林毅防治乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的思路

司徒紅林， 井含光， 文灼彬， 劉暢（指導(dǎo)：林毅）

（廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，屬中醫(yī)“乳巖”范疇。近年來乳腺癌發(fā)病率逐年上升，乳腺癌在我國已居女性惡性腫瘤之首，且為女性癌癥死因的第6位，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是乳腺癌患者死亡的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，乳腺癌Ⅰ～Ⅲ期可手術(shù)患者，術(shù)后3年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為32.4%，5年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為44.3%，且腋窩淋巴結(jié)陽性患者5年與10年生存率分別為55.6%和31.9%。以上數(shù)據(jù)表明乳腺癌術(shù)后2年、5年及10年左右為復(fù)發(fā)高峰期，乳腺癌復(fù)發(fā)嚴(yán)重危害女性的生命健康[1-4]。因此，如何預(yù)防乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移已成為乳腺癌防治工作的重中之重。

林毅教授是首屆全國名中醫(yī)、全國第二及第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。林毅教授從醫(yī)50余年，潛心研究乳腺疾病，對(duì)中醫(yī)治療乳腺癌的理論和臨床均有獨(dú)到見解，遣藥精專，學(xué)驗(yàn)俱豐。以下對(duì)林毅教授中醫(yī)防治乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理與歸納，與同道共鑒。

1 乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，影響乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的因素眾多，已確定的因素包括淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤大小、病理分級(jí)、癌周脈管腫瘤侵犯、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）癌基因、年齡、激素受體狀態(tài)等[5-6]。除此之外，P53基因、Ki-67、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、細(xì)胞核內(nèi)DNA含量、倍體情況及S期細(xì)胞比例、多藥耐藥基因等均有可能影響乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[7]。根據(jù)中醫(yī)理論，林毅教授認(rèn)為乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病因病機(jī)為正氣虧虛，余毒未清，痰瘀內(nèi)阻，毒瘀互結(jié)。其中正氣虧虛為先決條件，余毒未清是關(guān)鍵因素，痰瘀內(nèi)阻、毒瘀互結(jié)為主要病因。此外，乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移還與環(huán)境氣候及個(gè)體體質(zhì)因素等有關(guān)。

林毅教授認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段如手術(shù)、放化療及內(nèi)分泌治療等均可耗傷氣血，損傷臟腑，使臟腑更虛、機(jī)體機(jī)能衰退。其中手術(shù)偏于耗氣傷血，在臟易傷脾胃；化療偏于耗氣，在臟易傷肝、脾、腎、心；放療偏于傷陰，在臟易傷肺金；內(nèi)分泌治療易致沖任失調(diào)，在臟易傷肝腎。臟器虛損則導(dǎo)致正氣虧虛，為乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供了先決條件。此外，精神因素也對(duì)乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有不可忽視的作用?；颊咔橹臼д{(diào)，急躁易怒，憂思驚恐過度，均可使氣機(jī)郁滯，氣滯則致瘀血痰濁，為腫瘤的復(fù)發(fā)創(chuàng)造條件；神氣渙散，可導(dǎo)致氣血營衛(wèi)失調(diào)而削弱正氣，為腫瘤提供適宜生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的內(nèi)環(huán)境。

綜上，乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病機(jī)是由于正氣不足，余毒未清，正虛不能抑邪，病邪由淺入深傳布而變生百端，殘存癌細(xì)胞阻滯氣血，痰瘀毒邪隨經(jīng)旁竄流注，最終導(dǎo)致乳腺癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

2 預(yù)防乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療原則

乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是一個(gè)因虛致實(shí)、因?qū)嵏?、虛?shí)夾雜、痰瘀交阻、瘀毒致變的復(fù)雜病理過程。因此，林毅教授提出預(yù)防乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要原則為“扶正祛邪”，臨證中應(yīng)謹(jǐn)記“時(shí)時(shí)扶正，適時(shí)祛邪，隨證加減”。

2.1 時(shí)時(shí)扶正 乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根本原因?yàn)闄C(jī)體正氣虛衰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出：“邪之所湊，其氣必虛”。因此，防治乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移當(dāng)謹(jǐn)記“時(shí)時(shí)扶正”，使正氣來復(fù)，則邪毒自去。先天之本在腎，后天之本在脾，元?dú)獾氖⑺?，氣血的虛?shí)，皆在脾腎。因此扶正固本重在補(bǔ)脾腎，養(yǎng)氣血。常用方法有益氣健脾、滋陰補(bǔ)腎（或溫陽補(bǔ)腎）和脾腎雙補(bǔ)，具體運(yùn)用時(shí)還應(yīng)根據(jù)各臟腑的特點(diǎn)及其虛損情況進(jìn)行平衡調(diào)治。

