湯水?；谕ǜ瓰a濁辨治慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)

陳曦霞， 張玲， 李林（指導(dǎo)：湯水福）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

慢性腎衰竭是由于腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，各種代謝廢物蓄積在體內(nèi)，導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂而產(chǎn)生的一系列癥狀[1]。慢性腎衰竭的藥物治療目的在于緩解癥狀，延緩病程進(jìn)展，以及防治并發(fā)癥，提高生存率。湯水福教授為廣東省中醫(yī)腎病重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人，廣東省第二批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師。湯水福教授從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作30余年，在治療慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰竭、IgA腎病等多種腎病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將湯水福教授治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

湯水福教授繼承了古代醫(yī)家對(duì)于腎勞、水腫、關(guān)格、虛勞、癃閉等疾病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為慢性腎衰竭由石淋、尿血、尿濁、消渴、陰陽(yáng)毒等多種疾病發(fā)展而來(lái)，病程較長(zhǎng)，發(fā)病與久病不愈，或先天稟賦不足，或飲食不節(jié)，或勞倦過(guò)度，或藥毒有關(guān)。日久則脾腎虧虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，壅塞三焦，病程遷延，進(jìn)而產(chǎn)生痰熱、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物。湯水福教授認(rèn)為慢性腎衰竭的基本病機(jī)為脾腎虛衰，濕濁邪毒壅塞三焦。本病病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛導(dǎo)致了痰、熱、瘀的產(chǎn)生，邪實(shí)內(nèi)阻又進(jìn)一步加重本虛，虛實(shí)夾雜，病情遷延。

2 分型施治

湯水福教授師從廣東省名老中醫(yī)洪欽國(guó)教授，結(jié)合自己多年的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，形成了自己獨(dú)到的辨證論治經(jīng)驗(yàn)。治療以通腑瀉濁為基本治則，以溫膽湯（由半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、甘草、茯苓等組成）為基礎(chǔ)方，在補(bǔ)益脾腎、通腑瀉濁的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減。

2.1 濕濁瘀阻，脾腎氣虛證 此型患者臨床癥見面色暗黃，倦怠無(wú)力，氣短懶言，納差嘔惡，脘腹脹滿，大便無(wú)力，尿少，舌淡有痕，脈沉細(xì)[2]。治療以補(bǔ)益脾腎，通腑瀉濁為法，方擬溫膽湯加黃芪加減。方中所用藥物枳實(shí)、大黃、積雪草可通腑瀉濁，法半夏、竹茹化痰和胃止嘔，陳皮、枳殼理氣行滯，白術(shù)、茯苓健脾滲濕，黃芪、山藥健脾益氣，山萸肉、熟地黃補(bǔ)益脾腎。兼夾濕熱者酌加黃連、黃芩、白花蛇舌草等清熱利濕；兼夾水氣者酌加豬苓、澤瀉等行氣利水；兼夾血瘀者酌加丹參、桃仁、紅花等活血化瘀；兼夾濁毒者酌加蠶砂、石菖蒲、佩蘭、木香等瀉濁蠲毒。

2.2 濕濁瘀阻兼脾腎陽(yáng)虛證 此型患者臨床癥見面色黧黑，倦怠無(wú)力，形寒肢冷，惡心嘔吐，浮腫，大便稀爛，尿少，舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)。治療以溫補(bǔ)脾腎，通腑瀉濁為法，方擬溫膽湯加附子加減。方中枳實(shí)、大黃通腑瀉濁，陳皮、竹茹化痰和胃止嘔，白術(shù)、茯苓健脾滲濕，附子與淮山溫補(bǔ)脾腎；水腫明顯者酌加桂枝配合附子助陽(yáng)化氣，濁毒內(nèi)阻惡心欲嘔加砂仁、蠶砂、石菖蒲、生姜；兼腰痛者可加杜仲、續(xù)斷；畏寒肢冷患者常加淫羊藿、巴戟天；耳鳴、腰膝酸軟腎精不足者可加桑寄生、山萸肉、菟絲子。

