妊娠期完全性子宮破裂的妊娠結(jié)局

崔紅梅，林曉娟，孟照琰

妊娠期子宮破裂是指與妊娠相關(guān)的子宮體或子宮下段于妊娠期或在分娩中發(fā)生的破裂，分為完全性及不完全性子宮破裂。完全性子宮破裂指子宮壁全層裂開，宮腔與腹腔相通（無論羊膜囊是否完整）[1]。子宮破裂是產(chǎn)科極為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在妊娠晚期或分娩時，一旦發(fā)生對母兒都會造成災(zāi)難性后果，是衡量一個地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。由于其發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)多樣，因此極易誤診漏診，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局。

1 妊娠期完全性子宮破裂的流行病學(xué)

子宮破裂的發(fā)生率各國報道不一致，與妊娠相關(guān)的子宮破裂發(fā)生率約（1.0～7.8）/10 000[2-3]。國際產(chǎn)科網(wǎng)絡(luò)調(diào)查系統(tǒng)（International Network of Obstetric Survey Systems，INOSS）對澳大利亞、比利時、荷蘭等9個高收入國家2004—2014年有關(guān)妊娠期子宮破裂的臨床特征進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)完全性子宮破裂發(fā)生率為3.3/10 000（864/2 625 017），有剖宮產(chǎn)史婦女發(fā)生率為22/10 000，無剖宮產(chǎn)史婦女發(fā)生率為0.6/10 000[3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC）率越高的國家，子宮破裂發(fā)生率也越高，其中芬蘭最高，為7.8/10 000。Al-Zirqi等[4]也發(fā)現(xiàn)挪威近40余年由于瘢痕子宮再次妊娠婦女的增多，完全性子宮破裂發(fā)生率呈升高趨勢，TOLAC率的增高、催產(chǎn)素及前列腺素等引產(chǎn)藥物的應(yīng)用增加了子宮破裂的發(fā)生率。我國劉喆等[5]多中心報道完全性子宮破裂發(fā)生率為3/10 000（84/283 614），與上述報道相近。但非洲烏干達(dá)報道妊娠期完全性子宮破裂發(fā)生率為76/10 000[6]，蘇丹為40/10 000[7]，遠(yuǎn)高于歐洲及我國。子宮破裂發(fā)生率的不同與經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平及醫(yī)療資源的可獲得性密切相關(guān)。同時由于完全性子宮破裂的發(fā)生率低，各研究樣本量不同也會影響統(tǒng)計結(jié)果。

全球剖宮產(chǎn)率的攀升已引起社會的高度關(guān)注，世界衛(wèi)生組織（WHO）近期調(diào)查顯示各國剖宮產(chǎn)率為8.8%～50%不等，非洲最低為8.8%，亞洲為27.3%，拉丁美洲為33.0%，中國剖宮產(chǎn)率以46.2%高居全球榜首[8]。由于高剖宮產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)瘢痕已成為剖宮產(chǎn)的最主要原因。為了限制剖宮產(chǎn)率，從上世紀(jì)末各國開始推行剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC），并相繼發(fā)布了VBAC臨床實踐指南。但隨之而來子宮破裂的發(fā)生率有上升趨勢，而由剖宮產(chǎn)瘢痕所致的子宮破裂發(fā)生率為3.7/10 000，是非瘢痕子宮的7.7倍[8]。

2 子宮破裂的高危因素

影響子宮破裂的原因紛雜，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、妊娠期保健意識增加及醫(yī)療水平提高，子宮破裂的高危因素也在發(fā)生改變。不同國家、不同時期，子宮破裂的高危因素各不相同。高收入國家妊娠期子宮破裂最常見于剖宮產(chǎn)史婦女，而資源貧乏的國家則多常見于梗阻性難產(chǎn)、不當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科干預(yù)或操作、產(chǎn)檢不規(guī)律以及缺乏產(chǎn)科急診處置條件等。

