近視矯正手術(shù)的研究進(jìn)展

黃素偵，吳西西，賀 衡，莫彩琰

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

近年來(lái)我國(guó)青少年、兒童近視發(fā)病率居高不下，上海、北京等城市調(diào)研表明青少年、兒童的近視發(fā)病率在50%以上［1-2］。學(xué)齡期兒童近視若不能得到有效治療容易發(fā)展為高度近視，高度近視常伴隨著白內(nèi)障、青光眼及眼底病變等致盲性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人民健康。目前近視的治療方式有光學(xué)干預(yù)、藥物治療、中醫(yī)綜合治療及手術(shù)治療，其中手術(shù)治療有角膜屈光手術(shù)、有晶狀體的人工晶狀體植入術(shù)（phakic intraocular lens，PIOL）及后鞏膜加固術(shù)等。本文通過(guò)文獻(xiàn)回顧的方式，分析各種近視矯正手術(shù)的優(yōu)勢(shì)與不足，以期為臨床醫(yī)生提供對(duì)近視矯正手術(shù)的宏觀認(rèn)識(shí)。

1 角膜屈光手術(shù)

角膜屈光力占眼球總屈光力的2/3，因此，針對(duì)角膜進(jìn)行的降低屈光力的手術(shù)對(duì)近視的矯正十分奏效，手術(shù)目的是降低角膜屈光力，使物象后移至視網(wǎng)膜聚焦，從而獲得清晰的物象。

1.1 放射狀角膜切開(kāi)術(shù) 放射狀角膜切開(kāi)術(shù)是通過(guò)在角膜上進(jìn)行放射狀切口達(dá)到降低角膜屈光力的一種手術(shù)方式，由于切口的深度難以把握從而導(dǎo)致手術(shù)的預(yù)測(cè)性和術(shù)后穩(wěn)定性較差，手術(shù)屈光欠矯或回退并發(fā)癥多［3］，目前此項(xiàng)手術(shù)已被準(zhǔn)分子激光手術(shù)取代。

1.2 角膜準(zhǔn)分子激光手術(shù) 根據(jù)激光削切的部位將角膜準(zhǔn)分子激光手術(shù)分為表層手術(shù)和板層手術(shù)。表層手術(shù)有經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（Trans PRK）、準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）；板層手術(shù)有準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）、角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)（ICRS）及全飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）。

1.2.1 經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù) 從最初的上皮刀去除上皮的準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（PRK）優(yōu)化到當(dāng)下的經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（Trans PRK），角膜上皮手術(shù)得以飛速發(fā)展，目前可以操作Trans PRK這一手術(shù)的三種機(jī)型器械設(shè)備分別為阿瑪仕500E 、750S、1050RS。蔡濤［4］對(duì)140名中低度近視患者行PRK術(shù)，術(shù)后裸眼視力（UCVA）≥1.0者132例（94.3%）。杜玉芹等［5］對(duì)39例（75眼）中低度近視患者行Trans PRK，結(jié)果顯示：術(shù)后6個(gè)月的最佳矯正視力（BCVA）較術(shù)前無(wú)1例下降，37.33%患眼提高1行，16%患眼提高2行。Trans PRK在治療中低度近視時(shí)療效可觀，是輕中度手術(shù)量患者的最佳選擇。Trans PRK手術(shù)優(yōu)勢(shì)：①Trans PRK運(yùn)用激光切削模式，去上皮和基質(zhì)一步完成，與機(jī)械去除角膜上皮相比，可減少細(xì)胞凋亡，降低角膜上皮下淺層混濁（Haze）的發(fā)生概率［5］。②無(wú)角膜基質(zhì)瓣或角膜上皮瓣制作過(guò)程，避免了基質(zhì)層手術(shù)與瓣相關(guān)的并發(fā)癥，減少了術(shù)源性像差的引入和對(duì)角膜生物力學(xué)的影響［6］。③激光祛上皮區(qū)域的直徑與近視激光掃描區(qū)域的直徑一致，縮小了角膜表面的創(chuàng)傷且角膜切削面光滑，術(shù)后刺激癥狀減輕。④術(shù)中不接觸任何器械和化學(xué)藥品，手術(shù)全激光一步完成，手術(shù)時(shí)間短，感染風(fēng)險(xiǎn)降低［7］。⑤能與多種治療手段相結(jié)合，如與智能脈沖技術(shù)引導(dǎo)的個(gè)性化切削相結(jié)合，有利于術(shù)后獲得準(zhǔn)確可靠的個(gè)性化切削效果［5］。缺點(diǎn)：①有表層手術(shù)術(shù)后固有的角膜刺激癥狀，如畏光流淚、疼痛等。②有術(shù)后短期屈光回退，術(shù)后半年保持穩(wěn)定。③引起激素性高眼壓，經(jīng)干預(yù)后眼壓可恢復(fù)正常［7］。