2.3 濕濁瘀阻化熱證 此型患者臨床癥見口苦心煩，渴不欲飲，口舌糜爛，肢體腫痛，大便秘結(jié)，小便量少赤澀，舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，脈數(shù)。治療以清熱祛濕，通腑瀉濁為法，方擬黃連溫膽湯去半夏為主方加減。方中黃連、積雪草、鹿銜草清熱祛濕，枳實(shí)、大黃通腑瀉濁，陳皮、竹茹化痰和胃止嘔，茯苓、白術(shù)健脾利濕。濕熱盛者，加用白茅根、石韋、車前草以加強(qiáng)清熱祛濕。清熱祛濕的同時(shí)，常配合使用滋養(yǎng)陰津的中藥，如玄參、麥冬等；合并雙目干澀、腰膝酸軟等肝腎陰虛患者常加女貞子、旱墨蓮、枸杞子。

3 遣方用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 通腑瀉濁，祛邪不忘扶正 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有云：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑?！睖＝淌谡J(rèn)為，慢性腎衰竭患者脾腎虛衰，清陽(yáng)不升，濁陰不降，使得水濕濁瘀等邪毒壅塞三焦，故主張祛濁邪，但患者往往病程日久，正氣不耐攻伐，故祛邪不忘扶正。湯水福教授宗《素問(wèn)·靈蘭秘典論》所言：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，遣方用藥時(shí)予大黃、虎杖通大便，使得濕濁之邪及毒素從大便而出，邪有出路，但攻伐不宜太過(guò)，每日大便2～3次為宜?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中描述大黃“主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。若患者不耐大黃苦寒，大便次數(shù)較多，質(zhì)稀爛不成形，可改用大黃炭。若患者體質(zhì)尚可者，還可配合使用復(fù)方大黃灌腸液（大黃、槐花、積雪草等）保留灌腸，以助祛邪外出[3-4]。但祛邪不可太過(guò)，因此湯水福教授在祛邪的基礎(chǔ)上常予黃芪、人參、白術(shù)、山藥等以健脾扶正。

3.2 注重活血通絡(luò) 《金匱要略》言：“血不利則為水”；《血證論》曰：“又有瘀血流注，亦發(fā)水腫者，乃血變成水之證”。可見水停血瘀二者之關(guān)系。本病病機(jī)為濁邪壅塞三焦，三焦為氣機(jī)升降出入的通道，氣滯則水停血瘀，血瘀則進(jìn)一步加重水腫?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎衰竭的病理基礎(chǔ)是腎小球硬化、間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮；腎纖維化及硬化的病理形態(tài)學(xué)改變，包括細(xì)胞外基質(zhì)積聚、球囊粘連、血管閉塞、腎疤痕形成等，均緣于腎臟的瘀血病變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦證實(shí)，活血化瘀能改善腎臟微循環(huán)，增加腎血流量，改善腎小球?yàn)V過(guò)，防止微血栓形成，保護(hù)殘余腎單位，可延緩早、中期慢性腎功能不全病情的進(jìn)展[1]。此外，慢性腎衰竭患者一般病程較長(zhǎng)，多合并貧血，活血藥可化瘀血生新血，協(xié)助改善患者貧血情況。湯水福教授認(rèn)為，虛勞患者需適當(dāng)使用活血化瘀藥。用藥時(shí)可加活血藥物如赤芍、丹參、紅花、三七、當(dāng)歸等，更常用澤蘭、水蛭等藥物，既可活血，又可起利水消腫的作用。尤其是白蛋白較低患者，體內(nèi)呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，可加土鱉蟲、僵蠶、地龍、全蝎等蟲類藥以活血通絡(luò)兼利水。

3.3 軟堅(jiān)散結(jié)以改善腎絡(luò)癥瘕 湯水福教授認(rèn)為，慢性腎衰竭的腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化屬中醫(yī)微觀辨證之“腎絡(luò)癥瘕”，病理機(jī)制與瘀、虛、痰、毒有關(guān)。人體正氣受損，邪氣內(nèi)生，毒邪留而不去，造成氣滯、血瘀、毒留，聚為癥瘕，積于腎絡(luò)，即形成腎絡(luò)微型癥瘕，損傷腎臟，進(jìn)而使腎臟的功能失調(diào)而導(dǎo)致各種腎臟疾病的形成[5]。故湯水福教授認(rèn)為治療慢性腎衰竭應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上，配伍使用軟堅(jiān)散結(jié)中藥如海藻、昆布、煅牡蠣等，則療效更佳。海藻、昆布味咸、性寒，既可軟堅(jiān)散結(jié)、又可利水消腫；煅牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，擅治各種癥瘕痞塊，常與丹參、土鱉蟲、地龍合用，以消癥散結(jié)。

