影響老年腦小血管病患者發(fā)生認知功能障礙的危險因素分析

計 暢 楊云紅 劉 彬

作者單位：昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 老年神經(jīng)內(nèi)科 650032

腦小血管病(CSVD)為腦內(nèi)血管如小動脈、小靜脈、微動脈以及毛細血管等出現(xiàn)病變所致疾病，容易導致小皮層梗死、血管附近間隙變大、皮層縮小、腦白質(zhì)和腔隙發(fā)生變性、出現(xiàn)微出血等問題[1]。CSVD患者疾病沒有典型癥狀且發(fā)病隱匿，病情一般需要使用MRI檢查才能發(fā)現(xiàn)。研究顯示腦梗死原因中有近20%患者是因為CSVD造成，而CSVD是患者出現(xiàn)CI主要原因[2]。有研究者認為CI早期患者經(jīng)過治療可以減輕癥狀，延遲甚至避免發(fā)生癡呆。但是由于CSVD疾病特點致使患者CI發(fā)生早期易被忽視，貽誤干預時機，致使患者疾病加重。因此CSVD患者出現(xiàn)CI危險因素分析對于患者后期治療以及干預意義重大[3]。目前腦小血管病導致認知功能障礙的危險因素仍存在爭議。本研究回顧性分析102例老年CSVD患者資料，分析導致CI發(fā)生危險因素，為后期干預提供依據(jù)。

1.資料和方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會批準，回顧性分析2016年4月到2018年4月我院收治102例CSVD患者資料。納入標準：腦小血管病的診斷標準參考《2013年中國腦小血管病專家共識的診斷標準》：①存在心腦血管病危險因素(如高血脂、高血壓、糖尿病等)；②影像學符合以下表現(xiàn)之一：腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變、腦微出血及擴大的周圍血管間隙；③無皮質(zhì)和分水嶺梗死，皮質(zhì)下無直徑>15mm的病灶。入選標準：①符合腦小血管病診斷標準；②發(fā)病前無認知或情感障礙病史；③在接受測驗時不需要言語和行為上的幫助，能夠配合神經(jīng)心理學檢查；④患者治療資料完整。排除標準：①除外腦部腫瘤等疾病及患者近1年有腦梗死史或者腦血管所致后遺癥；②其他非血管性因素引起的認知功能減退性疾病，如阿爾茨海默病、帕金森病、額顳葉癡呆等；③抑郁狀態(tài)或存在影響評估的交流障礙，如語言、視覺、聽覺障礙等；④患者資料不完整。

患者采用蒙特利爾認知評估(MoCA)量表進行評分，以26分為界線評價患者有無認知功能障礙，53例患者(<26分)納入CI組(存在認知功能障礙)，49例(≥26分)患者納入對照組(不存在認知功能障礙)。CI組患者中男性23例，女性30例；年齡60～83歲，平均(69.36±4.89)歲；對照組患者中男性25例，女性24例；年齡60～87歲，平均(69.84±4.96)歲；兩組患者一般資料之間比較差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集：影像學檢查(顱腦CT或MRI)明確102例腦小血管病患者的影像學表現(xiàn)。收集患者各種資料如性別、年齡、學歷、體重指數(shù)、糖尿病、腦梗死史、高血壓、高血脂、吸煙、喝酒等。

1.2.2 認知功能和癡呆癥評價：患者認知功能使用蒙特利爾認知評估(MoCA)量表評價，MoCA從患者注意、記憶、空間及執(zhí)行功能、抽象思維、語言、定向、命名、計算等幾項進行評分，每項分別3分、5分、5分、2分、3分、6分、3分、3分。MoCA評分≥26分屬于正常，<26分提示患者已有認知功能障礙。

參與研究者癡呆情況評價使用臨床癡呆評定量表(CDR)，評分原則：本項評分以記憶力為主，還對患者個人照料、分辨并解決問題能力、生活愛好、定向力和社會事務等次要部分評分。計分原則：記憶力計分與超過3個次要部分計分相同，CDR=記憶力得分；記憶力計分低于或者高于超過3個次要部分計分，CDR=出現(xiàn)次數(shù)最多次要部分分值；記憶力計分低于或者高于3個次要部分計分，CDR=記憶力得分；記憶分=0.1時，超過3個次要部分得分高于1.0，CDR=1.0分；記憶分為0.5時，CDR=0.5或者1.0分；超過2個次要部分出現(xiàn)損傷，CDR=0.5分。重度、中度、輕度、可疑和無癡呆CDR分別=3.0分、2.0分、1.0分、0.5分和0分。癡呆癥發(fā)生率=(重度、中度、輕度癡呆患者例數(shù)之和)/總例數(shù)×100%。

