早期功能鍛煉對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的調(diào)節(jié)作用

曾海英

福建省龍巖市第二醫(yī)院骨科，福建龍巖 364000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，對(duì)關(guān)節(jié)損害小，能緩解關(guān)節(jié)處疼痛感，糾正關(guān)節(jié)畸形，十分有助于患病關(guān)節(jié)恢復(fù)[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[2]，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后關(guān)節(jié)恢復(fù)效果既取決于手術(shù)狀況，還和術(shù)后康復(fù)鍛煉效果有密切的關(guān)系。DVT為THR術(shù)后主要并發(fā)癥之一，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[3]，若THR術(shù)后未采取積極的預(yù)防和護(hù)理措施，患者發(fā)生DVT的機(jī)率將高達(dá)40%，并且還會(huì)延緩膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間，增加患者的心理壓力。早期功能鍛煉是一種有目的性康復(fù)訓(xùn)練模式，能通過(guò)指導(dǎo)患者開展關(guān)節(jié)與肌肉鍛煉，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，鞏固手術(shù)效果，推動(dòng)康復(fù)進(jìn)程。為了進(jìn)一步提高THR手術(shù)療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)將該院2015年5月—2019年5月收治的74例行THR術(shù)治療的患者作為研究樣本，探討早期功能鍛煉的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇74例于該院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，按雙盲法分組標(biāo)準(zhǔn)分成兩組，每組37例。對(duì)照組男 25 例，女 12 例；年齡 54～87 歲，平均（61.63±5.84）歲；病程 1～14 年，平均（4.01±0.28）年；合并癥：19 例高血脂，21例糖尿病，25例高血壓，16例腎臟病，8例血液病，15例風(fēng)濕病，6例心臟病。試驗(yàn)組男23例，女14例；年齡 55～86 歲，平均（61.05±5.79）歲；病程 1～13 年，平均（4.24±0.17）年；合并癥：20 例高血脂，23 例糖尿病，27例高血壓，14例腎臟病，6例血液病，13例風(fēng)濕病，7例心臟病。兩組一般資料如性別、年齡、病程、合并癥等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查后病情均確診，且符合手術(shù)適應(yīng)證；②病例資料完整，配合度高；③患者對(duì)研究知情，自愿簽署同意書；④研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)且獲批。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；②精神疾病、溝通障礙者；③雙膝同期置換者；④意識(shí)不清者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容有基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、疼痛護(hù)理、早期功能訓(xùn)練和心理護(hù)理等，其中基礎(chǔ)護(hù)理主要包括觀察患者生命體征、心理狀況和營(yíng)養(yǎng)狀況等；健康教育主要包括向患者講解THR基本知識(shí)、用藥事宜和飲食要點(diǎn)，使患者自我護(hù)理能力得到提高；疼痛護(hù)理主要是采用自制鹽水冰袋對(duì)患膝關(guān)節(jié)兩側(cè)進(jìn)行冷敷，15～30 min/次，以減輕疼痛感；早期功能訓(xùn)練主要是在術(shù)后早期開展簡(jiǎn)單的肢體被動(dòng)與主動(dòng)鍛煉，以減輕腫脹，預(yù)防并發(fā)癥；心理護(hù)理主要是與患者加強(qiáng)交流，掌握其心理狀態(tài)，幫助患者消除不良情緒。

