簡(jiǎn)易平衡評(píng)定系統(tǒng)測(cè)試應(yīng)用于社區(qū)老年人平衡和跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的信效度分析

鄭 爽 徐瑞澤 楊天祎 唐易非 王 鑫

作者單位：中日友好醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 100029

跌倒現(xiàn)象在老年人群中極其普遍[1]。跌倒風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡的增長而增加，年齡在65歲以上的社區(qū)老年人，每年有30%～40%出現(xiàn)跌倒[2～4]。跌倒可降低老年人生活質(zhì)量并且嚴(yán)重威脅其獨(dú)立生活能力，增加了家庭、醫(yī)院、長期護(hù)理機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。維持姿勢(shì)的穩(wěn)定性下降、視力障礙、跌倒史、認(rèn)知障礙、藥物影響、全身慢性疾病、環(huán)境等都是造成老年人跌倒的危險(xiǎn)因素[5]。對(duì)老年人進(jìn)行跌到風(fēng)險(xiǎn)的篩查和評(píng)估并進(jìn)行干預(yù)可降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

臨床上常使用平衡量表來模擬各種生活任務(wù)和場(chǎng)景，以評(píng)估老年人平衡功能，最終幫助醫(yī)務(wù)人員制定針對(duì)性的治療計(jì)劃。相對(duì)于大多數(shù)平衡量表，開發(fā)于2010年的簡(jiǎn)易平衡評(píng)定系統(tǒng)測(cè)試(mini balance evaluation system test，Mini-BESTest)是較新的量表[6]。Mini-BESTest在國外應(yīng)用相當(dāng)廣泛，近年來已有大量研究證明其在測(cè)量帕金森病以及腦卒中患者平衡功能的過程中信度、效度俱佳[7,8]。作為平衡評(píng)定系統(tǒng)測(cè)試(balance evaluation system test，BESTest)的簡(jiǎn)略版，可測(cè)量受試者在轉(zhuǎn)移、行走、支撐面變化、跨越障礙物、外力作用或雙任務(wù)時(shí)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，整個(gè)測(cè)試時(shí)間約15分鐘，評(píng)估全面且消耗時(shí)間短，對(duì)于操作者來說是較理想的評(píng)估量表。目前尚無該量表在測(cè)量社區(qū)老年人平衡功能及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的回顧。因此，本綜述的目的在于匯總現(xiàn)有證據(jù)，總結(jié)Mini-BESTest在社區(qū)老年人平衡測(cè)量中的信度、效度，為臨床工作者以及實(shí)驗(yàn)人員提供參考。

1. Mini-BESTest簡(jiǎn)介

平衡的維持涉及感覺輸入、運(yùn)動(dòng)輸出、中樞整合、環(huán)境交互以及認(rèn)知等因素。為預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)，檢測(cè)平衡功能的改變，以及區(qū)分平衡受損的因素，Dr.Horak[9]于2009年開發(fā)了包含6大模塊27項(xiàng)的BESTest。雖然BESTest的項(xiàng)目覆蓋面廣，但是存在項(xiàng)目冗余且測(cè)試時(shí)間過長等問題，影響其臨床應(yīng)用。隨后，F(xiàn)ranchignoni等[6]利用心理計(jì)量學(xué)的方式，將BESTest進(jìn)行優(yōu)化，開發(fā)出Mini-BESTest測(cè)試。Mini-BESTest保留四大模塊：前反饋?zhàn)藙?shì)調(diào)整(從坐到站立、踮腳尖、單腳站立)；反應(yīng)性姿勢(shì)控制(向前邁步反應(yīng)、向后邁步反應(yīng)、側(cè)方邁步反應(yīng))；感覺統(tǒng)合(睜眼雙足站立、閉眼海綿墊站立、閉眼傾斜站立)；動(dòng)態(tài)步行(改變步速、行走時(shí)轉(zhuǎn)頭、行走時(shí)直角轉(zhuǎn)身、跨越障礙、計(jì)時(shí)雙任務(wù)起立步行)。整個(gè)量表含14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目滿分為2分，總分28分。

