集束化護(hù)理措施對(duì)重型顱腦損傷呼吸機(jī)輔助通氣患者VAP及壓瘡發(fā)生的影響研究

陳笑妹

龍巖市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福建龍巖 364000

重型顱腦損傷患者的機(jī)體狀態(tài)較差，更易于并發(fā)各類并發(fā)癥，對(duì)患者的預(yù)后造成極大不良影響。該病患者中較多采用呼吸機(jī)輔助通氣治療，因此VAP的防控即成為臨床研究的重點(diǎn)[1-2]。另外，該類患者由于長期臥床，因此是壓瘡的高發(fā)人群，針對(duì)該類患者進(jìn)行局部血供的改善，防控壓瘡的發(fā)生是臨床重點(diǎn)。而護(hù)理對(duì)上述不良情況發(fā)生的影響均較大，不同的護(hù)理模式對(duì)患者的影響差異普遍存在[3-4]。該研究就集束化護(hù)理措施對(duì)2018年2月—2019年10月106例重型顱腦損傷呼吸機(jī)輔助通氣患者VAP及壓瘡發(fā)生的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院106例重型顱腦損傷呼吸機(jī)輔助通氣患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組 （常規(guī)護(hù)理組）53例和觀察組（集束化護(hù)理措施組）53例。對(duì)照組中包括男性28例，女性25例；年齡為22~73歲，平均年齡（46.0±7.2）歲；病程為 1.5~12.5 d，平均病程（5.6±1.0）d；其中硬膜外血腫25例，硬膜下血腫21例，其他7例。觀察組中包括男性27例，女性26例；年齡為23~72 歲，平均年齡（46.2±6.9）歲；病程為 1.5~15.0 d，平均病程（5.8±1.2）d；其中硬膜外血腫26例，硬膜下血腫20例，其他7例。兩組重型顱腦損傷呼吸機(jī)輔助通氣患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：20~75歲者；重型顱腦損傷采用呼吸機(jī)輔助通氣治療；對(duì)研究知情同意；研究所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他傳染性疾??；合并其他顱腦疾病者；既往神經(jīng)疾病史；合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷者。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，主要為進(jìn)行顱腦損傷及呼吸機(jī)通氣方面的針對(duì)性護(hù)理，同時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持及并發(fā)癥的防控等護(hù)理措施。觀察組則進(jìn)行集束化護(hù)理措施，即在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化護(hù)理，將潛在的護(hù)理問題進(jìn)行總結(jié)分析，該研究將該類患者VAP及壓瘡發(fā)生的影響因素進(jìn)行總結(jié)，然后將所有影響因素進(jìn)行總結(jié)，并查詢相關(guān)循證證據(jù)、文獻(xiàn)等。對(duì)于VAP發(fā)生防控的措施根據(jù)影響因素進(jìn)行針對(duì)性制定，如嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、注意體位變化、嚴(yán)格呼吸道管理、注意細(xì)菌監(jiān)控、注意氣道濕化及提升免疫力等，上述措施均同時(shí)有效實(shí)施，實(shí)現(xiàn)集束化的操作目的，根據(jù)相關(guān)評(píng)價(jià)表的項(xiàng)目對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)措施的制定，具體評(píng)估措施見表1。

壓瘡的發(fā)生則與長時(shí)間局部壓迫、血供不良及營養(yǎng)狀態(tài)較差等因素有關(guān)，因此針對(duì)其影響因素則進(jìn)行營養(yǎng)支持、定時(shí)體位變化、局部按摩及控制局部壓迫等措施，同時(shí)對(duì)于壓瘡高發(fā)部位墊以軟枕，保持清潔干燥，翻身處理時(shí)盡量避免拖拉，以降低局部摩擦力，同時(shí)密切觀察局部皮溫、顏色等情況，上述措施的實(shí)施也均集中實(shí)施，以全面防控壓瘡的發(fā)生，定時(shí)按照相關(guān)檢查項(xiàng)目進(jìn)行檢查干預(yù)，見表2。

表1 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染控制措施實(shí)施情況評(píng)價(jià)表

表2 壓瘡檢查項(xiàng)目表

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的VAP及壓瘡發(fā)生率、護(hù)理前后的局部體征積分。

①VAP：采用PSI評(píng)分為依據(jù)進(jìn)行評(píng)估，該標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，其中Ⅰ～Ⅲ級(jí)為輕度肺炎，Ⅳ級(jí)為中度，Ⅴ級(jí)為重度[5]。②壓瘡：根據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)2016年修訂的壓力性損傷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，分為4期，其中Ⅰ期為指壓不變白紅斑，無皮膚破損；2期為部分皮層缺損，暴露真皮層，呈濕潤粉紅色等，可出現(xiàn)水皰；3期為出現(xiàn)全層皮膚的缺損，可出現(xiàn)脂肪、肉芽組織等，并可見腐肉、焦痂等，部分可見竇道等，但未見肌肉肌腱、韌帶等暴露；4期為全層皮膚的缺損，可見竇道、肌肉肌腱、韌帶等。③局部狀態(tài)積分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)骶尾部的局部紅腫情況進(jìn)行評(píng)分，范圍為0~3分，0分為無相關(guān)表現(xiàn)，1分為輕度，2分為中度，3分為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究中采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的VAP發(fā)生率比較