乳腺癌與體內(nèi)雌激素水平及其代謝異常密切相關(guān)，內(nèi)分泌治療是乳腺癌鞏固期全身治療的重要方法，其療效與患者雌孕激素受體狀況有密切關(guān)系。雌激素受體陽性者，可采用內(nèi)分泌治療；而雌激素受體陰性的患者，因其對(duì)內(nèi)分泌治療的反應(yīng)率不到10%，故不適合內(nèi)分泌治療。因此，雌激素受體陰性患者除HER-2陽性者外，其鞏固期的治療仍為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的難點(diǎn)。林毅教授在長(zhǎng)期臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，雌激素受體陽性而接受內(nèi)分泌治療的患者常見“腎虛、沖任失調(diào)”證候。其中，偏于陰虛的患者臨床常見頭暈耳鳴，五心煩熱，盜汗，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)；偏于陽虛的患者常見面色 ?白，畏寒肢冷，小便頻數(shù)清長(zhǎng)，舌淡暗，舌體胖，舌邊齒痕，舌苔薄白，脈沉弱或沉遲等癥狀。因此，對(duì)雌激素受體陽性者，應(yīng)在健脾補(bǔ)腎的同時(shí)，以補(bǔ)先天、益腎精為要。雌激素受體陰性乳腺癌患者臨床多表現(xiàn)為面色萎黃或晦暗，體倦乏力，少氣懶言，自汗，腰膝酸軟，食欲不振，口淡無味或口咸，大便稀溏，夜尿頻多，余瀝不盡，該類患者病因病機(jī)主要為脾腎兩虛，尤以脾虛為重。鑒于雌激素受體陰性患者多受免疫相關(guān)基因調(diào)控，故提高機(jī)體免疫力是其抗腫瘤治療的重要途徑。因此林毅教授提出雌激素受體陰性患者的鞏固期治療重在補(bǔ)益脾腎，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天為要。

2.2 適時(shí)祛邪 雖然正氣虧虛在乳腺癌發(fā)生發(fā)展過程中起決定作用，但作為矛盾的另一方，邪氣的存在亦會(huì)不斷銷蝕機(jī)體正氣，促進(jìn)癌瘤發(fā)展轉(zhuǎn)移。因此，林毅教授強(qiáng)調(diào)務(wù)必在“時(shí)時(shí)扶正”基礎(chǔ)上，適時(shí)地投用祛邪之品，同時(shí)根據(jù)機(jī)體狀況、正邪對(duì)比來確定攻補(bǔ)主次。

在乳腺癌發(fā)生發(fā)展的不同階段，邪正力量的對(duì)比有明顯的不同。病之早期，正虛尚不明顯，此時(shí)治療可偏重祛邪兼以扶正，注意祛邪不傷正，待邪去而正安；病之中期，一方面因正氣不斷損耗而正虛逐漸明顯，另一方面邪氣不斷積聚，正邪相倚而立。此時(shí)治療應(yīng)以扶正與祛邪并而用之，或以扶正為主祛邪為輔，邪去而正復(fù)則身體漸趨安和；病之晚期，由于邪氣持續(xù)銷蝕耗損正氣，正虛成為矛盾最突出的一面。此時(shí)應(yīng)以扶正為主，略加祛邪，甚則全投補(bǔ)劑，如此才可挽回一線生機(jī)。乳腺癌一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，帶病延年成為治療的主要目標(biāo)，此時(shí)應(yīng)扶正祛邪兼而行之，并以扶正為主導(dǎo)。

除了依據(jù)疾病不同階段適時(shí)祛邪外，祛邪之輕重與時(shí)機(jī)還應(yīng)根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)、化療、放療等治法的應(yīng)用情況而有所不同。手術(shù)、化療、放療等相當(dāng)于中醫(yī)峻猛祛邪之法，在切除腫瘤與殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)使機(jī)體正氣遭受嚴(yán)重?fù)p耗，此時(shí)中醫(yī)治療不宜再投祛邪之品，而應(yīng)及時(shí)扶正為主。此外還須根據(jù)正氣損耗及毒副反應(yīng)情況，審慎選用蟲類等以毒攻毒之峻品，尤其是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者（但腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致抽搐明顯者可選用地龍、蜈蚣、全蝎）。蟲類搜剔等峻猛藥物抑癌作用遠(yuǎn)不如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)放化療手段直接、快速，若患者經(jīng)放化療治療后仍不能控制病情進(jìn)展，此時(shí)再用以毒攻毒類蟲藥不但難以抑殺癌細(xì)胞，更可能因攻伐傷正，而使正氣更虛。臨證中扶正與祛邪這兩類藥物的具體運(yùn)用亦非孤立不變。如黃芪、人參、白術(shù)、云茯苓、雞血藤、黃精、女貞子等不僅有扶正之功，還兼有抗癌、抑癌作用；而白花蛇舌草、莪術(shù)、半枝蓮、龍葵、魚腥草、金蕎麥、丹參、薏苡仁、鱉甲等不僅可抗癌，還可扶正。因此，中藥的選擇需根據(jù)病情，靈活配伍，兼顧對(duì)證與治病、扶正與抗癌。

