電針對(duì)非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者注意力及日常生活能力的影響

孫 情 劉建忠 程 熙 蘇清巖 陳曉楓 盧金華 高燕玲 戴清月

作者單位：1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院 350001 2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 350001

血管性認(rèn)知障礙(Vascular Cognitive Impairment，VCI)是指一類因腦血管疾病所導(dǎo)致的認(rèn)知功能減退綜合征。非癡呆型血管性認(rèn)知障礙是本類疾病的早期階段。目前認(rèn)為，治療該病的潛在靶點(diǎn)是提高注意力[1]。注意力不集中、注意持久性下降往往阻礙非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者康復(fù)。此外，伴有注意持續(xù)減退的腦卒中患者常易跌倒，提高該類患者注意力有助于改善腦卒中后認(rèn)知功能，降低不良事件發(fā)生率[2，3]。然而，如何提高非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者注意力，尚未有相關(guān)研究。本研究著眼于痰瘀互結(jié)為本病的病理基礎(chǔ)，通過(guò)針刺具有祛瘀化痰、開(kāi)竅醒腦、補(bǔ)腎益髓功效的穴位提高患者注意力，從而改善認(rèn)知功能，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象:經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年6月至2019年5月期間，在我院康復(fù)四科門(mén)診及住院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的40例門(mén)診及住院腦梗死患者，同時(shí)患者或其家屬簽署知情通知書(shū)。參照賴世隆《中藥臨床試驗(yàn)》，將40例患者按入院就診時(shí)先后順序進(jìn)行編號(hào)(1～40號(hào))，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表獲取隨機(jī)數(shù)字，采用密閉信封法對(duì)隨機(jī)方案進(jìn)行隱藏，最終分為電針組20例與對(duì)照組20例。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：非癡呆型血管性認(rèn)知障礙的診斷參照2016年《中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知損害：患者存在認(rèn)知損害，復(fù)雜的工具性日常生活能力可輕微受損，但未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基本的日常生活能力沒(méi)有受損；②血管源性：包括血管危險(xiǎn)因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征、影像學(xué)顯示的腦血管病證據(jù)(以上各項(xiàng)不一定同時(shí)具備)；③認(rèn)知障礙及血管因素有因果關(guān)系。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①50歲≤年齡≤80歲；②缺血性中風(fēng)病史3個(gè)月以上，6個(gè)月以內(nèi)；③無(wú)語(yǔ)言、視力障礙,可順利回答和填寫(xiě)問(wèn)卷；④HAMD抑郁量表評(píng)分≤7分；⑤臨床癡呆量表(CDR)評(píng)分未達(dá)癡呆程度；⑥對(duì)本次研究意義有正確認(rèn)識(shí)，同時(shí)具有良好依從性；⑦患者自愿參加本研究，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)藥物治療及認(rèn)知功能訓(xùn)練，藥物治療包括控制血糖、控制血壓、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等腦血管病的預(yù)防藥物治療。對(duì)照組：基礎(chǔ)治療+認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，療程4周。電針組在此基礎(chǔ)上加電針治療。

1.2.1 認(rèn)知功能訓(xùn)練:知域訓(xùn)練的制定依據(jù)患者認(rèn)知功能評(píng)定結(jié)果制定。主要給予以下訓(xùn)練：①注意力訓(xùn)練：包括數(shù)字劃消游戲、字母刪除練習(xí)、視覺(jué)追蹤等。②記憶力訓(xùn)練：辨認(rèn)圖片、復(fù)述電影片段等。③執(zhí)行功能訓(xùn)練：通過(guò)模擬情景進(jìn)行訓(xùn)練，如讓患者買(mǎi)菜、物品分類、折紙飛機(jī)等。④計(jì)算力障礙：如模擬買(mǎi)賣(mài)貨物、結(jié)賬等。⑤益智游戲訓(xùn)練，如拼圖訓(xùn)練、積木訓(xùn)練等。以上訓(xùn)練每日1次，每周6次，總療程4周。