瘢痕子宮是子宮破裂的主要原因，無論是剖宮產(chǎn)術(shù)還是子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮內(nèi)膜電切術(shù)或是人工流產(chǎn)術(shù)穿孔均可能導(dǎo)致子宮局部肌層連續(xù)性中斷，瘢痕愈合導(dǎo)致局部缺陷，抗壓能力下降，在妊娠期或分娩期壓力增加時發(fā)生破裂[4]。剖宮產(chǎn)后再次妊娠發(fā)生子宮破裂的高危因素包括既往剖宮產(chǎn)的孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、2次分娩的時間間隔、子宮縫合方法、術(shù)后有無感染、產(chǎn)程干預(yù)等，有過2次剖宮產(chǎn)史的妊娠婦女再次妊娠時發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險高于僅有1次剖宮產(chǎn)史者，前次剖宮產(chǎn)與本次妊娠的間隔時間小于16個月、應(yīng)用縮宮素及前列腺素藥物等均可使子宮破裂風(fēng)險顯著增加[4，9]。在歐洲大多數(shù)國家，如果沒有絕對剖宮產(chǎn)指征，前次剖宮產(chǎn)史的妊娠婦女一般首先選擇TOLAC，TOLAC率為47%～72%[3]。挪威247例完全性子宮破裂患者中，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮者占66.8%，非瘢痕子宮占33.2%[4]。比利時90例子宮破裂患者中，73例（81.0%）為剖宮產(chǎn)瘢痕，TOLAC發(fā)生子宮破裂者57例[10]。由于TOLAC可能帶來嚴(yán)重母兒不良結(jié)局，TOLAC臨床實踐指南中指出對于有剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠的分娩方式，應(yīng)該由產(chǎn)科醫(yī)生與妊娠婦女共同商議后做出決定[11]。除了剖宮產(chǎn)瘢痕外，子宮體部肌瘤剔除、宮腔鏡縱隔電切、異位妊娠、人工流產(chǎn)術(shù)穿孔等可造成不同程度的子宮瘢痕，而由于后者對子宮損傷較小，容易被臨床醫(yī)生忽略，可能會發(fā)生更嚴(yán)重的不良結(jié)局。而且對于此類患者，由于產(chǎn)科醫(yī)生不能得到準(zhǔn)確詳實的手術(shù)信息，所以很難在產(chǎn)前做出準(zhǔn)確預(yù)測，因此對于所有有子宮手術(shù)史的患者，在妊娠期及分娩過程中均應(yīng)警惕發(fā)生子宮破裂的可能。

非洲埃塞俄比亞2000—2012年孕產(chǎn)婦死亡的首要原因是產(chǎn)科梗阻引起的子宮破裂（36%），2012—2016年發(fā)生的112例子宮破裂中，108例（96.4%）是由梗阻及胎位不正導(dǎo)致的，可見在低收入國家，梗阻性難產(chǎn)仍然是造成子宮破裂的主要原因[12]。此外，子宮破裂尚與該地區(qū)缺乏妊娠期保健、多產(chǎn)、受教育及醫(yī)療資源不足有關(guān)[13]。大多數(shù)情況下子宮破裂并非單一因素造成的，催產(chǎn)素及前列腺素制劑的不規(guī)范應(yīng)用，分娩過程中人為施加腹壓、產(chǎn)鉗的不規(guī)范使用及不適當(dāng)助產(chǎn)等均可能增加子宮破裂的可能。

3 子宮破裂的臨床特征

子宮破裂的臨床表現(xiàn)主要為突然加劇的腹痛或腹痛節(jié)律改變、胎心率異常、陰道出血等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、周圍臟器損傷。有研究報道，胎心監(jiān)護(hù)異常是子宮破裂最常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為66%～75%[14]。SayedAhmed等[15]發(fā)現(xiàn)，90%的子宮破裂首要臨床表現(xiàn)是胎心率異常，強(qiáng)調(diào)需對所有子宮破裂的高危婦女臨產(chǎn)后進(jìn)行連續(xù)性胎心率監(jiān)測，尤其是有剖宮產(chǎn)史者。我國單可記等[16]發(fā)現(xiàn)子宮破裂前胎心異常發(fā)生率為87.5%。但在我國近期多中心研究中，僅有23.6%的妊娠婦女出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常[5]。兩項研究結(jié)果的差異可能與就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治能力及胎心監(jiān)測方法及有關(guān)，前者子宮破裂多發(fā)生在縣級醫(yī)院，醫(yī)生對子宮破裂未能早期識別，出現(xiàn)診斷延后，且前者納入了所有的胎心異常，不僅限于胎兒電子監(jiān)護(hù)；后者的參與醫(yī)院為各省市級三級教學(xué)醫(yī)院，臨床醫(yī)師對子宮破裂重視度高，在胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常波形之前即因其他原因考慮子宮破裂而及時手術(shù)，而且僅統(tǒng)計胎兒電子監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)的胎心異常。子宮破裂的另外一個主要臨床表現(xiàn)為腹痛，發(fā)生率為 65.8%～90.5%[5，17]，主要表現(xiàn)為腹痛突然加劇，腹痛節(jié)律消失，持續(xù)性腹痛，偶爾為腹部隱痛等。此外，腹部不適、惡心等上消化道癥狀，陰道出血、頭暈心慌等休克早期表現(xiàn)在子宮破裂患者中也較為常見。妊娠期及產(chǎn)前發(fā)生的子宮破裂，主要臨床表現(xiàn)為腹痛及胎心異常，但對于產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)子宮破裂，多表現(xiàn)為嚴(yán)重產(chǎn)后出血。目前，國內(nèi)外尚無良好的方法預(yù)測子宮破裂的發(fā)生，很多學(xué)者雖然歷經(jīng)多種嘗試，但均未取得較好的臨床預(yù)測效果；加強(qiáng)高危妊娠婦女妊娠期管理，熟悉和重視子宮破裂的臨床癥狀，仍是目前減少子宮破裂發(fā)生及減輕不良預(yù)后的有效手段。