3.4 擅用風(fēng)藥，注重中醫(yī)調(diào)護(hù) 湯水福教授指出，感冒以及勞累是引起腎功能進(jìn)展的兩大主要原因。慢性腎衰竭患者久病而脾、肺、腎俱虛，脾氣虛衰，清陽(yáng)不升，倦怠乏力，故患者須勞逸結(jié)合，防止過(guò)勞耗氣；患者肺衛(wèi)不固，易致外感，故須注重調(diào)護(hù)，防止外感。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為，慢性腎衰竭患者大多已經(jīng)使用過(guò)不同療程的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，致使患者機(jī)體抵抗力下降，再加上蛋白質(zhì)流失過(guò)多而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等，患者極易出現(xiàn)上呼吸道感染，而感染常使本病進(jìn)一步發(fā)展。對(duì)于合并呼吸道感染的腎衰患者，湯水福教授常采用防風(fēng)、紫蘇葉、柴胡、蟬蛻等風(fēng)藥以疏風(fēng)解表；痰多者加枇杷葉、浙貝母等清熱化痰；咽痛者加僵蠶以利咽散結(jié)，選用甘草、桔梗、玄參、麥冬、崗梅根等以清熱滋陰利咽。同時(shí)囑患者起居有節(jié)，鍛煉身體以升提陽(yáng)氣。

3.5 及時(shí)改善慢性腎衰竭所致失眠、心力衰竭等并發(fā)癥 慢性腎衰竭患者，由于痰濁上擾心神，或濕濁瘀阻，郁久化熱上擾心神，或脾腎虧虛，水火不濟(jì)，常出現(xiàn)失眠癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，隨著腎功能衰竭的進(jìn)展，慢性腎衰竭尤其是尿毒癥患者普遍存在失眠癥狀，失眠發(fā)病率在20%～70%[6]。引起失眠的直接原因有不寧腿綜合征、睡眠中周期性肢體運(yùn)動(dòng)和睡眠呼吸暫停等，或由代謝毒素蓄積導(dǎo)致皮膚瘙癢難解而影響睡眠。湯水福教授臨證常于基礎(chǔ)方上加減用藥，痰濁上擾心神者加石菖蒲，熱擾心神者加黃連、生地黃，心神失養(yǎng)者加麥冬、蓮子、百合，因夜晚下肢麻木、抽搐導(dǎo)致的不寐患者常加龍骨、珍珠母、夜交藤，因夜晚皮膚瘙癢導(dǎo)致失眠患者，常加白鮮皮、地膚子。

對(duì)于慢性腎衰竭后期患者，慢性心力衰竭是該病的主要并發(fā)癥之一，也是死亡的主要原因，其中電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、頑固性高血壓、透析相關(guān)因素等均是其危險(xiǎn)因素[7]。中醫(yī)認(rèn)為，腎衰患者久病，脾腎虛憊，濕濁之邪泛濫，凌心射肺，癥狀可出現(xiàn)心悸胸悶、唇色紫紺，氣短乏力、喘促不可平臥，與西醫(yī)理論的水鈉潴留導(dǎo)致的慢性心力衰竭癥狀一致。甚者腎病及心，心陽(yáng)欲脫，癥見四肢厥冷、冷汗淋漓、汗出如珠如油，氣促，脈微欲絕等，病情兇險(xiǎn)。湯水福教授認(rèn)為，此時(shí)除了西醫(yī)常規(guī)予血液透析、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療外，中醫(yī)亦能發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。治療宜以瀉肺行水，下氣平喘為法，用藥予葶藶大棗瀉肺湯加減，加用丹參、三七、澤蘭等以活血利水；慢性心衰急性發(fā)作時(shí)，患者往往煩躁，血壓較高，可加用平肝潛陽(yáng)藥物如龍骨、牡蠣，既可平肝潛陽(yáng)，又可收斂腎精。雙下肢水腫者還可配合芒硝外敷，可取得良好的療效。

