快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后恢復(fù)的影響

胡 敏 葛 蓓 陳麗萍 段 華

作者單位：鄭州市骨科醫(yī)院 手術(shù)室 450000

目前老年人尤其是高齡人群的髖關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率不斷增加[1]。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)是指采用特殊的人工材料替代患者髖關(guān)節(jié)的一種骨科手術(shù)，是治療股骨頭壞死及髖關(guān)節(jié)炎等疾病的有效手段[2]。然而THR術(shù)后各種并發(fā)癥會(huì)給高齡患者帶來(lái)各種不良影響，對(duì)其生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響[3]。如何提高高齡患者THR術(shù)后恢復(fù)，在臨床上已被廣泛關(guān)注。快速康復(fù)外科(FTS)最早由丹麥醫(yī)生Wilmore和Kettle提出，通過(guò)各種護(hù)理手段對(duì)患者圍手術(shù)期進(jìn)行干預(yù)，可減少手術(shù)應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)[4]。本研究通過(guò)對(duì)高齡THR患者給予FTS模式護(hù)理，分析其對(duì)手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本院2017年5月至2018年4月收治的高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合THR適應(yīng)證且無(wú)手術(shù)禁忌證者；②患者無(wú)溝通障礙；③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神類疾病者；③惡性腫瘤患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各48例。對(duì)照組：男性23例，女性25例，年齡70～85歲，平均年齡(78.13±7.25)歲；合并高血壓10例，糖尿病5例，高血脂13例。觀察組：男性22例，女性26例，年齡70～84歲，平均年齡(77.84±7.31)歲，合并高血壓11例，糖尿病4例，高血脂12例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，包括給予術(shù)前宣教，術(shù)前12小時(shí)禁食；術(shù)后疼痛時(shí)，給予阿片類鎮(zhèn)痛藥；術(shù)后禁食7天，期間給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后需臥床休息，2周后在護(hù)理人員協(xié)同下，下床進(jìn)行活動(dòng)。觀察組患者給予FTS模式護(hù)理，具體如下：①術(shù)前護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前綜合評(píng)估，包括身體狀況、疾病情況及手術(shù)史、凝血功能及心理狀況等，并制定個(gè)性化的術(shù)前訪視方案，減少患者的緊張和恐懼感，以利于手術(shù)的順利進(jìn)行。手術(shù)前1天晚上及術(shù)前3小時(shí)給予高能量水飲用，術(shù)前6小時(shí)禁食，確保患者術(shù)后精力充沛。②術(shù)中護(hù)理：做好患者術(shù)中保暖工作，通過(guò)適當(dāng)提高手術(shù)室室溫、電熱毯或者棉被方式對(duì)患者肢體保溫，從而防止術(shù)中失血量過(guò)多；采取有效止血措施，來(lái)維持患者正常的血壓；防止過(guò)量的靜脈輸液，避免術(shù)后排尿量過(guò)多，可為早期下床活動(dòng)提供有利條件。③術(shù)后護(hù)理：術(shù)后根據(jù)患者疼痛程度，采取音樂(lè)等方式，轉(zhuǎn)移患者注意力，達(dá)到緩解疼痛的目的，并嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用止痛藥物，減少使用阿片類鎮(zhèn)痛劑，以防止其可能引起的各種并發(fā)癥；給予早期康復(fù)訓(xùn)練，在不加重局部癥狀的前提下，循序漸進(jìn)的原則給予功能訓(xùn)練，包括平衡性訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄患者早期下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后拆線時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等情況。觀察兩組患者術(shù)后凝血功能情況，相關(guān)指標(biāo)包括APTT、PT、FIB。觀察患者手術(shù)應(yīng)激水平情況，包括皮質(zhì)醇、腎上腺素及去甲腎上腺素水平，并采用手術(shù)應(yīng)激分?jǐn)?shù)(SSS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括術(shù)后肺栓塞(PE)、下肢深靜脈血栓(DVT)及感染等。術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分對(duì)兩組患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。通過(guò)我院自行制定的問(wèn)卷調(diào)查患者護(hù)理滿意度，分別從病房環(huán)境、護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、技術(shù)操作、儀表著裝、護(hù)士職業(yè)道德等方面，10條項(xiàng)目分為5個(gè)層次，每項(xiàng)的最高分代表最好，最低分代表最差(依次為0、4、6、8、10分)進(jìn)行評(píng)分，得分小于60分為不滿意，61～80分為基本滿意，大于80分為滿意，滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后拆線時(shí)間、早期下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用也明顯較低(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后凝血功能情況比較 觀察組術(shù)后APTT、PT比對(duì)照組縮短，F(xiàn)IB水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后凝血功能情況比較