4 子宮破裂的母兒結(jié)局

妊娠子宮破裂對母兒都是災(zāi)難性的，妊娠婦女及圍生兒可出現(xiàn)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，妊娠婦女可能出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血、子宮切除、高重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）入住率甚至死亡；圍生兒可能出現(xiàn)死亡、缺血缺氧性腦病，遠(yuǎn)期并發(fā)癥如腦癱、癲癇發(fā)作等。妊娠期子宮破裂的妊娠結(jié)局主要取決于子宮破裂孕周、起病緩急、子宮破裂程度及部位、臨床診治的及時性等，孕周小、發(fā)病急、破裂部位及大小、診治延遲是造成不良結(jié)局的主要原因。醫(yī)療救治能力的差異及醫(yī)療資源的可獲得性是影響妊娠結(jié)局，尤其是圍生兒結(jié)局的重要原因之一。WHO調(diào)查了29個國家有剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠的母兒結(jié)局發(fā)現(xiàn)發(fā)展中國家發(fā)生母兒不良結(jié)局的風(fēng)險遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家[8]。

4.1 孕產(chǎn)婦不良結(jié)局孕產(chǎn)婦死亡是子宮破裂最嚴(yán)重的不良結(jié)局，但由于子宮破裂臨床較為少見，因此很少有大樣本數(shù)據(jù)結(jié)論。INOSS多中心研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)國家子宮破裂導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率為0.23%（2/864）[3]，我國多中心研究報道為 1.2%[5]，埃塞俄比亞為6.6%（16/242）[13]，低收入地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率高于高收入地區(qū)。非瘢痕子宮破裂死亡率為有剖宮產(chǎn)史孕產(chǎn)婦的4.5倍[8]。挪威247例子宮破裂患者中有159例（64.4%）出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中107例（43.3%）出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血，51例（20.6%）切除子宮，12例出現(xiàn)心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥，3例（1.2%）孕產(chǎn)婦死亡[18]。死亡的3例患者均發(fā)生在1967—1977年，且均為非瘢痕子宮的經(jīng)產(chǎn)婦，由于梗阻性難產(chǎn)或胎位不正行內(nèi)倒轉(zhuǎn)，產(chǎn)后出現(xiàn)嚴(yán)重出血或心跳驟停死亡。與瘢痕子宮相比，非瘢痕子宮破裂部位大部分位于子宮體部，因此產(chǎn)后出血更嚴(yán)重、休克率更高、血紅蛋白下降更顯著。2017年Markou等[19]報道2000—2015年法國共發(fā)生126例完全性子宮破裂，無孕產(chǎn)婦死亡，74例（58.7%）有母兒并發(fā)癥；非瘢痕子宮破裂發(fā)生率是瘢痕子宮的5.5倍，藥物引產(chǎn)使子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險增加3.69倍?？梢娫诎l(fā)達(dá)國家，雖然瘢痕子宮是子宮破裂的主要原因，但非瘢痕子宮破裂有更嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局。

嚴(yán)重產(chǎn)后出血是子宮破裂最常見的不良結(jié)局，由于子宮破裂所致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率為40%～83%[13，18]，明顯增加產(chǎn)科大量輸血率，也增加了其他如DIC、肝腎功能衰竭等繼發(fā)不良結(jié)局的發(fā)生率。嚴(yán)重產(chǎn)后出血在非瘢痕子宮中更為常見。我國多中心研究報道超過1 000 mL的輸血率為30.9%[5]。

