新型冠狀病毒肺炎疫情下境外回國人員的醫(yī)學觀察與管理

張學良 呼永華 牛繼國 張璐 劉銳鋒 王濤

1.甘肅省腫瘤醫(yī)院/甘肅省醫(yī)學科學研究院，甘肅 蘭州730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州730000

2019 年12 月以來，全國多地發(fā)生新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，corona virus disease 2019，COVID-19）疫情［1-2］，2020 年1 月20 日，國家衛(wèi)生健康委員會緊急發(fā)布公告，將COVID-19 納入國家法定的乙類傳染病，并宣布采取甲類傳染病的預防和控制措施［3］。隨著國內(nèi)疫情形勢可防可控，國外許多國家新冠疫情暴發(fā)，截至2020 年4 月11 日17 時，海外213 個國家或地區(qū)均出現(xiàn)疑似或確診病例［4］。伊朗的中國公民在當?shù)伛v華使館的協(xié)助下包機回國，所有人員在蘭州新區(qū)送醫(yī)醫(yī)院進行了集中醫(yī)學觀察。本文作者為首批支援蘭州新區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生，全程參與了蘭州新區(qū)后備醫(yī)院的醫(yī)學觀察和醫(yī)療工作，報告如下。

1 一般資料

2020 年3 月4 日起蘭州新區(qū)后備醫(yī)院前后共接收從伊朗回國人員311 人，其中在伊朗的中國留學生255 人（82%），主要來自德黑蘭及庫姆地區(qū)，教師13名，兒童26 名以及一些家務人員和其他人員17 人。3月4 日第一架包機146 人，下機后經(jīng)過包括新冠肺炎病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2）核酸檢測在內(nèi)的嚴格篩查，確診11 例。3 月5 日第二架包機163 人，經(jīng)過嚴格篩查確診17 例。3月7 日對留觀在新區(qū)后備醫(yī)院的人員進行了SARSCoV-2 二次核酸檢測，確診1 例。3 月8 日再次對所有的人員進行了SARS-CoV-2 核酸檢測，確診4 例，截至2020 年3 月19 日，經(jīng)過5 次SARS-CoV-2 核酸檢測，共確診37 例，發(fā)病率較高。

2 隔離病房設(shè)置

2.1 合理選擇隔離區(qū)域 COVID-19 是經(jīng)呼吸道傳染病，飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過接觸傳播，可能存在消化道傳播，多種傳播方式造成在有傳染源存在的情況下傳播容易實現(xiàn)，且傳染性強，各年齡段人群普遍易感，流行病學主要管理措施為切斷傳染源和傳播途徑。蘭州新區(qū)后備醫(yī)院，距離蘭州市區(qū)70 多公里，距離蘭州中川機場距離較近，便于對回國下機人員的篩查、轉(zhuǎn)運，且不會對蘭州市人口密集的主城區(qū)市民造成影響。同時，隔離點周邊沒有成片住宅區(qū)，設(shè)置為隔離點便于交通管控。蘭州新區(qū)后備醫(yī)院是在新區(qū)新安社區(qū)衛(wèi)生服務中心原有基礎(chǔ)上改建而成，改建面積約7000 平方米，可實行單人單間隔離，房間內(nèi)有獨立衛(wèi)生間，冷熱水循環(huán)，網(wǎng)絡、電視、電話等生活設(shè)施齊全，滿足了留觀人員隔離期間的基本生活需要。

2.2 科學合理劃分病區(qū)布局 COVID-19 具有傳播迅速、傳染性強的特點，因此病區(qū)布局需要因地制宜，根據(jù)樓層和電梯通道將各區(qū)域進行獨立設(shè)置，包括污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)，設(shè)置醒目標識，在三區(qū)和兩通道之間設(shè)立緩沖間。緩沖間嚴格保證不同時開啟緩沖間兩側(cè)的門，從而避免區(qū)域因發(fā)生空氣流通導致污染的傳播。根據(jù)部分省份確診病例的研究報道，COVID-19 有糞口傳播的可能性［5-6］，因此蘭州新區(qū)后備醫(yī)院改建時將該醫(yī)院的污水處理系統(tǒng)上調(diào)至最高等級，將病區(qū)與醫(yī)護人員工作區(qū)進行分隔，并設(shè)置污染區(qū)和緩沖區(qū)，達到“雙通道”條件，保障醫(yī)護人員安全。在收住留觀人員前，負責感控的醫(yī)護人員提前進場，根據(jù)樓層布局設(shè)計，張貼醒目標識，科學合理的利用已有條件，做好布置安排。

3 醫(yī)護人員配備和感控要求

3.1 醫(yī)護人員構(gòu)成 接到國務院應對COVID-19 聯(lián)防聯(lián)控機制防控工作指導組的指令后，甘肅省衛(wèi)生健康委員會進行人員抽調(diào)，在隔離點投入了300 多名醫(yī)護人員，按照每層樓配備一名醫(yī)生和兩名護士，醫(yī)生主要以呼吸、心內(nèi)、感染、兒科專業(yè)為主，場內(nèi)還配備了心理醫(yī)生和管理人員。

