足踝損傷臨床診療的方法和現(xiàn)狀

李光輝 付濤

作者單位：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院骨科，武漢430030

足踝是一個解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)機制都非常復(fù)雜的人體結(jié)構(gòu)，其涵蓋了脛腓骨內(nèi)外踝基底部以遠的所有骨性結(jié)構(gòu)、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱及足內(nèi)外在肌、血管、神經(jīng)等，其中任何一個結(jié)構(gòu)的破壞都可能導(dǎo)致足踝部出現(xiàn)疼痛、腫脹、活動困難，影響人體正常的站立、行走、奔跑、跳躍等生理功能，嚴重者還會造成相鄰結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)機制的隨之改變，影響足踝部乃至整個下肢的力線分布，繼而產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。導(dǎo)致足踝部發(fā)生損傷的因素很多，如車禍或高處墜落傷、擠壓傷、急性扭傷、慢性勞損等。由于足踝部皮膚軟組織菲薄，損傷后容易出現(xiàn)皮膚軟組織壞死，導(dǎo)致肌腱及骨組織等外露，因此，治療足踝部損傷時首先要特別注意保護皮膚軟組織，選擇合適的手術(shù)時機，術(shù)后注意傷口引流通暢；其次在修復(fù)足踝損傷時，要足夠重視距腓前韌帶、Lisfranc韌帶、三角韌帶、下脛腓聯(lián)合、彈簧韌帶等，如損傷后未得到合適的處理，容易出現(xiàn)后期疼痛、腫脹、功能障礙等；還應(yīng)盡量恢復(fù)足踝部正常解剖關(guān)系，尤其是關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，同時確保關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免負重轉(zhuǎn)移，誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)周圍韌帶軟組織損傷。

本期《骨科》雜志足踝損傷專題共納入7 篇文章，展示了當前足踝領(lǐng)域的發(fā)展水平，希望作者的臨床經(jīng)驗?zāi)芙o讀者提供新的思路，解決臨床中遇到的問題，更好地為病人服務(wù)。

跖骨骨折是足部最為常見的骨折，約占足部骨折的35%左右，多發(fā)跖骨頸骨折盡管只占其中的一小部分，但因常常合并比較嚴重的軟組織損傷，故目前治療上仍然存在一定的難度［1-3］。目前對于多發(fā)跖骨頸骨折的臨床治療措施報道較少。陳華東等撰寫的《閉合復(fù)位組合式微型外固定支架治療多發(fā)跖骨頸骨折》一文，通過回顧性分析采用閉合復(fù)位組合式微型外固定支架治療的15 例多發(fā)跖骨頸骨折病人，探討采用閉合復(fù)位組合式微型外固定支架固定治療多發(fā)跖骨頸骨折的方法及臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過這種固定和復(fù)位方式可以獲得良好的骨折復(fù)位而無需剝離局部軟組織，尤其是合并開放損傷性傷口時，僅對局部軟組織進行徹底清創(chuàng)，未行跖骨頭的剝離顯露和克氏針固定，有利于保護跖骨頭血供，減少發(fā)生深部感染的風險，可以作為該損傷的有效備選方法。

踝部骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，針對后踝骨折治療，已有多種手術(shù)入路及內(nèi)固定方法被報道和應(yīng)用［4-6］，夏勝利等撰寫的《經(jīng)腓骨后緣切口后外側(cè)入路“后向前”螺釘治療后踝骨折》一文，通過回顧性分析采用經(jīng)腓骨后緣切口后外側(cè)入路“后向前”空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折病人的臨床資料，探討其手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式既便于后踝骨折的復(fù)位及內(nèi)固定，又能順利地對外踝進行復(fù)位內(nèi)固定操作，能夠獲得很好的手術(shù)療效，同時能有效減少手術(shù)并發(fā)癥。

跟骨骨折通常由高暴力損傷導(dǎo)致，嚴重的跟骨粉碎性骨折的發(fā)病率也越來越高。跟骨骨折手術(shù)治療通常采用外側(cè)擴大“L”型入路，該入路容易破壞局部軟組織血供，而且跟骨本身松質(zhì)骨的比例很高，術(shù)后松質(zhì)骨髓腔內(nèi)持續(xù)滲血，導(dǎo)致術(shù)后傷口延遲愈合和愈合不良的發(fā)生率較高。目前，臨床上主要采用術(shù)后放置引流管、術(shù)中嚴密止血等方法來防止跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生，取得了一定的效果。但由于出血較多引流不充分等原因?qū)е滦g(shù)后傷口皮緣壞死、延遲愈合等情況依然常有發(fā)生。氨甲環(huán)酸作為一種安全有效的止血藥物，已經(jīng)被證實在關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科手術(shù)中有很好的療效［7］，戚鴻飛等撰寫的《跟骨骨折手術(shù)治療中局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸的療效觀察》一文，觀察在行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療時，局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸對于跟骨骨折術(shù)后的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以減少圍手術(shù)期失血、術(shù)后引流量；降低術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率且并不會增加發(fā)生血栓性疾病的風險。高達60%～75%的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要手術(shù)實現(xiàn)有效的解剖復(fù)位以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，其中Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折因閉合復(fù)位困難，往往需要采用切開復(fù)位手術(shù)才可能獲得有效的治療。吳本文等撰寫的《跗骨竇小切口微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析》一文中，回顧性分析通過跗骨竇小切口微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折32 例病人的臨床資料，探討其臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在有限的小切口下，通過更少的骨膜剝離完成直視復(fù)位及固定，有效降低了傳統(tǒng)切口的軟組織風險，及早實施手術(shù)治療，獲得更好的復(fù)位條件，同時獲得良好的預(yù)后，可以顯著減少切口并發(fā)癥，臨床療效滿意。