1.2.2 LASIK LASIK是指用角膜板層刀或飛秒激光制作角膜瓣，然后掀開(kāi)角膜瓣并用激光在角膜基質(zhì)床上進(jìn)行切削，再將角膜瓣復(fù)位的手術(shù)方式。飛秒激光（FS-LASIK）的加入提高了制瓣的均勻性與可預(yù)測(cè)性，減少了用板層刀制瓣可能發(fā)生的并發(fā)癥，如制瓣不全、游離瓣等，術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量更高，這使得FS-LASIK逐漸取代了板層刀制作角膜瓣的LASIK，成為時(shí)下最為流行的角膜屈光手術(shù)方法之一［8］。鄭春暉等［9］研究顯示：FS-LASIK術(shù)后患者視力顯著提高，術(shù)后1天、6個(gè)月術(shù)眼UCVA≥0.8的患者分別占95%、100%。金穎等［10］研究提示：FS-LASIK術(shù)后1個(gè)月的安全指數(shù)、有效指數(shù)分別為1.04、1.08，3個(gè)月分別為1.01、1.03。FS-LASIK術(shù)能夠安全有效地改善患者的裸眼視力與屈光效果，緩解臨床病癥。LASIK的優(yōu)勢(shì)：①相對(duì)于Trans PRK及LASEK來(lái)說(shuō)，LASIK矯治屈光度范圍更大。②術(shù)中不損傷角膜上皮細(xì)胞，視力恢復(fù)快且傷口反應(yīng)輕。缺點(diǎn)：①無(wú)法避免基質(zhì)層手術(shù)與制瓣相關(guān)的并發(fā)癥。②術(shù)中對(duì)角膜和基質(zhì)的削切損傷角膜神經(jīng)，引起術(shù)源性干眼，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性破壞，使得眼睛高階像差增加，影響患者的視覺(jué)質(zhì)量［11-12］。③存在眩光、干眼、屈光回退等現(xiàn)象。研究表明［13］，LASIK術(shù)聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術(shù)可以通過(guò)增加角膜的生物力學(xué)穩(wěn)定性有效地預(yù)防屈光回退和圓錐角膜的發(fā)生發(fā)展，但需嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證。

1.2.3 LASEK LASEK區(qū)別于LASIK制作的是一個(gè)角膜上皮瓣，在角膜上皮下進(jìn)行準(zhǔn)分子激光的切削，以改變屈光度達(dá)到近視矯正的目的。楊云等［14］研究表明，LASEK術(shù)后UCVA明顯提升，術(shù)后6個(gè)月隨訪的平均UCVA為1.05±0.10。手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①有上皮瓣的保護(hù)減輕了直接暴露角膜創(chuàng)口而引起的刺激癥狀，同時(shí)也隔絕了淚液中的各種成分，降低Haze程度及發(fā)生率［10］。②因削切量減少使角膜生物力學(xué)更穩(wěn)定，更適于角膜薄的患者，從而減少了醫(yī)源性角膜擴(kuò)張及屈光回退的發(fā)生，提高了術(shù)眼遠(yuǎn)期的安全性［15］。③無(wú)需制作角膜基質(zhì)瓣，避免了制瓣的所有并發(fā)癥，提高了手術(shù)安全性。④無(wú)需應(yīng)用負(fù)壓吸引，避免了負(fù)壓吸引對(duì)眼球的影響。手術(shù)缺點(diǎn)：①制作角膜上皮瓣時(shí)應(yīng)用角膜上皮環(huán)鉆及乙醇，器械的機(jī)械損傷及酒精的化學(xué)毒性使角膜術(shù)后炎癥反應(yīng)加重。②術(shù)后角膜刺激癥狀是所有表層手術(shù)固有的缺點(diǎn)。③術(shù)后早期遠(yuǎn)視力存在波動(dòng)期不夠穩(wěn)定，恢復(fù)較 FS-LASIK慢［10］。