觀察組的VAP發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組的VAP發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組的壓瘡發(fā)生率比較

觀察組的壓瘡發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組的壓瘡發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組護(hù)理前后的局部狀態(tài)積分比較

護(hù)理前兩組的局部紅及腫積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后不同時(shí)間觀察組的局部紅及腫積分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理前后的局部紅、腫積分比較[（），分]

表3 兩組護(hù)理前后的局部紅、腫積分比較[（），分]

組別 紅 腫對(duì)照組（n=53）觀察組（n=53）護(hù)理前護(hù)理后3 d護(hù)理后7 d護(hù)理前護(hù)理后3 d護(hù)理后7 d護(hù)理前護(hù)理后3 d護(hù)理后7 d t值P值t值P值t值P值1.93±0.29 0.99±0.13 0.69±0.08 1.97±0.28 0.78±0.10 0.35±0.06 0.722 0.472 9.321<0.001 24.752<0.001 1.86±0.30 1.10±0.12 0.80±0.10 1.88±0.28 0.91±0.10 0.60±0.08 0.355 0.723 8.855<0.001 11.370<0.001

3 討論

重型顱腦損傷患者中較多需采用呼吸機(jī)輔助進(jìn)行治療，該類患者的機(jī)體狀態(tài)相對(duì)較差，是VAP發(fā)生的重點(diǎn)人群[6-7]。臨床中與VAP發(fā)生相關(guān)的眾多研究顯示[8]，VAP的發(fā)生不僅僅不利于患者的盡快康復(fù)，甚至是導(dǎo)致該類患者死亡的原因之一。因此，對(duì)重型顱腦損傷呼吸機(jī)輔助通氣患者進(jìn)行護(hù)理的過程中，VAP的防控是臨床重點(diǎn)之一；另外，該類患者需較長時(shí)間臥床治療，因此也是壓瘡發(fā)生的高危人群，而壓瘡的發(fā)生對(duì)患者的生存質(zhì)量造成顯著不良影響，也極大地影響到患者的康復(fù)效果與速度。臨床中對(duì)于重型顱腦損傷呼吸機(jī)輔助通氣患者VAP及壓瘡發(fā)生的相關(guān)影響因素研究顯示[9]，其涉及的影響因素較多，而這對(duì)于護(hù)理的要求相對(duì)較高。集束化護(hù)理措施是將一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理問題及其發(fā)生的影響因素進(jìn)行綜合干預(yù)處理的護(hù)理模式，其每項(xiàng)護(hù)理措施均經(jīng)過科學(xué)循證，因此對(duì)患者潛在及已存的護(hù)理問題具有全面綜合的干預(yù)效果，臨床應(yīng)用優(yōu)勢更為突出。

該研究就集束化護(hù)理措施對(duì)重型顱腦損傷呼吸機(jī)輔助通氣患者VAP及壓瘡發(fā)生的影響進(jìn)行探究，結(jié)果顯示，集束化護(hù)理措施干預(yù)的重型顱腦損傷呼吸機(jī)輔助通氣患者的VAP及壓瘡發(fā)生率均相對(duì)更低，同時(shí)護(hù)理后的局部狀態(tài)紅腫情況也相對(duì)更好，說明集束化護(hù)理措施有效防控了該類患者的并發(fā)癥發(fā)生率，而其有效的干預(yù)措施對(duì)于骶尾部的壓迫改善等也有積極的作用，主要為綜合、全面的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于護(hù)理問題的解決更為具有針對(duì)性，同時(shí)也更為符合VAP及壓瘡發(fā)生影響因素較多的情況，因此可從多方面入手對(duì)VAP及壓瘡的發(fā)生實(shí)現(xiàn)防控，而在此過程中，患者的局部血供也得到有效改善，這也是壓瘡防控的重要基礎(chǔ)與前提。

結(jié)合該次研究數(shù)據(jù)：觀察組的VAP（護(hù)理3 d：0.00%，護(hù)理7 d:0.00%）及壓瘡發(fā)生率 （護(hù)理3 d：0.00%，護(hù)理 7 d:1.89%）顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；護(hù)理后不同時(shí)間觀察組的局部狀態(tài)積分[護(hù)理3 d紅、腫分別為：（0.78±0.10）分、（0.91±0.10）分，護(hù)理 7 d 紅、腫分別為:（0.35±0.06）、（0.60±0.08）分]均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；該次研究分別與謝寶緣等[10]的研究中所表示的壓瘡發(fā)生率為6.60%、秦文波等[11]研究中所表示的VAP發(fā)生率為26.1%、李湘君[12]的研究中表示的局部癥狀積分為（0.55±0.07）分具有指標(biāo)相似性，說明該文數(shù)據(jù)的可靠性。

綜上所述，該文認(rèn)為集束化護(hù)理措施可有效控制重型顱腦損傷呼吸機(jī)輔助通氣患者的VAP及壓瘡發(fā)生率。