2.3 隨證加減 “隨證加減”是指在綜合全面考慮疾病的基礎(chǔ)上，在“時(shí)時(shí)扶正，適時(shí)祛邪”的指導(dǎo)下，依據(jù)患者就診時(shí)所出現(xiàn)的各種證候表現(xiàn)以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查診斷指標(biāo)中的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，采取病證結(jié)合模式，有針對(duì)性地治療。根據(jù)病與證的不同側(cè)重，林毅強(qiáng)調(diào)以證為綱，治隨證轉(zhuǎn)，證同則治同，證異則治異。

3 乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的辨證論治

林毅教授認(rèn)為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌病機(jī)主要表現(xiàn)為正虛邪實(shí)，其證候表現(xiàn)可分為正虛證與邪實(shí)證兩大類[8]。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的病情較復(fù)雜，其中醫(yī)辨治可從基本證治和轉(zhuǎn)移期的證治兩方面著手。

3.1 基本證治 正虛若見脾胃虛弱，治宜益氣健脾和胃，選用參苓白術(shù)散或四君子湯加減；若見陰虛津虧，治宜益氣養(yǎng)陰，方選沙參麥冬湯合大補(bǔ)陰丸加減；若見氣血兩虛，則應(yīng)益氣養(yǎng)血，方用歸脾湯或當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減；若見脾腎兩虛，方選四君子湯合六味地黃湯加減以健脾補(bǔ)腎；若見肝腎虧虛，選用左歸丸或二仙湯加減補(bǔ)益肝腎。

邪實(shí)可見肝氣郁結(jié)、痰濕蘊(yùn)結(jié)、瘀血內(nèi)阻、熱毒壅盛等證。其中肝氣郁結(jié)當(dāng)疏肝解郁、化痰散結(jié)，方用逍遙散或越鞠丸加減；痰濕蘊(yùn)結(jié)治宜化痰利濕，軟堅(jiān)散結(jié)，方用海藻玉壺湯合化痰消核丸或三子養(yǎng)親湯加減；瘀血內(nèi)阻宜活血化瘀，消積破結(jié)，方選血府逐瘀湯加減；熱毒壅盛應(yīng)予清熱解毒，涼血降火，方用清瘟敗毒飲加減。

3.2 轉(zhuǎn)移期論治 骨轉(zhuǎn)移者，林毅教授認(rèn)為多因肝郁腎虛、氣滯血瘀、瘀毒結(jié)于筋骨而成。選用六味地黃湯合三骨湯以補(bǔ)益肝腎、填精壯骨、活血止痛、抗癌解毒?；咎幏剑荷剿帯⒃栖蜍?、牡丹皮、澤瀉、山萸肉、生地黃、補(bǔ)骨脂、透骨草、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、杜仲、白花蛇舌草。若骨痛明顯徹夜難眠者，加郁金、延胡索、五靈脂、僵蠶，以理氣活血、通絡(luò)止痛。

肺及胸膜轉(zhuǎn)移者，此系脾氣虛弱、土不生金、陰虛肺燥所致，治以益氣健脾、滋潤肺陰、抗癌解毒為法，選用四君子湯合百合固金湯加減；若伴胸腔積液者，此系肺腎兩虛、痰飲聚胸，則以健脾補(bǔ)腎、消痰化飲、瀉肺利水為治，選用貞芪合劑配伍葶藶大棗瀉肺湯。

肝轉(zhuǎn)移者，病位在脾，“虛、瘀、毒”是其基本病機(jī)。氣機(jī)不利、脾腎虧虛、瘀毒內(nèi)結(jié)互為因果，可出現(xiàn)面目俱黃、脅痛腹脹、納少嘔吐、大便秘結(jié)或溏瀉、伴有腹水及惡液質(zhì)等表現(xiàn)?！爸撂撝帲闶侨菪爸?，治療肝轉(zhuǎn)移強(qiáng)調(diào)扶正為主，采用益氣健脾、補(bǔ)益肝腎為大法。以疼痛表現(xiàn)為主者，多屬肝腎虧虛、瘀毒內(nèi)結(jié)，治以滋水涵木、補(bǔ)益肝腎、化瘀止痛為法，方選六味地黃湯加味，藥用女貞子、桑椹子、菟絲子、白芍、生地黃、枸杞子、五靈脂、莪術(shù)；以身目黃疸為主要表現(xiàn)者，多屬肝郁脾虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)，治以培土榮木、益氣健脾、清利濕熱、抗癌解毒為法，藥用黨參、黃芪、云茯苓、白術(shù)、山藥、陳皮、砂仁、郁金、薏苡仁、綿茵陳、白花蛇舌草、山梔子等。