1.2.4 SMILE SMILE根據(jù)患者眼部參數(shù)，利用飛秒激光系統(tǒng)將需要切削的角膜組織在角膜內(nèi)部完全塑形，然后通過(guò)一道約3 mm的微笑式切口，將需要切削的角膜組織分離、完全取出。SMILE是國(guó)內(nèi)角膜屈光主流手術(shù)方式之一，術(shù)后24 h內(nèi)角膜狀態(tài)和視力均能快速恢復(fù)。曾麗娟［16］研究表明：SMILE術(shù)后1天的安全指數(shù)及有效指數(shù)分別為1.05±0.18、1.06±0.14，術(shù)后3個(gè)月為1.24±0.17、1.22±0.16，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)角膜后表面曲率、中央前房深度均穩(wěn)定。中央前房深度的穩(wěn)定性對(duì)于SMILE術(shù)后角膜后擴(kuò)張的檢測(cè)有重要意義。李福生等［17］研究表明：SMILE術(shù)后角膜生物力學(xué)較LASIK穩(wěn)定，在避免術(shù)源性角膜擴(kuò)張方面，更能保障術(shù)后安全性和穩(wěn)定性；但用眼反應(yīng)分析儀（ORA）對(duì)SMILE術(shù)后眼壓測(cè)量值存在低估，需進(jìn)一步校正儀器，以免漏診青光眼患者。SMILE術(shù)后并發(fā)癥還有干眼癥、角膜水腫、眩光等。

1.2.5 ICRS ICRS采用PMMA材料制成透明環(huán)植入周邊角膜，通過(guò)改變角膜曲率降低角膜屈光力而達(dá)到矯正近視的目的。朱剛等［18］對(duì)8位低度近視患者植入ICR，術(shù)中及術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，術(shù)后1天視力≥0.8（75.0%）、≥1.0（6.25%），術(shù)后隨訪1年視力均達(dá)到預(yù)期效果，術(shù)后第l天角膜曲率較術(shù)前明顯改善，術(shù)后1周后至3個(gè)月的角膜曲率穩(wěn)定。目前資料表明該手術(shù)治療中、低度近視和圓錐角膜有一定療效，但仍需長(zhǎng)期及大樣本的研究，才能評(píng)定手術(shù)的精準(zhǔn)性及穩(wěn)定性。

2 有晶狀體的人工晶狀體植入術(shù)

高度近視患者合并白內(nèi)障時(shí)，視力會(huì)進(jìn)一步下降，患者不愿意或不耐受戴鏡，同時(shí)因角膜因素的影響，不能實(shí)施角膜屈光手術(shù)時(shí)可考慮PIOL，其優(yōu)勢(shì)主要為預(yù)測(cè)性良好、可對(duì)生理性調(diào)節(jié)功能進(jìn)行保留、具有廣泛的屈光度矯正范圍，根據(jù)植入的人工晶體的位置，分為前房型、虹膜固定型及后房型。

2.1 前房型 因晶體襻放置在前房角引起房水循環(huán)障礙導(dǎo)致青光眼，也因晶體對(duì)角膜的物理摩擦引起角膜內(nèi)皮損傷誘發(fā)嚴(yán)重的角膜病，臨床效果不理想而被淘汰。

2.2 虹膜固定型 虹膜固定型人工晶狀體襻的爪縫固定于虹膜中周部，術(shù)后不會(huì)影響虹膜收縮。林英杰［19］對(duì)14位高度近視患者行虹膜固定型PIOL的研究表明：術(shù)后1個(gè)月的安全指數(shù)及有效指數(shù)為1.20、1.10，術(shù)后32個(gè)月為1.28、1.12；術(shù)后1～32個(gè)月內(nèi)UCVA、BCVA、瞳距（SE）穩(wěn)定。虹膜固定型PIOL治療高度近視具有中長(zhǎng)期安全、有效、可預(yù)測(cè)、穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，但仍缺乏大樣本的研究。