1.2.2 電針治療:均由同一名主治醫(yī)師根據(jù)我國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)穴部位》[5]進(jìn)行定位及針刺，選取神庭、百會(huì)、大椎、風(fēng)府、足三里、豐隆、合谷、太沖。針灸針采用1.0寸及1.5寸的無(wú)菌針灸針[佳康牌，注冊(cè)證號(hào)：蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2015第20060095號(hào)]；電子針療儀為華佗牌(SDZ-Ⅱ型)。療程4周。操作：患者取坐位，所取經(jīng)碘伏消毒后進(jìn)針，百會(huì)平刺0.5寸，神庭平刺0.3寸，大椎向上斜刺0.5寸，風(fēng)府向下頜方向刺入0.5寸，足三里直刺1寸，豐隆直刺1寸，合谷直刺0.5寸，太沖直刺0.5寸。進(jìn)針后捻針至酸脹感出現(xiàn)后連接電針儀的輸出線，神庭連接正極，百會(huì)連接同組負(fù)極；大椎連正極，風(fēng)府連接同組負(fù)極；足三里連正極，同側(cè)豐隆連負(fù)極；合谷連正極，同側(cè)太沖連負(fù)極；疏密波大小為2Hz,根據(jù)受試者耐受情況調(diào)整刺激強(qiáng)度，密切關(guān)注患者反應(yīng)，留針30min，1次/日，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) 由具有資質(zhì)的同一名臨床醫(yī)師使用蒙特利爾認(rèn)知量表(MoCA)、數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)(DST)、符號(hào)數(shù)字轉(zhuǎn)換測(cè)驗(yàn)(SDMT)3個(gè)量表進(jìn)行評(píng)分，具有資質(zhì)的同一名作業(yè)治療部醫(yī)師使用改良Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)測(cè)。所有受試者在治療前、治療后第28天進(jìn)行量表評(píng)分測(cè)定，并以MoCA評(píng)分作為總療程有效率判定。其中MoCA總分30分，≥26分為認(rèn)知正常；DST總分20分，總分=順背得分+倒背得分。SDMT總分最高90分。

1.4 療效判定 總體認(rèn)知功能療效參考2002年，田金州、韓明向、涂晉文等在《中國(guó)老年學(xué)雜志》中發(fā)表的《血管性癡呆診斷、辨證及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(研究用)》，以受試者治療前、治療后第28天的MoCA評(píng)分變化作為療效指數(shù)。計(jì)算公式：[(治療后MoCA-治療前MoCA)÷治療前MoCA])×100%。顯效:20%≤療效指數(shù)；好轉(zhuǎn):12%≤療效指數(shù)<20%；無(wú)效:-12%≤療效指數(shù)<12%；惡化療效指數(shù)<-12%?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)。

2.結(jié)果

2.1 治療前基線分析 電針組男性8例，女性12例；平均年齡(62.20±12.26)歲；文盲4例，小學(xué)文化8例，中學(xué)及以上者8例。對(duì)照組男性11例，女性9例；平均年齡(61.75±10.35)歲；文盲5例，小學(xué)文化7例，中學(xué)及以上文化8例。兩組在年齡、性別和文化程度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。因此，兩組治療前在一般情況(性別、年齡、教育程度)、MoCA、DST、SDMT、改良Barthel指數(shù)得分方面的比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 治療前兩組基線數(shù)據(jù)對(duì)比

注：與對(duì)照組比，*P>0.05。

2.2 兩組治療后MoCA量表各項(xiàng)評(píng)分比較 如表2所示，對(duì)兩組在治療后與治療前方面進(jìn)行，MoCA評(píng)分均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且電針組MoCA評(píng)分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見(jiàn)，電針組總療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 兩組治療后DST、SDMT比較 表2結(jié)果顯示，治療后兩組DST與SDMT評(píng)分均較治療前改善(P<0.05)，且電針組DST與SDMT評(píng)分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。故可發(fā)現(xiàn)，電針組患者注意力改善情況優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 兩組治療后改良Barthel指數(shù)比較 根據(jù)表2結(jié)果，兩組治療后的改良Barthel指數(shù)評(píng)分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)，電針組改良Barthel指數(shù)評(píng)分明顯改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 治療前后各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)變化情況