1.3 觀察指標 比較兩組患者認知功能評分，癡呆癥發(fā)生情況，影響CSVD患者發(fā)生CI單因素分析，影響CSVD患者發(fā)生CI多因素分析。分析影響患者CI發(fā)生因素包括性別、年齡、學歷、體重指數(shù)、糖尿病、腦梗死史、高血壓、高血脂、冠心病、吸煙史、喝酒史、總膽固醇、低密度和高密度脂蛋白、尿酸和三酰甘油。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理使用SPSS 20.0軟件，計量資料使用χ2檢驗，計數(shù)資料使用t檢驗，對于單因素分析有意義項進行多因素分析，方法使用Logistic多因素回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者認知功能評分比較 CI組患者注意、記憶、空間及執(zhí)行功能、抽象思維、語言、定向、命名、計算等各項認知功能評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者認知功能評分比較(分)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者癡呆癥發(fā)生情況比較 CI組患者癡呆癥發(fā)生率(39.62%)高于對照組(6.12%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者癡呆癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 影響CSVD患者發(fā)生CI單因素分析 單因素分析顯示，兩組患者性別、體重指數(shù)、糖尿患者數(shù)、冠心患者數(shù)、飲酒史(超過5年)人數(shù)、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和甘油三酯水平差異不顯著(P>0.05)；CI組患者年齡(>65歲)、學歷、腦梗死人數(shù)、高血壓人數(shù)、高血脂、吸煙史(超過15年)人數(shù)、總膽固醇和尿酸水平顯著高于對照組患者(P<0.05)，如表3所示。

表3 影響CSVD患者發(fā)生CI單因素分析

2.4 影響CSVD患者發(fā)生CI多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，腦梗死、高血壓、高血脂和吸煙為影響CSVD患者發(fā)生CI危險因素，見表4。

表4 影響CSVD患者發(fā)生CI多因素分析

3.討論

CSVD的發(fā)展可損傷腦組織，導致血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment,VCI)。VCI主要分為3類，包括無癡呆型血管性認知功能障礙、血管性癡呆(vasculardementia，VaD)和混合性癡呆(mixed dementia,MD)。而MD即阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)和VaD的混合型。

研究顯示，CSVD患者接受神經(jīng)心理學檢測后發(fā)現(xiàn)CI癥狀表現(xiàn)在行動能力和注意力減弱，語言表達以及信息收集能力受損，回憶力下降。孔祥增等[4]認為CSVD患者疾病類型不同，導致患者認知功能損傷不同，研究結(jié)果顯示腦白質(zhì)病變且腔隙性腦梗死患者計算、記憶、空間想象以及行動能力等方面存在損傷。本研究使用MoCA量表結(jié)果顯示CI組患者注意、記憶、空間及執(zhí)行功能、抽象思維、語言、定向、命名、計算等各項認知功能評分顯著低于對照組，提示CI組患者存在各種癥狀不同認知功能損傷。

同時對于兩組患者癡呆癥情況調(diào)查結(jié)果顯示，CI組患者更易出現(xiàn)癡呆情況，所以對于CSVD患者發(fā)生CI危險因素分析不僅可以改善患者CI發(fā)生，還能夠有效延緩患者癡呆情況發(fā)生。

單因素分析顯示CI組患者年齡(>65歲)、學歷、腦梗死人數(shù)、高血壓人數(shù)、高血脂、吸煙史(超過15年)人數(shù)、總膽固醇和尿酸水平顯著高于對照組患者，隨后對上述因素多因素分析結(jié)果顯示腦梗死、高血壓、高血脂和吸煙為影響CSVD患者發(fā)生CI危險因素。