2.3 后房型PIOL 后房型PIOL的晶體襻植入睫狀溝內(nèi)或囊袋中，借助房水浮力和虹膜將晶體固定在位。研究表明［20］：后房型PIOL術(shù)后高度近視患者的矯正遠(yuǎn)視力均超過(guò)術(shù)前，屈光度穩(wěn)定，整體視功能及視覺(jué)質(zhì)量均較前提升。由于后房型PIOL增強(qiáng)了房水由后房流入前房的阻力，可能會(huì)導(dǎo)致瞳孔阻滯繼發(fā)青光眼，以往為了避免青光眼需術(shù)前行預(yù)防性周邊虹膜切除術(shù)。現(xiàn)在中央孔型有晶狀體的誕生，確保房水循環(huán)的通暢，增強(qiáng)了手術(shù)的便利性和安全性［21］。并發(fā)癥有角膜內(nèi)皮損傷、青光眼等。后房型PIOL手術(shù)方式成熟且療效良好，是目前臨床治療高度近視的主流術(shù)式之一，但超高度近視眼合并白內(nèi)障行超聲乳化摘除術(shù)較常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)難度主要在于前房深、懸韌帶脆弱松弛、晶狀體的穩(wěn)定性差等，術(shù)中易出現(xiàn)并發(fā)癥［22］。該手術(shù)要求術(shù)者必須技術(shù)熟練，術(shù)前充分評(píng)估及術(shù)后嚴(yán)密隨訪。

3 鞏膜手術(shù)

病理性近視的患者成年后屈光度及眼軸仍呈現(xiàn)進(jìn)行性增長(zhǎng)趨勢(shì)，并伴隨著一系列眼底改變，尤其是軸性近視。后鞏膜加固術(shù)目的是對(duì)鞏膜后極部加固以阻斷眼軸進(jìn)行性增長(zhǎng)，從而阻斷病理性近視脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。多數(shù)研究［23-26］認(rèn)為行后鞏膜加固術(shù)后眼軸、視力、屈光度、眼壓與術(shù)前比較相差不大，或是短期內(nèi)有臨床效果，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)前后差異不大，但與非手術(shù)治療比較，眼軸、屈光度的增長(zhǎng)速度及視力下降較前減慢。后鞏膜加固手術(shù)還能幫助改善視網(wǎng)膜劈裂及黃斑部視網(wǎng)膜脫離等病情，促進(jìn)脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜等眼底血液循環(huán)，保護(hù)視功能［23-24］。后鞏膜加固手術(shù)能夠有效阻止近視的進(jìn)展，但仍需大樣本研究及長(zhǎng)期隨訪。

4 小 結(jié)

綜上所述，近視屈光手術(shù)，主要是為了摘鏡及給患者營(yíng)造更舒適的視覺(jué)效果，不能阻擋或逆轉(zhuǎn)近視的發(fā)展，當(dāng)患者未滿18歲，眼球仍在發(fā)育，屈光度數(shù)不穩(wěn)定，建議行角膜塑形鏡等保守治療，若仍不能控制建議行后鞏膜加固術(shù)，但需排除手術(shù)禁忌證。角膜厚度尚可、屈光度數(shù)穩(wěn)定且無(wú)明顯手術(shù)禁忌證的成年人可根據(jù)手術(shù)量大小、術(shù)后視力恢復(fù)速度等因素選擇適宜的角膜準(zhǔn)分子激光手術(shù)。若角膜薄且近視度數(shù)過(guò)高，不愿意或不耐受戴鏡的患者可考慮行后房型PIOL，避免因削切角膜過(guò)量引起角膜擴(kuò)張導(dǎo)致圓錐角膜。當(dāng)患者已滿18歲，眼軸仍進(jìn)行性增長(zhǎng)，且要求手術(shù)，可嘗試屈光手術(shù)治療，但需讓患者理解并接受術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)屈光回退等并發(fā)癥，若術(shù)后近視仍在進(jìn)展可能需二次手術(shù)或后鞏膜加固術(shù)。隨著科技設(shè)備發(fā)展，近視手術(shù)朝著更安全、更舒適、更有效的方向發(fā)展，臨床工作者要為患者設(shè)計(jì)更為個(gè)性化的手術(shù)方案，讓患者擁有良好視力和清晰的視覺(jué)效果。