注：治療前，與對(duì)照組比，*P>0.05；治療后，與對(duì)照組比，#P<0.05。

2.5 總體有效率比較 根據(jù)表3結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)，兩組治療后的MoCA評(píng)分變化的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)，電針組總體有效率明顯高于對(duì)照組。

表3 基于MoCA量表得分變化的臨床療效比較

注：與對(duì)照組比，*P<0.05。

3.討論

2000年，加拿大學(xué)者Rockwood K等人提出非癡呆型血管性認(rèn)知障礙這個(gè)概念，他們認(rèn)為該病為血管源性的認(rèn)知障礙，是血管性認(rèn)知障礙病程中一個(gè)可逆的潛能階段[6]，此后各專家對(duì)本病進(jìn)行了大量研究[7，8]。

目前，國(guó)內(nèi)外研究中尚未有能提高卒中后認(rèn)知障礙患者注意力確切、有效的藥物，除改善認(rèn)知的藥物如美金剛、石杉?jí)A甲、多奈哌齊等療效尚未確切的藥物外，當(dāng)前更為強(qiáng)調(diào)控制血糖、控制血壓、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等針對(duì)腦血管病危險(xiǎn)因素預(yù)防治療[9]。非藥物治療如經(jīng)顱直流電刺激[10]、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)[11，12]、計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練[13]等均對(duì)認(rèn)知功能的改善有幫助，但需要高昂的設(shè)備成本及大量資源投入的非藥物療法，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低依從性，不利于基層推廣。電針治療相比其他非藥物治療，具有安全、有效、取穴方便、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，更易于在基層推廣使用。

認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是一種通過(guò)反復(fù)刺激患者聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)和觸覺(jué)等方面治療方法。研究發(fā)現(xiàn)，該療法對(duì)神經(jīng)細(xì)胞和突起的再生有刺激作用，從而改善認(rèn)知功能[14]。

當(dāng)前針刺治療與血管性認(rèn)知障礙的研究主要停留在整體認(rèn)知功能領(lǐng)域，尚未有針對(duì)針刺提高血管性認(rèn)知障礙患者注意力的研究。我們針對(duì)非癡呆型血管性認(rèn)知障礙注意力下降的病理機(jī)制選取穴位電針治療，發(fā)現(xiàn)電針治療聯(lián)合現(xiàn)代認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療比單一的認(rèn)知訓(xùn)練治療能更好地改善腦梗死患者的注意力，提高認(rèn)知功能。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)之氣血運(yùn)行作用全身，腦卒中后經(jīng)氣閉塞，生痰成瘀，竅閉神匿，神明失用，故而出現(xiàn)智能下降、反應(yīng)遲鈍，針刺相應(yīng)穴位可行氣活血、祛痰生髓，提高患者注意力，從而改善中風(fēng)后的認(rèn)知障礙?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，腦細(xì)胞屬不可再生細(xì)胞，即一旦凋亡、壞死，則不可再生。但腦組織具有極強(qiáng)的可塑性，電針刺激可能通過(guò)增強(qiáng)感覺(jué)信息輸入，促進(jìn)神經(jīng)側(cè)支再生及神經(jīng)軸突突觸間聯(lián)系建立，提高大腦的功能重塑，從而改善認(rèn)知功能，同時(shí)可減少腦細(xì)胞凋亡[15，16]，通過(guò)調(diào)控自噬網(wǎng)絡(luò)[17]，對(duì)過(guò)氧化反應(yīng)進(jìn)行抑制，調(diào)控自由基的代謝而保護(hù)腦細(xì)胞，改善認(rèn)知功能[18]。本病的病位在腦，在精虧髓虛、痰瘀互結(jié)的病理基礎(chǔ)上導(dǎo)致腦絡(luò)不暢、神明失用，故而注意力不集中、注意力持久性降低[19，20]。因此，在“祛瘀化痰、開(kāi)竅醒腦、補(bǔ)腎益髓”的取穴原則下進(jìn)行電針治療，可促進(jìn)注意力的提高，認(rèn)知功能的改善。本研究所選取的穴位，以往研究中認(rèn)為具有祛瘀化痰、開(kāi)竅醒腦、補(bǔ)腎益髓的功效[21，22]，故與本研究結(jié)果相一致。既往研究表明，以該法為治則針刺可促進(jìn)非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者神經(jīng)細(xì)胞的代謝，改善腦部缺血灶血流微循環(huán)，提高認(rèn)知功能[23，24]。本次研究取穴神庭、百會(huì)、風(fēng)府、大椎、足三里、豐隆、合谷、太沖進(jìn)行電針治療，通過(guò)評(píng)測(cè)治療前后MMSE、MoCA、DST、SDMT及改良Barthel指數(shù)得分的變化，發(fā)現(xiàn)結(jié)合電針更有助于患者注意力的改善及提高認(rèn)知功能、日常生活能力。