測(cè)量過程中需準(zhǔn)備60×60×10cm的記憶海綿墊，10°的斜面，無扶手的標(biāo)準(zhǔn)座椅，23cm高的箱子，秒表以及標(biāo)記地面的膠帶。

2. Mini-BESTest應(yīng)用于社區(qū)老年人的信度和效度研究匯總

2.1 Mini-BESTest的信度 信度指測(cè)驗(yàn)結(jié)果的一致性、穩(wěn)定性及可靠性。經(jīng)典測(cè)試?yán)碚撝谐Ｓ玫男哦确治鲋笜?biāo)有重測(cè)信度、測(cè)量者信度、內(nèi)部一致性等。評(píng)價(jià)信度時(shí)，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)大于0.81為優(yōu)，0.61～0.80為好，0.41～0.60為中，0.21～0.40為一般，小于0.20為差[10]。相較于經(jīng)典測(cè)試?yán)碚摚F(xiàn)代測(cè)試?yán)碚撝械腞asch分析使用個(gè)人信度(personreliability)和項(xiàng)目信度(itemreliability)衡量信度。信度系數(shù)r大于0.80為好，大于0.90為優(yōu)[11]。

2.1.1 重測(cè)信度:共有兩篇研究評(píng)估了重測(cè)信度。Marques等[12]對(duì)28名老年人進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)ICC=0.73(0.49～0.86)，重測(cè)信度好。Anson等[13]進(jìn)行了兩次測(cè)量，間隔4周，發(fā)現(xiàn)ICC=0.84(0.73～0.90)，重測(cè)信度優(yōu)。

2.1.3 內(nèi)部一致性：Franchignoni等[6]利用因子分析和Rasch分析，從受試者能力水平與項(xiàng)目難度關(guān)系的角度探討量表的內(nèi)部一致性，發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目分離信度(item separation reliability)r=0.98，個(gè)人分離信度(person separation reliability)r=0.86，說明該量表一致性好且無項(xiàng)目冗余。

2.2 Mini-BESTtest的效度 效度指量表的準(zhǔn)確性和有效性，即測(cè)定值與目標(biāo)真實(shí)值偏差的大小，經(jīng)典測(cè)試?yán)碚摮Ｓ弥笜?biāo)有標(biāo)準(zhǔn)效度、結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度、已知組別效度等。評(píng)價(jià)效度時(shí)，Pearson或Spearman相關(guān)系數(shù)r大于0.70為高，0.50～0.69為中，0.26～0.49為低；對(duì)于接收者操作特征曲線(receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC)來說，曲線下面積(adequate area under the curve，AUC)大于0.80表示區(qū)分度為優(yōu)，分?jǐn)?shù)介于0.71～0.80表示區(qū)分度為中。AUC越接近1.0，表明量表檢測(cè)的真實(shí)性越高；AUC等于0.5，檢測(cè)方法的真實(shí)性最低，無應(yīng)用價(jià)值。Rasch分析研究量表項(xiàng)目與受試者特質(zhì)之間的關(guān)系，檢測(cè)各項(xiàng)目所測(cè)試內(nèi)容是否為同一特質(zhì)，以確定量表的內(nèi)部結(jié)構(gòu)效度。

2.2.1 標(biāo)準(zhǔn)效度:Marques等[12]發(fā)現(xiàn)Mini-BESTest與Berg平衡量表(berg balance scale，BBS)、BESTest等測(cè)量平衡的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)之間存在顯著相關(guān)性(r=0.83～0.96)。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度：Franchignoni等[14]選取115名受試者，利用Rasch分析發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目難度從-4到+2.5，該項(xiàng)目難度等級(jí)可驗(yàn)證結(jié)構(gòu)效度。綜合Marques等[12]以及Ohoski等[15]的研究，發(fā)現(xiàn)Mini-BESTest與特定活動(dòng)平衡信心量表(activities specific balance confidence，ABC)、計(jì)時(shí)起立行走(timed up and go，TUG)以及單腿站立(single leg stance，SLS)存在相關(guān)性(r=0.57～0.68，P<0.001)。