子宮切除是子宮破裂的另一嚴(yán)重不良結(jié)局，由于子宮破裂導(dǎo)致的子宮切除率為5%～37.8%[18，20]。導(dǎo)致這一結(jié)局的原因除了與病情急重程度及診治醫(yī)院救治能力有關(guān)外，患者年齡、產(chǎn)次及產(chǎn)科臨床醫(yī)生對于患者保留生育功能的態(tài)度也明顯影響這一結(jié)果。近年來子宮切除率呈逐漸下降趨勢，可能與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)患雙方對于保留生育功能觀念的變化有關(guān)。非瘢痕子宮破裂、子宮破裂延伸到宮頸、年齡＞35歲、產(chǎn)次＞3次、陰道分娩后發(fā)現(xiàn)子宮破裂與子宮切除密切相關(guān)[18]。

4.2 圍生兒不良結(jié)局對于圍生兒，子宮破裂導(dǎo)致的打擊近乎是致命的，如果沒有完善的醫(yī)療救治體系及快速反應(yīng)的臨床團(tuán)隊，圍生兒很難健康存活。Chauhan等[21]進(jìn)行系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)，由于國家、地區(qū)及研究時期的不同，子宮破裂導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率、子宮切除率及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥有顯著差異。但這種差異，在新生兒結(jié)局方面尤為明顯。發(fā)達(dá)國家報道圍生兒死亡率為 11.7%～26.2%[1，9-10]，INOSS 多中心調(diào)查顯示圍生兒死亡率為13.3%（116/874）[3]。我國多中心研究發(fā)現(xiàn)圍生兒死亡率為21.8%[5]。印度報道47例子宮破裂患者中，圍生兒存活僅7例[16]。埃塞俄比亞2012-2016年圍生兒死亡率高達(dá)97.3%（109/112）[13]?？梢娊?jīng)濟(jì)的發(fā)展影響了醫(yī)療水平的發(fā)展，醫(yī)療資源的可獲得性嚴(yán)重影響了圍生兒預(yù)后。

Al-Zirqi等[22]研究發(fā)現(xiàn)，由于子宮破裂所致的圍生兒死亡率為26.2%，但死亡率呈逐漸下降趨勢，1967—1977年因子宮破裂所致的圍生兒死亡率最高為51.6%，約為2000—2008年的最低死亡率（15%）的6倍。除圍生兒死亡外，NICU入住率為23%，缺血缺氧性腦病發(fā)生率為6.1%。胎兒部分或完全進(jìn)入腹腔使胎死宮內(nèi)概率增加17.1倍；夜班時分娩的圍生兒死亡率是白天分娩的4.3倍；產(chǎn)次大于3次，突然出現(xiàn)宮縮消失、嚴(yán)重的產(chǎn)前出血明顯增加圍生兒死亡率。從臨床可疑子宮破裂至胎兒娩出時間在20 min內(nèi)者，圍生兒死亡率為9.9%；若超過30 min圍生兒死亡率上升15.7倍，每增加1 min，新生兒死亡率增加10%，NICU入住率增加5%，提示急救資源的可獲得性及救治的及時性可嚴(yán)重影響胎兒結(jié)局。這與同期其他研究相似，如Holmgren等[23]研究發(fā)現(xiàn)從可疑子宮破裂距胎兒娩出時間在18 min內(nèi)，新生兒臍血血氣通常正?；? min Apgar評分＞7分，而超過30 min娩出的新生兒預(yù)后較差。因此，“5 min即刻剖宮產(chǎn)規(guī)則”也適用于TOLAC時發(fā)生的子宮破裂[11]。

5 結(jié)語與展望

子宮破裂是威脅母兒安全的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率及嚴(yán)重程度在不同國家、地區(qū)、時期各不相同，低收入國家地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療等資源匱乏更容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。大部分子宮破裂并非是由單一高危因素造成的，產(chǎn)前保健的匱乏、不適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科干預(yù)及助產(chǎn)等均可能增加子宮破裂風(fēng)險。因此，臨床醫(yī)生要早期識別子宮破裂的高危因素，加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦妊娠期及產(chǎn)程管理，對于有高危因素患者在妊娠期及產(chǎn)程中出現(xiàn)腹痛、胎心變化等異常情況要考慮到子宮破裂的可能。子宮破裂一旦發(fā)生，需立即手術(shù)終止妊娠以最大限度保證母嬰安全，同時也需要國家及社會同時支持醫(yī)療資源的均衡發(fā)展，更好地改善母嬰健康。