電針治療獨(dú)特、安全、有效，已被廣泛應(yīng)用于腦梗死后康復(fù)治療中。研究認(rèn)為，針刺通過(guò)誘導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性變化，促進(jìn)腦部血液循環(huán)，減少海馬區(qū)炎性因子的釋放，對(duì)血管性因素引起的認(rèn)知障礙有顯著的療效[25]。電針“神庭、百會(huì)”可激活缺血區(qū)自噬作用，強(qiáng)化自噬相關(guān)蛋白的表達(dá)水平，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞具有保護(hù)作用[26，27]，對(duì)“百會(huì)、大椎”進(jìn)行針刺治療后，AD大鼠腦內(nèi)AChE的含量明顯減少，改善認(rèn)知功能[28]。針刺“百會(huì)、風(fēng)府”能夠使模型鼠腦內(nèi)BDNF的表達(dá)上調(diào)，加強(qiáng)BDNF對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)作用，改善大鼠的認(rèn)知[29]。實(shí)驗(yàn)研究表明，四關(guān)穴可能調(diào)節(jié)特定腦功能區(qū)，從而使得腦血流灌注增加[30]。四關(guān)穴對(duì)大腦皮質(zhì)存在廣泛的影響，激活皮質(zhì)功能[31]，從而改善腦卒中患者的認(rèn)知障礙。研究認(rèn)為，腦功能區(qū)存在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的協(xié)調(diào)作用，而針刺足三里、豐隆等穴產(chǎn)生的針刺效應(yīng)可強(qiáng)化上述協(xié)調(diào)作用[32]。激活腦內(nèi)多處功能區(qū)域激活，從而改善認(rèn)知[33，34]。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)電針和認(rèn)知功能訓(xùn)練聯(lián)合治療后，電針組MoCA評(píng)分、DST評(píng)分、SDMT評(píng)分及總體有效率均明顯增高，患者的日常生活自理能力也得到明顯增加。MoCA評(píng)分、DST評(píng)分、SDMT評(píng)分與改良Barthel指數(shù)得分可用于評(píng)價(jià)血管性認(rèn)知功能障礙康復(fù)療效。本研究結(jié)果，亦符合以往研究結(jié)果[35，36]。然而限于研究水平、研究經(jīng)費(fèi)、研究設(shè)備等諸多條件的不足，本課題存在樣本量偏少、觀察周期短、觀察指標(biāo)客觀性有所欠缺等不足。希望未來(lái)能有大樣本、觀察周期長(zhǎng)、結(jié)合fMRI、P300等設(shè)備的研究為電針治療改善認(rèn)知的中樞機(jī)制進(jìn)行更為深入的研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，電針聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練治療非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者比單獨(dú)認(rèn)知功能訓(xùn)練更能改善腦梗死患者的注意力、提高總體認(rèn)知功能、改善日常生活自理能力。未來(lái)有待大樣本、多中心的研究探索電針改善非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者注意力的機(jī)制。