2.2.3 內(nèi)容效度：量表中的項(xiàng)目從公認(rèn)的平衡判定標(biāo)準(zhǔn)BBS、臨床感覺統(tǒng)合平衡測(cè)試(clinical test of sensory interaction in balance,CTSIB)、動(dòng)態(tài)步態(tài)指數(shù)(dynamic gait index，DGI)以及TUG中選取，可保證其測(cè)試內(nèi)容；Franchignoni等[6]利用因子分析選取了BESTest中與動(dòng)態(tài)平衡相關(guān)的24個(gè)項(xiàng)目，然后利用Rasch分析刪除了10項(xiàng)影響效度、信度的項(xiàng)目，得到現(xiàn)有的14個(gè)項(xiàng)目。

2.2.4 已知組別效度：6項(xiàng)研究[12,13,16～19]探討該量表區(qū)分社區(qū)老年人跌倒者與非跌倒者的能力。其中4項(xiàng)研究[12,16～18]發(fā)現(xiàn)跌倒組與非跌倒組分?jǐn)?shù)存在顯著差別，支持該量表對(duì)跌倒者的區(qū)分度，得出的AUC范圍為0.68～0.84。決斷分?jǐn)?shù)(cutoff score)的范圍為16～25，分?jǐn)?shù)低于決斷分?jǐn)?shù)提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高。測(cè)試敏感度(sensitivity)的范圍為0.53～0.85，表明Mini-BESTest在正確篩查出53%～85%的跌倒者。Magnani等[16]按照年齡將受試者分為4組，分別計(jì)算AUC和決斷分?jǐn)?shù)，發(fā)現(xiàn)決斷分?jǐn)?shù)隨年齡增高而下降(25，23，22，17)。

2.3 地板或天花板效應(yīng)(floor or ceiling effect) 在所有提到地板或天花板效應(yīng)的兩篇文獻(xiàn)[12,18]里，未發(fā)現(xiàn)該效應(yīng)。

3.討論

Mini-BESTest自開發(fā)之后，由于其評(píng)估涉及平衡方面廣，測(cè)試時(shí)間較短，備受臨床工作者和研究人員關(guān)注。Pardasaney等[20]系統(tǒng)考察了26種平衡量表的項(xiàng)目設(shè)計(jì)，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)項(xiàng)目為靜止環(huán)境中的單任務(wù)，與老年人實(shí)際生活中的動(dòng)態(tài)環(huán)境、人與環(huán)境交互以及多任務(wù)之間存在巨大差別。該回顧發(fā)現(xiàn)，Mini-BESTest是其中最全面的測(cè)試。

在幾種常用平衡量表的比較中，BBS在測(cè)量65～75歲健康老年人時(shí)可能存在天花板效應(yīng)。而且，BBS缺乏對(duì)步態(tài)、步速、雙任務(wù)等評(píng)估。TUG僅僅記錄受試者往返3米的時(shí)間，而不記錄步態(tài)、穩(wěn)定性等表現(xiàn)，其決斷分?jǐn)?shù)在不同測(cè)試者中的差別較大(10～30秒)，提示不應(yīng)在篩查跌倒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)單獨(dú)使用。