Lisfranc損傷是指跖跗關(guān)節(jié)處的損傷，包括近側(cè)跖骨間關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)、前方跗骨間關(guān)節(jié)的骨折脫位及周邊韌帶軟組織的損傷。Lisfranc 關(guān)節(jié)位于足弓最高點，對足的行走、跳躍等功能起著舉足輕重的作用。直接和間接暴力均可導(dǎo)致此損傷，然而，此病也有著較高的漏診、誤診率［8］。如果損傷沒能得到準確的診斷和及時恰當?shù)闹委?，將會出現(xiàn)足部的慢性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、足部畸形等嚴重后遺癥。解剖復(fù)位和堅強固定是最有效的治療方法，其固定方法有很多種，尹建等撰寫的《微型鈦板跨關(guān)節(jié)固定結(jié)合埋頭釘治療Lisfranc 損傷》一文，通過回顧性分析13 例Lisfranc 損傷病人資料，觀察應(yīng)用微型鈦板結(jié)合埋頭釘治療Lisfranc損傷的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)固定效果可靠，有利于解剖復(fù)位，便于術(shù)后盡早康復(fù)治療，臨床療效滿意。

踝關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用在足踝外科受到越來越多的重視，技術(shù)也得到了日新月異的發(fā)展。前路和后路踝關(guān)節(jié)鏡是目前解決后足病變首選的治療方式，既往的工作中對于病變較輕，涉及范圍小的病變，往往可以通過關(guān)節(jié)鏡或單一切口進行手術(shù)操作［9-10］，遇到后足病變范圍較大的病例，往往需要術(shù)中變換體位來依次處理前方和后方的病變，蔡卓等撰寫的《俯臥位踝關(guān)節(jié)鏡下前后外聯(lián)合入路治療后足大范圍病變的臨床應(yīng)用》一文中采用俯臥位，踝關(guān)節(jié)鏡下前后外聯(lián)合入路治療后足大范圍病變，發(fā)現(xiàn)可同時處理后足多個部位的病變，包括踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)及跗骨竇，微創(chuàng)化個性化治療的同時，減少手術(shù)時間，縮短病人住院天數(shù)，節(jié)省病人治療費用，是后足大范圍病變可以選擇的治療方式之一。

跟痛癥是多發(fā)病，但其診斷受病人主觀影響大，與臨床醫(yī)師的檢查手法及經(jīng)驗密切相關(guān)［11］，周亞靜等撰寫的《探討超聲在足底跖筋膜炎診斷中的應(yīng)用價值》一文，應(yīng)用高頻超聲探討跖筋膜炎病人的足底跖筋膜和脂肪墊的超聲征象，發(fā)現(xiàn)超聲影像在足跟痛的軟組織因素分析和鑒別診斷中有一定的臨床價值，對于足底跖筋膜炎的診斷，超聲直接顯示的跖筋膜及脂肪墊的形態(tài)改變，可以為臨床提供定量的參數(shù)指標。

足踝只占人體結(jié)構(gòu)很小的一部分，但涵蓋的內(nèi)容非常廣泛，解剖結(jié)構(gòu)上包括大量的血管、神經(jīng)、肌腱韌帶、骨等，足踝的站立、行走、跳躍、奔跑等功能無可替代，足踝的基本理論知識浩如煙海，而且足踝方面還有許多問題尚未探索清楚。隨著經(jīng)濟水平和社會文明的進步，人們對足踝損傷診療的要求越來越高，不再滿足于以往“忍一忍一輩子就過去了”的標準，除了迫切要求緩解疼痛、矯正畸形等外，規(guī)律的體育運動也成為人們正常生活的一部分，這將足踝損傷的修復(fù)標準提到了一個新的高度。本期足踝損傷專題的文章，分別針對臨床上最為常見的足踝不同部位的損傷，提出了各具特點的治療和診斷方法，均取得了良好的臨床療效，值得推廣。當然，足踝常見的損傷還有許多，由于篇幅有限，難免以偏概全，以后我們還會陸續(xù)呈上足踝損傷相關(guān)方面的論文，供大家一起交流。