3.2 防護知識培訓 對進入隔離區(qū)的醫(yī)護人員需要不斷強化感染知識、穿脫防護服培訓及考核。將規(guī)章制度張貼到病房醒目處，完善制度，有標準可以遵循，在保護醫(yī)護人員健康的前提下，順利完成境外回國人員的醫(yī)學觀察與管理工作。

3.3 設(shè)置感控、消殺人員 在穿脫防護服區(qū)域有負責感控人員和護士，負責防護物資合理配備，進場前協(xié)助醫(yī)護人員做好進場準備，檢查督導醫(yī)護人員防護服的規(guī)范穿戴，對隔離區(qū)工作結(jié)束出來的醫(yī)護人員按規(guī)程督導防護服的脫去，并使用含氯消毒劑噴灑衣物表面，減少污染發(fā)生。

3.4 生活區(qū)域感控要求 從隔離區(qū)出來后，醫(yī)護人員應佩戴外科口罩返回生活區(qū)，進入生活區(qū)域有專人用含氯消毒劑對鞋底進行噴灑消殺，并進行手衛(wèi)生消毒，按壓電梯使用一次性抽紙，將脫下外衣掛置門口衣架，使用含氯消毒劑再次噴灑消殺，更換鞋子，再次進行手衛(wèi)生后，使用75%乙醇進行面部和頸后噴灑，清潔耳道、鼻孔后更換拖鞋進入衛(wèi)生間，用生理鹽水沖洗眼睛，熱水洗澡后更換拖鞋進入劃定休息間。樓道每天定時進行含氯消毒劑消殺，做好通風。

4 病區(qū)醫(yī)護工作開展

4.1 病房管理要求 因為隔離病房中境外回國人員的感染情況大多存在不確定性，需要根據(jù)新型冠狀病毒SARS-CoV-2 核酸檢測不斷確診，因此所有留觀人員需嚴格執(zhí)行單人單間居住隔離觀察的制度，不串門、不出隔離房間、不互相傳遞非生活必需物品及行李，杜絕交叉感染的可能。

4.2 SARS-CoV-2 核酸檢測陽性患者的轉(zhuǎn)運 蘭州新區(qū)后備醫(yī)院作為醫(yī)學觀察點，未設(shè)置對確診患者救治職能，所有經(jīng)SARS-CoV-2 核酸檢測陽性患者均由專用車輛一人一車進行轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運前患者信息與指揮部及樓層醫(yī)護反復確認，有專班護士通知患者，收拾行李后戴N95 口罩及外科手套、鞋套后乘坐患者專用電梯下樓，由護士引導確診患者乘坐專用車輛至蘭州市區(qū)定點救治醫(yī)院治療。

4.3 醫(yī)師工作開展 所有回國留觀人員按照預先登記引導至相應樓層，醫(yī)生再次進行流行病學詳細調(diào)查，采集咽拭子，詢問有無發(fā)熱、咳嗽、咽痛、腹瀉、乏力等癥狀，有無基礎(chǔ)疾病，根據(jù)基礎(chǔ)疾病開出藥物處方，用藥后密切追蹤隨訪，觀察癥狀是否好轉(zhuǎn)，如果隔離點留觀人員高齡合并基礎(chǔ)疾病，需重點關(guān)注，隨時處置可能出現(xiàn)的突發(fā)情況。每日監(jiān)測體溫4 次，一周后調(diào)整為3次，對于體溫波動較大回國留觀人員，使用額溫槍復測，匯總數(shù)據(jù)上報指揮部。為了減少醫(yī)護人員攜帶手機進場造成污染可能，每個樓層配置了兩臺平板電腦，可以登錄微信，進入每個管理樓層的微信群，了解回國留觀人員的生活需求，借助網(wǎng)絡進行在線解答，減少醫(yī)護人員直接接觸回國留觀人員，避免造成交叉感染。

4.4 護士工作開展 回國留觀人員入住后，護士立即開始采集血標本，確診患者按照轉(zhuǎn)運流程進行核對信息后送至專用車輛。每天對外送三餐進行物品表面塑料袋消毒，從專用電梯取餐后先做外包裝塑料的第一次消殺，去除外包裝后再對泡沫箱進行二次消殺。兩次消殺完成后，護士給每個人分發(fā)餐食至房間門口規(guī)定區(qū)域。雖然留觀房間中大多是健康人員，但是依然可能有未確診的人員，所以在整個過程中醫(yī)護人員需盡量減少和留觀人員密切接觸，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生?；貒粲^人員用餐結(jié)束后將垃圾送至門口，醫(yī)護人員收取后采用標準鵝頸式對垃圾逐個打包，然后貼上醫(yī)療廢棄物和新冠標簽，嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》［7］《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》［8］和《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理工作》［9］有關(guān)規(guī)定進行處置和管理。對樓道進行每日三次含氯消毒劑消殺，并記錄。醫(yī)護人員在微信群匯總回國留觀人員生活物資需求，分發(fā)各種物資，同時在微信群中進行科學宣教，形成良好互動。對有回國留觀人員確診患者轉(zhuǎn)出后及所有人員解除隔離后，病房按照要求再次進行終末消毒與廢棄物處理，對確診患者排出的病原體可能污染的環(huán)境和物品進行更嚴格消毒。在日常清潔消毒基礎(chǔ)上，增加病區(qū)和診室通風及空氣消毒頻次。確診患者離開后進行徹底的終末消毒。采用有效濃度的消毒劑（含氯消毒劑、過氧化物消毒劑等）進行全面噴霧30min 后，常規(guī)擦拭清潔消毒，再噴霧30 min，開窗通風，紫外線燈管照射消毒1h。