研究顯示，缺血性腦梗死是導致CSVD發(fā)病重要原因，且腦梗死導致腦部不同部位壞死致使CI發(fā)生，皮層下部位梗死容易導致患者視覺空間能力以及行動能力出現(xiàn)問題。目前研究者們普遍認為CSVD患者發(fā)病一個重要特征即為出現(xiàn)腔隙性腦梗死病變，其隨著患者病情進程會致使患者容易出現(xiàn)CI以及抑郁癥[5，6]。Weiler等[7]認為腔隙性腦梗死與患者神經(jīng)功能損傷尤其是CI關(guān)系密切。葉虹等[8]研究結(jié)果顯示通過影像學判斷CSVD患者出現(xiàn)腦梗死病灶數(shù)目，可以對患者是否出現(xiàn)CI進行預判斷，提示腦梗死與CI發(fā)生關(guān)系密切。

高血壓容易累及多個器官，導致功能障礙，是患者CI出現(xiàn)重要危險因素之一。長期高血壓引起的動脈硬化可使顱內(nèi)小動脈廣泛受損,當這種改變引起腦深部白質(zhì)的血液循環(huán)障礙時,就會出現(xiàn)缺血缺氧性脫髓鞘；同時高血壓引起的血腦屏障改變導致亞急性或慢性腦水腫，出現(xiàn)脫髓鞘改變?？刂蒲獕嚎梢杂行p少腦部病變從而干預CI發(fā)生。但是也有研究顯示血壓正?；蛘吒哐獕涸诳刂浦谢颊咭踩菀壮霈F(xiàn)CSVD后CI，說明導致患者出現(xiàn)CI除了高血壓外還涉及其他機制。本研究也證實了高血壓是腦小血管病致認知障礙的獨立危險因素。積極合理降血壓可延緩腦小血管病進展,對預防認知功能障礙的發(fā)生可能有一定的意義。

大血管病變患者一般伴有高脂血癥發(fā)生，而對于腦小血管患者來說同樣也容易出現(xiàn)高脂血癥，高血脂CSVD患者體內(nèi)膽固醇過高導致其容易出現(xiàn)動脈粥樣硬化，致使患者腦部白質(zhì)區(qū)域深層支動脈出現(xiàn)急性堵塞而出現(xiàn)腔隙性腦梗死，所以其也是CI發(fā)生重要危險因素[9]。與此同時，脂質(zhì)過氧化加劇了腦組織的損傷，過多的膽固醇導致β-淀粉樣物質(zhì)過量生成，其可沉積在大腦組織中，最終造成認知功能障礙[10]。積極治療血管危險因素(如糖尿病)，能改善CSVD所致的認知功能障礙及癡呆[4]。

除這些因素外，一些外部因素同樣也容易導致CSVD患者發(fā)生CI，本研究結(jié)果顯示，吸煙為CSVD患者CI發(fā)生危險因素，作用機制可能為吸煙導致患者腦白質(zhì)發(fā)生病變，病變程度隨著吸煙年限以及年齡逐步加深，同時還與動脈粥樣硬化等多種疾病有關(guān)，這些因素相互作用導致患者CI發(fā)生。

有研究顯示，年齡為導致患者CI發(fā)生危險因素[4]。雖然本研究中納入研究對象均為年齡≥60歲的老年人，也觀察到了65歲以上CSVD患者CI的發(fā)生率較高。目前認為CSVD可能與衰弱有一定相關(guān)性。衰弱是一種以生理儲備下降、機體易損性增加、抗應激能力減退為主要特征的常見老年綜合征。雖然目前共同病因和發(fā)病機制尚不明確，臨床上多考慮可能與高齡及共病、慢性炎癥反應和胰島素抵抗等因素有關(guān)。衰弱可能是老齡患者CSVD相關(guān)性CI的原因，具有預測癡呆的價值。作為可干預因素，后期需要探討衰弱是否為獨立于年齡的老年性CSVD發(fā)生CI的危險因素。

總之，研究中反映出共病在老年CSVD患者中較常見，影響老年CSVD患者發(fā)生CI危險因素為年齡>65歲、腦梗死、高血壓、高血脂和吸煙，提示應該改善CSVD患者腦梗死狀態(tài)，控制血壓和血脂，改變生活習慣，禁止吸煙，能夠有效預防CSVD患者CI發(fā)生。