老年乳腺癌術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)假陰性的臨床處理

楊樂藝，顏昕，王增燕，吳雄，葉澤霖，林青海，陳建輝，曾曉旭

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院乳腺外科，福建漳州 363000

隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，老年人群體越來(lái)越大，老年乳腺癌患者也勢(shì)必越來(lái)越多。對(duì)于可手術(shù)的老年乳腺癌患者，能行保乳手術(shù)就不行全乳腺切除術(shù)，能行前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node,SLN）活檢術(shù)（SLN biopsy，SLNB），就不行腋窩淋巴結(jié)（axillary lymph node,ALN）清掃術(shù)（ALN dissection，ALND），對(duì)于 SLN 陰性的患者，可免除進(jìn)一步行ALND[1-3]。但近年，術(shù)中冰凍檢查為ALN陰性，而術(shù)后常規(guī)病理報(bào)告又為陽(yáng)性的病例數(shù)越來(lái)越多。臨床實(shí)踐中如何解決這個(gè)問題，是繼續(xù)行ALND手術(shù)還是不手術(shù)是乳腺外科醫(yī)生面臨的一道難題。該研究選取2010年12月—2019年12月該院從開展SLNB以來(lái)出現(xiàn)的假陰性的209例患者的后續(xù)處理方式及隨訪資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

方便選擇開展SLNB以來(lái)出現(xiàn)的假陰性的209例患者，根據(jù)后續(xù)接受或不接受ALND分為A組(SLNB組101例)與B組(ALND組108例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受腋窩SLNB手術(shù)治療的≥60歲的浸潤(rùn)性乳腺癌患者；②SLN術(shù)中冷凍為陰性，但術(shù)后石蠟病理檢查證實(shí)為1～2枚轉(zhuǎn)移 （包括孤立腫瘤細(xì)胞ITC、微轉(zhuǎn)移及宏轉(zhuǎn)移）；③cT1~2N0，超聲檢查ALN陰性或可疑但細(xì)針穿刺陰性；④患者知情同意，且經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移；②術(shù)前行全身治療；③既往有乳腺及腋窩手術(shù)史；④SLN檢出數(shù)≥6枚。

1.2 分子分型

激素受體（hormonal receptor，HR）陽(yáng)性，包括孕激素受體 （progesterone receptor，PR）陽(yáng)性或雌激素受體（estrogen receptor，ER）。 Luminal 型 乳 腺 癌 為 HR+/HER2-。三陰型乳腺癌 （triple negativebreast cancer，TNBC）為HR-/HER2-。HER2陽(yáng)性乳腺癌為任何HR狀態(tài)/HER2+。14%為Ki-67高表達(dá)界值，小于14%為低表達(dá)。

1.3 SLNB方法

對(duì)于乳腺癌臨床ALN陰性的患者，麻醉成功后，使用5 mL針管于原發(fā)腫瘤表面的皮下組織內(nèi)或乳暈區(qū)注射2 mL，注射后局部按摩5～10 min，取胸大肌外側(cè)緣順皮紋腋下切口約3～4 cm，循藍(lán)染的淋巴管找到藍(lán)染的淋巴結(jié)，即為SLN，予徹底切除，術(shù)中可觸及的腫大淋巴結(jié)一并切除，并對(duì)SLN進(jìn)行標(biāo)記，并送病理檢查。術(shù)中SLN冷凍后進(jìn)行病理檢查，術(shù)后再行石蠟病理檢查，陽(yáng)性為SLN轉(zhuǎn)移。SLN轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)以最終石蠟病理報(bào)告為準(zhǔn)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

與隨訪對(duì)比兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年的上臂周徑（采用卷尺測(cè)量上臂最大值）及肩關(guān)節(jié)最大外展角度（用量角儀測(cè)量患者術(shù)后上肢最大外展角）；術(shù)后1年的上肢功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征

SLN術(shù)中冷凍為陰性、但術(shù)后石蠟病理檢查證實(shí)為1～2枚轉(zhuǎn)移（包括孤立腫瘤細(xì)胞ITC、微轉(zhuǎn)移及宏轉(zhuǎn)移）的患者共209例，根據(jù)患者的意愿分為不手術(shù)組（A組）101例（48.3%）和進(jìn)一步手術(shù)組（B 組）108例（51.7%）。見表1。