試驗(yàn)組患者在對(duì)照組護(hù)理前提下，術(shù)后當(dāng)天在治療師的引導(dǎo)下開展功能訓(xùn)練，內(nèi)容如下：①患肢肌力訓(xùn)練。于術(shù)后1～3 d進(jìn)行，首先開展股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練，協(xié)助患者保持仰臥位，將紙卷墊在膝下，主動(dòng)下壓膝關(guān)節(jié)，使股四頭肌保持在收縮狀態(tài)，時(shí)間為10 s，其后放松；收縮臀部，放松雙上肢，將其放置在身體兩側(cè)，收縮雙側(cè)臀部肌10 s后放松；其次開展踝關(guān)節(jié)背屈伸運(yùn)動(dòng)：保持仰臥位，使踝關(guān)節(jié)最大程度屈伸10 s，進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，20遍/次，4次/d；最后開展仰臥位直腿抬高訓(xùn)練：以主動(dòng)訓(xùn)練為主，被動(dòng)訓(xùn)練為輔，抬高范圍在30°內(nèi)，最初維持時(shí)間為15 s，其后根據(jù)恢復(fù)情況適量增加，10遍/d，2～3次/d。②持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練。于被動(dòng)訓(xùn)練機(jī)托架上固定肢體，結(jié)合患肢情況決定活動(dòng)范圍、訓(xùn)練時(shí)間以及運(yùn)動(dòng)速度，由無(wú)痛可活動(dòng)范圍開始，其后增加到最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，2 h/次，3～4次/d。③早期不負(fù)重訓(xùn)練。引導(dǎo)患者離床，嘗試用雙手支撐坐起，健側(cè)屈，患肢伸，借助健腿與雙手的支撐力，緩慢移動(dòng)患肢到小腿可于床邊自然垂直，健肢著地，先保持患肢在前觸地，再用患側(cè)上肢拄拐，通過(guò)雙手、健側(cè)支撐力從坐位站起。④行走訓(xùn)練。指導(dǎo)患者拄拐，拐杖先向前，患肢向前邁進(jìn)，利用雙手力量支撐拐杖，健肢再向前邁進(jìn)，完成一個(gè)步伐，再進(jìn)入下一個(gè)步伐，平地行走10～50步，患腿從不負(fù)重逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠重?fù)重，到最后完全負(fù)重，3次/d，每日適當(dāng)增加行走距離，7 d后改為手杖。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察指標(biāo)：①術(shù)后并發(fā)癥：DVT和下肢腫脹；②術(shù)后4周觀察膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；③住院時(shí)間。（2）評(píng)價(jià)指標(biāo)：護(hù)理前后9個(gè)月評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能：①通過(guò)美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表[4]評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括疼痛（30 分）、活動(dòng)度（18 分）、功能（22 分）、肌力（10 分）和屈曲畸形（10分）等，總分為100分，評(píng)分與膝關(guān)節(jié)功能呈正比；②通過(guò)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表[5]評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括跛行、交鎖、疼痛、爬樓梯、支撐、下蹲等，總分為100分，膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)差：評(píng)分＜70分，評(píng)分越高，膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較進(jìn)行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 護(hù)理前后兩組膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比[（），分]

表2 護(hù)理前后兩組膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比[（），分]

組別對(duì)照組（n=37）試驗(yàn)組（n=37）t值P值HSS評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后34.65±5.67 34.92±5.43 0.209 0.835 64.36±7.20 79.15±8.62 8.010＜0.001 t值P值Lysholm評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后19.719 26.408＜0.001＜0.001 41.85±5.50 42.01±4.88 0.132 0.895 73.21±8.12 87.29±9.92 6.681＜0.001 t值 P值19.450 24.914＜0.001＜0.001

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.2 膝關(guān)節(jié)功能

兩組護(hù)理后HSS評(píng)分、Lysholm評(píng)分與護(hù)理前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組護(hù)理后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分與試驗(yàn)組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度與住院時(shí)間

對(duì)照組術(shù)后4周關(guān)節(jié)活動(dòng)度、住院時(shí)間與試驗(yàn)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度和住院時(shí)間對(duì)比（）

表3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度和住院時(shí)間對(duì)比（）

組別 關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=37）試驗(yàn)組（n=37）t值P值98.52±7.65 115.91±5.84 10.991＜0.001 9.23±2.35 6.02±2.40 5.813＜0.001

