小劑量環(huán)孢素A聯(lián)合醋酸潑尼松片治療老年特發(fā)性膜性腎病的中期隨訪研究

胡冬怡 沈蓓莉 劉瑞勇 曲青山

作者單位：鄭州人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 450000

特發(fā)性膜性腎病(Idiopathic membranous nephropathy，IMN)為導(dǎo)致成人腎病綜合征中常見病理類型之一，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國特發(fā)性膜性腎病在原發(fā)成人腎病綜合征中占比約16.6%，僅次于微小病變[1，2]。醋酸潑尼松片為腎上腺皮質(zhì)激素藥物，為既往臨床常用老年特發(fā)性膜性腎病治療藥物，具有顯著抗炎作用。老年特發(fā)性膜性腎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，不僅受一系列細(xì)胞因子、炎性因子活化影響，還與機(jī)體免疫失衡密切相關(guān)。環(huán)孢素A為強(qiáng)力免疫抑制劑，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫紊亂[3]?；诖耍狙芯窟x取我院老年特發(fā)性膜性腎病患者74例，通過免疫調(diào)節(jié)分析，進(jìn)一步探討小劑量環(huán)孢素A聯(lián)合醋酸潑尼松片的臨床效果，具體分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，選取我院2017年11月至2019年4月收治的老年特發(fā)性膜性腎病患者74例，按治療方案不同分為研究組(n=37)與對照組(n=37)。研究組：男性21例，女性16例；年齡61～74歲，平均年齡(67.98±2.84)歲；病程3個月～3年，平均病程(1.98±0.50)年；體質(zhì)量指數(shù)17～25kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.07±1.09)kg/m2；病理分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期12例，Ⅲ期5例。對照組：男性22例，女性15例；年齡61～75歲，平均年齡(68.50±3.12)歲；病程3個月～3年，平均病程(2.09±0.44)年；體質(zhì)量指數(shù)17～25kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.34±1.05)kg/m2；病理分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期12例，Ⅲ期6例。兩組基線資料(年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)、病理分期)均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)尿常規(guī)檢測、腎活檢病理學(xué)檢查及臨床確診為特發(fā)性膜性腎??；②年齡>60歲；③病理分期為 Ⅰ～Ⅲ期；④近3個月內(nèi)未服用過免疫抑制劑等藥物；⑤既往無醋酸潑尼松片等本研究藥物過敏史；⑥患者及家屬知情，并簽訂承諾書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)性膜性腎病；②合并自身免疫性疾病者；③合并急性、慢性傳染性疾病者；④合并急性血栓栓塞性疾病者；⑤血壓水平>140/90mmHg；⑥合并惡性腫瘤者；⑦合并嚴(yán)重急性、慢性感染者；⑧既往有激素抵觸史者；⑨伴有嚴(yán)重意識障礙或認(rèn)知障礙者。

1.3 方法 兩組均予以抗凝、血管緊張素受體拮抗劑等常規(guī)干預(yù)。

1.3.1 對照組:予以環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020856)+醋酸潑尼松片(樂普恒久遠(yuǎn)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020210)，0.6～0.8g環(huán)磷酰胺+250ml氯化鈉溶液靜脈滴注，1次/月；醋酸潑尼松片晨起口服，40～60mg/次，1次/天，8周后規(guī)律減量，每周減5mg，維持劑量20mg/次，1次/天。

1.3.2 研究組:予以小劑量環(huán)孢素A(杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960121)+醋酸潑尼松片，環(huán)孢素A口服，2～3mg/(kg·d)，早晚分兩次服用，監(jiān)測血藥濃度谷值維持在120～150mg/L，在24h尿蛋白定量<1.0g/L時逐漸降低用藥劑量，藥物劑量維持在1～2mg/(kg·d)，監(jiān)測血藥濃度谷值維持在80～100mg/L；醋酸潑尼松片晨起口服，20～30mg/次，1次/天，8周后規(guī)律減量，每周減5mg，維持劑量10mg/次，1次/天。兩組均治療3個月。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：治療3個月后，24h尿蛋白定量<0.3g，且至少間隔1周以上兩次檢查結(jié)果一致；部分緩解：24h尿蛋白定量減少≥基線值50%，且<3.5g，并至少間隔1周以上兩次檢查結(jié)果一致；未緩解：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解、部分緩解計入疾病緩解率。

2.結(jié)果

2.1 兩組疾病緩解率對比 研究組疾病緩解率86.49%較對照組64.86%高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組疾病緩解率對比[例(%)]

2.2 兩組腎功能對比 治療前，兩組eGFR、ALB對比無顯著差異(P<0.05)；治療后，研究組eGFR、ALB較對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腎功能對比

表3 兩組T淋巴細(xì)胞亞群對比

2.4 兩組復(fù)發(fā)率對比 研究組脫落病例1例，對照組脫落病例2例。研究組復(fù)發(fā)5例；對照組復(fù)發(fā)6例。研究組復(fù)發(fā)率[16.13%(5/31)]與對照組[27.27%(6/22)]相比無顯著差異(χ2=0.972，P=0.324)。

3.討論

特發(fā)性膜性腎病具有病程長、藥物治療相對不敏感等特點。醋酸潑尼松片可抑制結(jié)締組織增生和機(jī)體釋放毒素，加快ALB分解。但現(xiàn)有研究表明，單獨使用腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o論是誘導(dǎo)AMN患者疾病緩解還是保護(hù)腎功能，均無顯著效果，加之老年患者機(jī)體各項功能較差，多伴有基礎(chǔ)性疾病，延長激素治療時間易加重藥物不良反應(yīng)[4]。加用環(huán)磷酰胺雖可抑制免疫炎癥反應(yīng)，但足藥、足療程給藥仍無法達(dá)到臨床預(yù)期效果。

環(huán)孢素A口服后能保持良好血藥濃度，能提高腎小球基底膜孔徑和電荷選擇性，可通過降低分流濾過，降低足突重建和患者腎臟分流過濾量，減少腎性大量蛋白尿產(chǎn)生[5，6]。與醋酸潑尼松片聯(lián)合能改善患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞聚集，并能抑制細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)，避免延遲機(jī)體過敏反應(yīng)，降低eGFR比值和補(bǔ)體成分同免疫球蛋白濃度，改善腎功能。本研究顯示，研究組疾病緩解率較對照組高，治療后研究組eGFR、ALB較對照組高(P<0.05)，與朱鶯斐[7]研究結(jié)果一致。

綜上所述，小劑量環(huán)孢素A聯(lián)合醋酸潑尼松片治療老年特發(fā)性膜性腎病患者可提高疾病緩解率，改善患者腎功能、免疫功能，且復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。