由于大多數(shù)測(cè)試皆存在其局限性，作為一種全面的測(cè)試，總結(jié)Mini-BESTest在測(cè)量社區(qū)老年人的信度、效度具有重要意義。Ohoski等[19]根據(jù)受試者自我報(bào)道，將患者分為跌倒組(25.2±5.2)和非跌倒組(26.3±4.5)，未發(fā)現(xiàn)顯著差別。同時(shí)，BESTest、TUG和SLS亦不能區(qū)分跌倒組和非跌倒組?；仡櫸恼驴梢园l(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)選取的受試者的功能水平較高(Mini-BESTest=25.9，TUG=8.7，SLS=22.8)，入組人員的跌倒率低于之前的文獻(xiàn)，患者自評(píng)的功能水平較高。50～60歲的受試者有20名(25.3%)，小于65歲的人群可能影響整體分?jǐn)?shù)。本試驗(yàn)定義過往12個(gè)月內(nèi)1次跌倒的人為跌倒者。Anson等[13]試圖確認(rèn)58名65以上老年人的跌倒者，跌倒組(19.0±3.8)與非跌倒組(19.3±3.1)無顯著差別，AUC=0.54，即只能正確判斷54%的跌倒者，與50%的隨機(jī)判斷幾無差異，故未計(jì)算決斷分?jǐn)?shù)。上述兩項(xiàng)研究提示，跌倒者的定義應(yīng)更佳嚴(yán)謹(jǐn)，其嚴(yán)謹(jǐn)性可直接影響量表的區(qū)分能力。單純依據(jù)過往12個(gè)月中的一次跌倒經(jīng)歷并不能說明受試者的平衡功能低于常人。之后Ohaski等[19]對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行二次分析，利用老年跌倒篩查測(cè)試(elderly falls screening test，EFST)將受試者分為跌倒低風(fēng)險(xiǎn)組(26.8±4.0)和高風(fēng)險(xiǎn)組(22.2±6.1)，兩組之間有顯著差異(P=0.009)，證明Mini-BESTest可衡量受試者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。未來的研究應(yīng)明確跌倒者的時(shí)間范圍(3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月)和跌倒次數(shù)(1次、2次、多次)以便于實(shí)際應(yīng)用和成果比較。

Ohaski等[19]發(fā)現(xiàn)Mini-BESTest與ABC、TUG和SLS等測(cè)試效果有高度相關(guān)性(分別為0.62，-0.66，0.68)。Marques等[12]驗(yàn)證了Mini-BESTest與ABC存在中等相關(guān)性(Rho=0.61)，證明該量表的結(jié)構(gòu)效度較高。

Yingyongyudha等[18]認(rèn)為Mini-BESTest確認(rèn)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的能力相較于BBS、BESTest以及TUG更高。實(shí)驗(yàn)納入200例健康老年人(平均年齡70歲)，根據(jù)過往12個(gè)月的跌倒歷史，分為跌倒組和非跌倒組，利用Mini-BESTest測(cè)試其平衡功能，發(fā)現(xiàn)該工具的AUC=0.84，為所有量表中最高。決斷分?jǐn)?shù)16，敏感度0.85(0.77～0.90)，特異性0.75(0.66～0.83)，若受試者分?jǐn)?shù)低于決斷分?jǐn)?shù)，則跌倒風(fēng)險(xiǎn)提高。測(cè)試后正確率達(dá)到85%，也為4種量表中最高值。

不同年齡組的老年人平衡表現(xiàn)可能存在差異，Mannani等[15]按照年齡將受試者分為4組(60～69歲，70～79歲，80～89歲，≥90歲)，分別計(jì)算AUC和決斷分?jǐn)?shù)以及比值比(Odds Ratio)，發(fā)現(xiàn)決斷分?jǐn)?shù)確實(shí)隨年齡增高而下降(25，23，22，17)。敏感性的范圍為0.53～0.85。比值比(0.86，0.67，0.66，0.77)表示若Mini-BESTest得分減少1分，60～69歲組在未來6個(gè)月的跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加14%，70～79歲組增加33%，80～89歲組增加44%，90歲以上組增加23%。

4.總結(jié)與展望

綜上，Mini-BESTest作為一種全面的平衡評(píng)估方式，在測(cè)量社區(qū)老年人平衡功能的過程中信度、效度俱佳，應(yīng)推廣其應(yīng)用。在篩查跌倒風(fēng)險(xiǎn)方面，決斷分?jǐn)?shù)的設(shè)定尚存爭(zhēng)議，未來的研究應(yīng)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囟x“跌倒者”，以提高量表預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的能力。此外，由于跌倒決斷分?jǐn)?shù)隨受試者年齡的增長而下降，新的研究者應(yīng)考慮受試者的年齡差異可影響測(cè)試結(jié)果。雖然Mini-BESTest在國外以及中國香港地區(qū)廣泛應(yīng)用，但是在國內(nèi)尚無原作者認(rèn)可的漢化版，使其應(yīng)用受阻。未來的研究可將此量表漢化，并研究其應(yīng)用于我國人群的信度、效度。