腦轉(zhuǎn)移者，可出現(xiàn)頭痛嘔吐、視物模糊、神昏抽搐，甚至昏迷。多系肝陰虧虛、腎虛髓空，痰濕內(nèi)阻、瘀血凝滯，毒入巔頂、清陽受擾，選用羚羊鉤藤欽加減以育陰潛陽、祛風(fēng)化痰解痙。藥用羚羊角、鉤藤、僵蠶、生石決明、川芎、生地黃、天麻、石菖蒲、珍珠母、姜竹茹、白花蛇舌草等。抽搐明顯者選用全蝎、蜈蚣、地龍，研末分包服用，以舒肝通絡(luò)解痙；氣虛痰壅者，選用西洋參、郁金、萊菔子、薤白、瓜蔞皮、紫蘇子以益氣解郁化痰；熱毒內(nèi)盛者，加葛根、金銀花、蒲公英、黃芩以清熱解毒。

4 病案舉例

患者曾某，女，55歲。2004年8月11日初診?；颊?004年6月因左乳癌行改良根治術(shù)，術(shù)后病理示：左乳浸潤性導(dǎo)管癌2級(jí)，雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）均為陰性，腋淋巴轉(zhuǎn)移（7/17）。原定8次化療，因身體能不耐受僅完成3次化療，患者放棄化療，尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y見：精神疲倦，少氣懶言，頭暈，納寐欠佳，腰酸，二便通，舌淡暗邊有齒印，苔白膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：乳腺惡性腫瘤。中醫(yī)診斷：乳巖（脾腎氣虛兼血瘀證）。治法：健脾補(bǔ)腎，益氣化瘀。方選自擬健脾補(bǔ)腎方加減：黃芪30 g，黨參15 g，山藥15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，山萸肉15 g，女貞子15 g，炒山楂15 g，砂仁（后下）5 g，炒薏苡仁30 g，莪術(shù)10 g，郁金15 g。處方7劑，每日1劑，水煎二次，每日分兩次溫服。2004年9月1日二診。癥見：精神明顯好轉(zhuǎn)，頭暈改善，腰酸緩解，舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。方藥：繼服上方14劑；復(fù)康靈膠囊（院內(nèi)制劑），每次4粒，每日3次，餐后溫水送服。2004年9月16日三診。患者全身情況好，偶覺疲乏，納可，寐安，二便調(diào)。舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。上方去砂仁，加五指毛桃15 g益氣健脾。

此后患者一直門診隨診，定期規(guī)范復(fù)查各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)。2018年10月30日復(fù)診，各項(xiàng)指標(biāo)正常。隨訪至今約15年，患者精神狀態(tài)及生活質(zhì)量良好，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

按：本例患者為三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBS），出現(xiàn)多個(gè)腋淋巴轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極高，且未完成化療及放療。三陰性乳腺癌是指ER、PR和HER-2均為陰性的乳腺癌，發(fā)病率占乳腺癌的10%～18%，預(yù)后差，易局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療手段有限，如何預(yù)防其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的難點(diǎn)與盲區(qū)。林毅教授經(jīng)過多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)此類患者多以脾胃虛弱為主，對(duì)此類患者的治療應(yīng)以健脾益氣為要。結(jié)合本病案患者癥狀，方選參苓白術(shù)散加減。方中黃芪、黨參、山藥、茯苓、白術(shù)益氣健脾，扶助氣血，顧護(hù)后天，使氣血生化有源，灌溉五臟六腑；女貞子、山萸肉補(bǔ)腎調(diào)攝沖任；砂仁、炒薏苡仁運(yùn)脾和胃化濕；炒山楂既能消滯又兼化瘀，使補(bǔ)益藥補(bǔ)而不滯?！盁o故自復(fù)者，以伏邪未盡”，故林毅教授在健脾益氣治療中兼顧祛除余毒。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，采用郁金、莪術(shù)活血化瘀，抗癌解毒。二診時(shí)諸癥改善，加用復(fù)康靈膠囊健脾補(bǔ)腎、扶正抗癌，使正氣得固，祛邪外出。三診時(shí)的癥候提示中焦?jié)裥暗靡赃\(yùn)化，故去砂仁；但仍疲倦，故加五指毛桃增強(qiáng)益氣健脾之功。林毅教授在治療全程注重調(diào)和脾胃功能，扶助正氣，達(dá)到帶瘤生存之目的。