2.3 兩組患者手術(shù)應(yīng)激情況比較 術(shù)后12小時(shí)，觀察組外周靜脈血中皮質(zhì)醇、腎上腺素及去甲腎上腺素水平比對(duì)照組降低，應(yīng)激分?jǐn)?shù)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)應(yīng)激情況比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組PE、DVT及感染等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 患者術(shù)后并發(fā)癥、KSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較[n(%)]

2.5 術(shù)后兩組患者髖關(guān)節(jié)功能情況比較 術(shù)后兩組患者Harris評(píng)分均比術(shù)前升高，且術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，觀察組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

2.6 兩組護(hù)理滿意度情況 觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

3.討論

THR是臨床骨科最常見(jiàn)的手術(shù)方式，是通過(guò)人工材料制作成的關(guān)節(jié)替代人的髖關(guān)節(jié)，執(zhí)行相關(guān)功能，可有效治療各種髖關(guān)節(jié)疾病[7]。THR對(duì)機(jī)體損傷較大，術(shù)中患者會(huì)出現(xiàn)較大的失血，并可引發(fā)凝血機(jī)制，導(dǎo)致出現(xiàn)各種并發(fā)癥[8]。尤其對(duì)于高齡患者而言，因其多合并各種慢性基礎(chǔ)疾病，更易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，因此需加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，提高術(shù)后恢復(fù)速度[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后拆線時(shí)間、早期下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用也明顯較低(P<0.05)，這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)FTS護(hù)理模式干預(yù)，給予患者術(shù)前訪視，可使患者了解手術(shù)的過(guò)程，并降低其恐懼及緊張心理，提高患者的配合度，術(shù)前給予高能量水飲用，將術(shù)前8小時(shí)禁食改為術(shù)后6小時(shí)禁食，可為高齡患者提供足夠的能量，提高免疫力，從而利于術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。

表5 術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能情況

表6 兩組患者護(hù)理滿意度情況比較[例(%)]

THR術(shù)對(duì)機(jī)體造成的損傷，會(huì)引起術(shù)中大量失血，從而激活凝血功能，使患者術(shù)后處于血液高凝狀態(tài)，同時(shí)THR術(shù)后患者通常會(huì)采取制動(dòng)或臥床休息，更容易誘發(fā)DVT等并發(fā)癥[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后APTT、PT比對(duì)照組縮短，F(xiàn)IB水平高于對(duì)照組，PE、DVT及感染等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，這是因?yàn)楦啐g患者自身可合并各種基礎(chǔ)病，術(shù)后更易發(fā)生PE和DVT。THR術(shù)對(duì)機(jī)體損傷較大，術(shù)后炎癥反應(yīng)明顯，若不給予有效防治，易發(fā)生術(shù)后感染。通過(guò)FTS護(hù)理干預(yù)，通過(guò)術(shù)中各種保溫措施，可有效降低顯性和隱性失血量，避免凝血功能的過(guò)度激活，使血液高凝狀態(tài)得到有效緩解，從而有效降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。

外科手術(shù)會(huì)給機(jī)體帶來(lái)各種應(yīng)激反應(yīng)，THR術(shù)對(duì)高齡患者而言，手術(shù)操作及麻醉藥物影響均可對(duì)其血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，大量自由基在體內(nèi)形成，加重應(yīng)激反應(yīng)[12]。外周靜脈血中腎上腺素、皮質(zhì)醇及去甲腎上腺素水平是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要激素，可有效反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的程度，在臨床上常被用來(lái)作為評(píng)價(jià)應(yīng)激反應(yīng)水平的指標(biāo)[13]。為避免過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷，應(yīng)對(duì)這些反應(yīng)進(jìn)行干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12小時(shí)觀察組外周靜脈血中皮質(zhì)醇、腎上腺素及去甲腎上腺素水平比對(duì)照組降低，應(yīng)激分?jǐn)?shù)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，這說(shuō)明了經(jīng)過(guò)FTS護(hù)理干預(yù)，做好術(shù)前預(yù)防，可有效控制手術(shù)過(guò)程，尤其是術(shù)中的保溫措施，可減少因患者體溫下降導(dǎo)致的機(jī)體大量釋放腎上腺素等應(yīng)激物質(zhì)，從而降低手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)程度。

THR可有效矯正各種髖關(guān)節(jié)疾病患者的畸形，并恢復(fù)和改善其髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者Harris評(píng)分均比術(shù)前升高，且術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，觀察組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)FTS護(hù)理干預(yù)，早期下床活動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)免疫力，加快術(shù)后恢復(fù)，給予強(qiáng)度到位、運(yùn)動(dòng)適量的早期功能康復(fù)訓(xùn)練，使患者盡早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，提高護(hù)理滿意度，使其早日回歸家庭和社會(huì)。

綜上所述，高齡THR患者圍手術(shù)期應(yīng)用FTS模式可減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后恢復(fù)，提高護(hù)理質(zhì)量。