5 人文關(guān)懷與心理疏導

5.1 關(guān)懷回國留觀人員生活需要 境外回國的同胞經(jīng)過艱難登機過程和長時間的飛行回到祖國懷抱，因為疫情需要和管控要求，被定點隔離觀察，心理上往往既孤獨、無助，又恐懼、焦慮，因此醫(yī)護人員自然成了求助對象，在尊重其民族宗教習慣下，耐心解答他們提出的各種問題。醫(yī)護人員在認真做好工作的同時，要細心幫助回國留觀人員解決好每一件事情，盡力與指揮部協(xié)調(diào)溝通，關(guān)心、關(guān)愛每一位回國留觀人員，滿足他們的合理需求。通過各種互動關(guān)懷形成良好互信，順利完成境外回國人員的醫(yī)學觀察。

5.2 心理疏導 隔離區(qū)內(nèi)配備有專業(yè)心理醫(yī)生，對醫(yī)護人員和留觀人員均開展心理疏導。當醫(yī)護人員每日通過APP 上報自己體溫和心理調(diào)查表后，心理咨詢師通過電話、微信進行隨訪干預。對回國留觀人員定期開展健康教育和心理疏導，尤其是焦慮、無法入睡的人員，心理咨詢師心理借助平板電腦通過視頻問診、答疑解惑，減少他們恐懼、恐慌，不定期在微信群中發(fā)送一些幫助睡眠，減少焦慮的解壓歌曲和心理疏導的辦法，推送心理放松技術(shù)，進行心理干預、隨訪和安撫，引導他們克服心理恐懼，打消顧慮，更好地配合完成醫(yī)學隔離觀察工作。

6 合理安排工作時間

為了更好地保證醫(yī)務人員身體健康和工作后合理休息，醫(yī)生的工作時間由起初的每個班8h 調(diào)整為6h。同時，每個循環(huán)班次休息1 天，進行休整，避免疲勞工作。護士采取了APN 三班循環(huán)，護士均為雙人搭配，同時考慮到穿上防護服后容易出現(xiàn)胸悶、憋氣，留有機動候補人員，一旦樓層醫(yī)護人員不舒服，可以隨時撤離，有機動候補人員及時補充上崗，保障醫(yī)護人員安全。

7 生活物資保障

因為伊朗疫情嚴重，行程倉促，很多回國人員所帶生活物資不充分。在新區(qū)隔離期間，物資轉(zhuǎn)運處通過微信群統(tǒng)計了留觀人員所需物資和基礎(chǔ)疾病必需藥品，從場外配送至隔離區(qū)，經(jīng)過消殺后送至需要的留觀房間門口，再由回國留觀人員再次消殺后拿進房間，滿足了回國留觀人員的生活所需。另外，在醫(yī)護人員生活區(qū)也設(shè)置了生活小超市，配備了生活必需品，可以由準備上班的醫(yī)護人員按照微信中的需求進行準備，帶到樓層放到留觀房間門口。

8 解除隔離

2020 年3 月19 日完成2 架包機回國人員的醫(yī)學隔離觀察任務。解除隔離前，經(jīng)過反復與留觀人員溝通摸底，一部分回國留觀人員由當?shù)嘏沙鼍茸o車接回屬地，其余回國留觀人員發(fā)放醫(yī)學證明后自己購票返回當?shù)亍?/p>

9 小結(jié)

目前國內(nèi)COVID-19 防治取得重大成效，但是境外輸入性風險卻逐漸增大，防疫形勢仍然嚴峻。通過在實踐中不斷摸索、改進和總結(jié)。蘭州新區(qū)后備醫(yī)院也實現(xiàn)了回國留觀人員零投訴，留觀人員零交叉感染，醫(yī)護人員零感染，安全生產(chǎn)零事故的“四個零”。本文基于質(zhì)量控制的基礎(chǔ)理論，結(jié)合參與境外歸國人員醫(yī)學觀察工作的親身實踐，從隔離病房設(shè)置、留觀人員管理、感控管理、實踐操作、人文關(guān)懷、心理疏導以及生活物資保障等重要工作環(huán)節(jié)和影響因素方面進行闡述，提供合理化建議，便于參與醫(yī)學觀察的醫(yī)護和管理者進行參考，更好地完成境外回國人員的醫(yī)學觀察任務，保障人民群眾健康。