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床骨外科治療膝關(guān)節(jié)疾病的有效術(shù)式，一般用于無(wú)法自行修復(fù)的關(guān)節(jié)面，采用人工部件取代損壞的關(guān)節(jié)，能在一定程度上改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，還能使關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性增加，消除膝關(guān)節(jié)疼痛[6]。值得注意的是，THR術(shù)后易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，以DVT最為多見，若不加強(qiáng)重視，將會(huì)影響手術(shù)效果，使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)[7]。DVT指的是血栓在深靜脈不正常凝結(jié)，使管腔阻塞，造成靜脈回流障礙。據(jù)調(diào)查得知[8]，DVT常發(fā)生在THR術(shù)后早期，發(fā)生在術(shù)后第1天的概率為50%左右，而發(fā)生在術(shù)后第2天的概率為30%左右，故患者術(shù)后應(yīng)盡早開展功能鍛煉，此舉能最大程度降低DVT發(fā)生率。張麗華[9]研究指出，THR術(shù)后患者發(fā)生DVT的三大要素為血管內(nèi)皮損傷、靜脈血流凝滯或緩慢、血液高凝狀態(tài)，由于患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，肢體活動(dòng)受到限制，因此下肢血液保持在遲緩狀態(tài)，發(fā)生DVT的可能性就比較高，但早期開展規(guī)范的功能訓(xùn)練能使肌肉活動(dòng)增強(qiáng)，促進(jìn)下肢靜脈血流速度，加速靜脈回流，進(jìn)而起到預(yù)防DVT的效果。

該研究中試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.70%，未出現(xiàn)DVT，且膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，表明與常規(guī)護(hù)理相比，早期功能鍛煉實(shí)用性強(qiáng)，既能有效預(yù)防各種并發(fā)癥，又能顯著提高關(guān)節(jié)功能。推測(cè)原因?yàn)椋涸缙诠δ苠憻捴械幕贾×τ?xùn)練能使肌力增強(qiáng)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍加大，從而防止術(shù)后局部組織痙攣粘連；而持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練能預(yù)防股四頭肌萎縮，增強(qiáng)肌力；早期不負(fù)重訓(xùn)練能明顯促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性，減少屈曲畸形；行走訓(xùn)練則能盡快恢復(fù)肢體本體感覺(jué)與走路步態(tài)。張燕丹[10]研究指出，早期功能鍛煉是一種運(yùn)動(dòng)療法，患肢肌力訓(xùn)練能逐步增強(qiáng)肌肉力量和耐力，使肢體運(yùn)動(dòng)功能得到改善，還可有效預(yù)防各種骨關(guān)節(jié)病與術(shù)后肌肉萎縮，在促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)中有積極作用；早期持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練是在機(jī)器輔助下開展的訓(xùn)練方式，能逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，預(yù)防膝關(guān)節(jié)屈曲畸形；主動(dòng)功能訓(xùn)練是指在患者能夠耐受的情況下，通過(guò)循序漸進(jìn)的活動(dòng)過(guò)程恢復(fù)關(guān)節(jié)靈活性與周圍肌肉力量，這種訓(xùn)練方式安全性佳，且運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度具有可控性，能幫助患者通過(guò)自主功能訓(xùn)練，刺激肌肉組織血管擴(kuò)張，從而使膝關(guān)節(jié)周圍肌肉血液循環(huán)得到改善，最終有助于肌力恢復(fù)。該研究顯示，試驗(yàn)組治療后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（115.91±5.84）°明顯高于對(duì)照組（98.52±7.65）°，住院時(shí)間（6.02±2.40）d與對(duì)照組（9.23±2.35）d相比明顯縮短，進(jìn)一步說(shuō)明早期功能鍛煉能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，縮短住院時(shí)間。王力[11]研究中對(duì)29例老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采取早期功能鍛煉，術(shù)后 4周患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為（115.92±5.83）°，住院時(shí)間為（6.03±2.41）d，與該研究中試驗(yàn)組取得的結(jié)果對(duì)比具有良好一致性。原因可能在于早期功能鍛煉能減輕腫脹與疼痛，使局部血液循環(huán)得到改善，從而預(yù)防DVT；早期功能訓(xùn)練還可使肌力得到有效維持，從而為負(fù)重、行走等活動(dòng)的開展奠定良好基礎(chǔ)，最終達(dá)到促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的[12]。

綜上所述，對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者施以早期功能鍛煉可行性高，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)功能，還能增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使患者術(shù)后康復(fù)速度加快，值得推廣。