4 病案舉例

患者許某，女，28歲，于2018年11月23日初診。主訴：血肌酐升高1年余，反復(fù)顏面及雙下肢浮腫11個(gè)月，加重半個(gè)月。患者神清，精神狀態(tài)一般，顏面浮腫，晨起甚，雙下肢中度凹陷性水腫，疲倦乏力，腰脹痛，左側(cè)甚，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶心悸，無(wú)腹痛腹瀉，口苦無(wú)口干，納差，惡心欲嘔感，眠可，泡沫尿，大便調(diào)。近期體質(zhì)量增加5 kg。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等。查體：神清，精神一般，面色暗黃，顏面浮腫，右側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛，左側(cè)腎區(qū)輕微叩擊痛，雙側(cè)輸尿管行程無(wú)壓痛，雙側(cè)肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛，雙下肢中度凹陷性水腫。舌淡暗苔薄黃膩，脈弦。輔助檢查：2018年9月7日于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院查泌尿系彩超，結(jié)果示左腎大小約89 mm×38 mm，右腎大小約87 mm×38 mm，輸尿管及膀胱未見明顯異常。后遵醫(yī)囑服用尿毒清顆粒（1袋，每日3次）、多糖鐵復(fù)合物（1粒，每日1次）、維D鈣咀嚼片（1粒，每日1次）。2018年10月18日于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血分析結(jié)果顯示：白細(xì)胞：7.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)：74.5%，血紅蛋白量：83 g/L。血液生化檢查結(jié)果提示：白蛋白：37.5 g/L，尿素氮：11.21 mmol/L，肌酐：346μmol/L，尿酸：460μmol/L。尿液檢查示尿微量蛋白：3 546.8 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐：2 775.8 mg/g。西醫(yī)診斷：（1）慢性腎衰竭5期；（2）腎性貧血。中醫(yī)診斷：虛勞（濕濁瘀阻，脾腎氣虛證）。治以補(bǔ)益脾腎，通腑泄?jié)釣榉?，方擬溫膽湯加黃芪為主方加減：法半夏10 g，竹茹15 g，枳殼10 g，大黃10 g，茯苓30 g，黃芪30 g，丹參30 g，積雪草30 g，槐花15 g，土鱉蟲10 g，海藻30 g，蠶砂10 g，三七10 g。處方14劑，每日1劑，水煎，飯后服。

2018年12月7日二診。患者顏面及雙下肢水腫較前減輕，納差，乏力，惡心感較前好轉(zhuǎn)。復(fù)查血液及尿液生化檢查，結(jié)果提示：肌酐：286 μmol/L，尿微量蛋白：896.3 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐：768.5 mg/g?；颊甙Y狀較前好轉(zhuǎn)，但訴仍有腰痛，遂守前方，去蠶砂，加杜仲15 g及酒山萸肉10 g。處方14劑，每日1劑，水煎，飯后服。

2018年12月21日三診?；颊哳伱婕半p下肢水腫基本消失，納眠可，大便每日1～2次，大便質(zhì)地正常。復(fù)查血液及尿液生化檢查，結(jié)果提示：肌酐：253μmol/L，尿微量蛋白：367.5 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐：215.3 mg/g。療效滿意，后期于門診規(guī)律復(fù)診，病情穩(wěn)定。

按：本例患者為青年女性慢性腎衰竭患者，湯水福教授辨證為濕濁瘀阻，脾腎氣虛證。緣患者素體本虛，加之?dāng)z生不慎以致為病，病成日久不愈，久病損及脾腎，故脾腎氣虛，水濕內(nèi)生，濕邪久停則化為濕濁毒邪。脾胃虧虛，運(yùn)化失司，故見納差、疲倦乏力，濁陰上逆，則出現(xiàn)惡心欲嘔感，腎虛則腰府失養(yǎng)，故腰痛，舌脈亦為佐證。方中大黃、槐花、積雪草通腑瀉濁，法半夏、竹茹化痰和胃止嘔，枳殼理氣消積，茯苓健脾滲濕，黃芪健脾益氣，丹參、三七、土鱉蟲活血通絡(luò)，蠶砂祛濕化濁止嘔，海藻軟堅(jiān)散結(jié)。諸藥合用，療效甚佳，患者癥狀改善明顯，血肌酐值亦逐步下降。

綜上所述，慢性腎衰竭病因復(fù)雜、病情遷延，虛實(shí)夾雜，甚者病情篤危。針對(duì)慢性腎衰竭脾腎虛衰，濕濁邪毒壅塞三焦的基本病機(jī)特點(diǎn)，湯水福教授將古人理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，治療以補(bǔ)益脾腎、通腑瀉濁為法，方擬溫膽湯加減，臨證中擅用風(fēng)藥、蟲類藥、活血藥，并聯(lián)合通絡(luò)法、軟堅(jiān)散結(jié)法等，可提高患者的生活質(zhì)量，延緩患者病情的發(fā)展，取得較好的臨床效果。