表1 兩組患者臨床病理特征比較[n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年的上臂周徑及術(shù)后1年的上肢功能障礙與肩關(guān)節(jié)最大外展角度

術(shù)后1年，A組的上臂周徑高于B組，B組肩關(guān)節(jié)最大外展角度明顯低于A組，且A組患者上肢功能障礙4例（3.9%）低于B組33例（30.6%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年的上臂周徑、肩關(guān)節(jié)最大外展角度及術(shù)后1年的上肢功能障礙對(duì)比（）

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年的上臂周徑、肩關(guān)節(jié)最大外展角度及術(shù)后1年的上肢功能障礙對(duì)比（）

組別 上臂周徑(cm)術(shù)前 術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)最大外展角度(°）術(shù)前 術(shù)后1年A組(n=101)B組(n=108)t值P值28.5±3.1 28.5±3.5 0.000＞0.05 33.7±4.2 28.9±4.1 5.359＜0.001 153.2±5.9 154.1±6.1 1.083＞0.05 128.7±25.4 69.1±11.4 21.630＜0.001

3 討論

目前，乳腺癌的手術(shù)治療其趨勢(shì)已然從“最大的可耐受”，發(fā)展到目前的“最小的有效治療”。SLNB是臨床ALN陰性乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，目前臨床已常規(guī)推薦[4-6]。但對(duì)于術(shù)中行SLNB冰凍結(jié)果為陰性，術(shù)后石蠟常規(guī)病理為ALN有1~2枚轉(zhuǎn)移的患者，尤其是老年乳腺癌患者，目前關(guān)于相關(guān)研究較少。該研究共入組209例此類老年患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：老年乳腺癌主要是HER-2陽(yáng)性率極低 （12.9%），ER/PR陽(yáng)性乳腺癌為主，特別是年紀(jì)大于70歲的患者，ER/PR陽(yáng)性率超過(guò)了80%，國(guó)外文獻(xiàn)[7-9]也提示，老年乳腺癌主要以ER/PR陽(yáng)性乳腺癌為主，從理論上來(lái)說(shuō)，預(yù)后要比年輕女性好；超過(guò)50%患者合并有內(nèi)科并發(fā)癥，如糖尿病、冠心病、高血壓、高血脂、主動(dòng)脈粥樣硬化等病變，特別是年紀(jì)大于70歲的患者；術(shù)后1年，ALND組的肩關(guān)節(jié)最大外展角度明顯低于SLNB組，ALND組的上肢腫脹、功能障礙明顯高于SLNB組，表明SLNB對(duì)患者的上肢功能影響小，不會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)和組織造成太大影響，術(shù)后2～3周患者的上肢功能可恢復(fù)至正常水平,而ALND容易破壞患者的腋窩神經(jīng)和肌肉等組織，進(jìn)而造成上肢肌肉牽拉及上肢水腫等癥狀，使得患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受到阻礙[10]。近年來(lái)，國(guó)外有兩個(gè)相類似的大型臨床研究，分別是來(lái)自美國(guó)的ACOSOG Z0011試驗(yàn)及荷蘭的AMAROS研究，文獻(xiàn)報(bào)道了1～2枚SLN陽(yáng)性的早期乳腺癌患者行保留乳房手術(shù)時(shí)，即使不進(jìn)行ALND，其預(yù)后也與接受ALND者相似[11]。其原因可能是由于轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)范圍僅局限于SLN，行SLN手術(shù)范圍已足夠，且術(shù)后輔助治療能夠?qū)σ父C局部及全身進(jìn)行有效地控制，因此，患者的預(yù)后并未受到影響。該研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年，A組的上臂周徑高于B組，B組肩關(guān)節(jié)最大外展角度明顯低于A組，且A組患者上肢功能障礙4例（3.9%）低于 B 組 33例（30.6%）（P＜0.05）。這與陳軍等[12]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，不再進(jìn)行ALND術(shù)（僅行SLNB）的患者上肢功能障礙發(fā)生率為4.6%要明顯低于繼續(xù)進(jìn)行ALND術(shù)的患者35.4%，與該文所得結(jié)果相近，具有臨床意義。

該研究不足之處是單中心小樣本的回顧性研究，仍需大型前瞻性臨床試驗(yàn)對(duì)避免腋窩手術(shù)患者的總生存率及局部復(fù)發(fā)率的研究。