小骨窗入路、經(jīng)胼胝體入路。其中經(jīng)顳葉入路距離血腫距離基底節(jié)區(qū)或丘腦血腫部位直線距離最近，也能準(zhǔn)確找到血管出血點(diǎn)，骨窗大，能很好地起到降顱壓作用。額葉小骨窗入路優(yōu)點(diǎn)是避免了對基底節(jié)及丘腦外側(cè)的損傷，對功能性腦組織破壞較少，缺點(diǎn)是手術(shù)路徑較長，開顱骨窗較小，難以起到緩解顱高壓的作用，術(shù)后要加大脫水藥的用量，而且基底節(jié)區(qū)出血有時責(zé)任血管位置暴露不理想，適合于丘腦內(nèi)側(cè)出血破入腦室。行經(jīng)胼胝體入路可較好地清除腦室內(nèi)血腫，而對腦實(shí)質(zhì)損傷較小，適用于側(cè)腦室壁破入腦室的腦室內(nèi)血腫，但是對顯微鏡操作及入路解剖要求較高［22-24］。

3 神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)

近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡在腦出血的應(yīng)用越來越廣泛。神經(jīng)內(nèi)鏡具有照明良好、術(shù)野清晰的優(yōu)點(diǎn)，通過顯示屏幕多方位觀察血腫腔深部，暴露充分，有利于找到責(zé)任血管、徹底止血［23-27］。神經(jīng)內(nèi)鏡也存在自身局限性，如對嚴(yán)重腦水腫患者減壓效果不佳，對于病情發(fā)展快、術(shù)前已發(fā)生腦疝者，仍應(yīng)考慮選擇去骨瓣減壓手術(shù)治療［28］。

神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦室內(nèi)血腫可在空氣環(huán)境或水環(huán)境中進(jìn)行，二者各有優(yōu)劣。在空氣環(huán)境中神經(jīng)內(nèi)鏡直視下鏡外直接使用吸引器清除腦室內(nèi)血腫，其血腫清除效率比在水環(huán)境中通過神經(jīng)內(nèi)鏡的工作鞘使用取瘤鉗及吸引器的效率高，手術(shù)時間更短。但在空氣環(huán)境中容易出現(xiàn)腦組織塌陷，其操作空間受到限制，而在水環(huán)境中，因有水的物理支撐作用，其操作空間相對較大，因此水環(huán)境中手術(shù)血腫清除率更高［29］。

在腦出血破入腦室患者的治療中，神經(jīng)內(nèi)鏡與腦室穿刺外引流比較，神經(jīng)內(nèi)鏡能直視快速清除血腫并止血，縮短了血腫對傳導(dǎo)束纖維的壓迫時間，縮短了術(shù)后引流時間，降低了術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率；缺點(diǎn)是操作相對復(fù)雜，不管是單人雙手，還是雙人操作，均需要經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練以達(dá)到熟練程度［30-31］。神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下血腫清除術(shù)對比，腦出血破入腦室患者經(jīng)內(nèi)鏡下外科手術(shù)治療能夠有效縮短帶管時間，較好清除腦室內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)感染率、再出血率和并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后［32］。神經(jīng)內(nèi)鏡憑借技術(shù)優(yōu)點(diǎn)，可更精確地清除各個角度的血腫，清除率更高，積血?dú)埩粢蚕鄳?yīng)減少［33］；鏡鞘內(nèi)操作也可減少對通道周圍腦組織的牽拉損傷［30］；使用腦室鏡處理顱內(nèi)病變的同時，可以做三腦室造瘺術(shù)、透明隔造口術(shù)等，恢復(fù)受阻的腦脊液循環(huán)［34］。而神經(jīng)內(nèi)鏡缺點(diǎn)是其魚眼效應(yīng)和缺乏三維視覺效果會造成所觀察到的和真實(shí)效果存在差異，易造成損傷［30，32，35］。

4 腰大池引流術(shù)

從解剖特點(diǎn)來看，側(cè)腦室、第三腦室、中腦導(dǎo)水管、第四腦室、蛛網(wǎng)膜下腔、腰大池是相通的，故經(jīng)腰大池引流也可以引流腦室系統(tǒng)內(nèi)的積血。腰大池引流術(shù)并不適用于腦出血破入腦室的急性期，但在其他手術(shù)方式以及解除腦脊液循環(huán)通路梗阻之后，可作為進(jìn)一步引流血性腦脊液的補(bǔ)充手段。與腦室穿刺外引流相比，腰大池引流的置管時間更長，感染率更低，故與單純保守治療或微創(chuàng)穿刺引流相比，在原有治療基礎(chǔ)上加用腰大池引流，可以加快腦室內(nèi)血腫的清除，減少腦積水的發(fā)生，改善患者的預(yù)后［4，36-41］。

5 小 結(jié)

綜上所述，針對腦出血破入腦室有腦室穿刺外引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等治療方法，每種方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，腦室穿刺外引流操作簡單，手術(shù)損傷較小，但術(shù)中不能做止血處理，開顱血腫清除術(shù)中可以止血，但手術(shù)損傷較大，神經(jīng)內(nèi)鏡更加符合微創(chuàng)理念，但有部分醫(yī)院尚未普及。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體病情、個人技術(shù)特長及設(shè)備配置情況選擇合適的治療方式。